Диссертация (Тактика лечения сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиТЕМИРБОЛАТОВМагомедсалам ДжанболатовичТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ВАРИКОЗНОЙБОЛЕЗНИ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ14.01.17 – хирургияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукМ.Р. ИМАНАЛИЕВМахачкала – 20182ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращенийВВЕДЕНИЕстрАктуальность …………………………………………………… 5Глава 1. Варикозные вены таза как причина возникновениявульварного варикоза и варикозной болезни нижних конечностей(обзор литературы) ………………………………………………………….. 12Глава 2.

Общая характеристика клинических наблюдений,методов исследования и лечения …………………………………………… 342.1. Характеристика клинических наблюдений…………………………….. 342.2. Характеристика методов исследования………………………………… 362.2.1. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковоеангиосканирование тазовых вен .…………………………..……………….. 372.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностейи промежности …………………………………………….………………… 372.2.3. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченымиin vivo эритроцитами………………………………………………………….

392.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен ………. 402.2.5. Селективная оварикография и тазовая флебография ……………….. 412.3. Методы лечения………………………………………………………….. 432.3.1. Хирургическое лечение………………………………….………….…. 432.3.2. Флебосклерозирующее лечение……………………………………….. 452.3.3. Медикаментозное лечение.......................……………………………… 472.4. Дизайн исследования…………………………………………………….. 472.5. Статистические методы………………………………………………….. 49Глава 3. Выбор метода лечения сочетанной варикозной болезнитаза и нижних конечностей. ………………………………………………….

503.1. Диагностическая программа при сочетанной варикозной болезни вентаза и нижних конечностей…………………………………………………... 5133.2.Лечение пациенток с асимптомной варикозной болезнью тазаи клинически манифестировавшей варикозной болезньюнижних конечностей…………………………………………………………. 553.3. Лечение пациенток с варикозной болезнью таза, синдромомтазового венозного полнокровия и варикозной болезнью нижнихконечностей …………………………………………………………………… 563.4.

Лечение пациенток с варикозной болезнью таза, вульварнымварикозом и варикозной болезнью нижних конечностей…………………... 62Глава 4. Результаты дифференцированной тактики лечения больныхсочетанной варикозной болезнью таза и нижних конечностей …………… 694.1. Результаты хирургического лечения сочетанной варикозной болезнитаза и нижних конечностей…………………………..………………………. 694.2. Результаты флебосклерозирующего лечения вульварного варикоза...... 804.3. Флеботропное лечение сочетанной варикозной болезни тазаи нижних конечностей…………………………………………………………. 82Заключение …………………….……………………………………………....

86Выводы ……………………………………………………………………….... 92Практические рекомендации ……………………………………………….. 93Список литературы …………………………………………………………... 944СПИСОК СОКРАЩЕНИЙБПВ - большая подкожная венаВАШб – визуально-аналоговая шкала болиВБНК – варикозная болезнь нижних конечностейВБТ– варикозная болезнь тазаВВ– вульварный варикозКтвп – коэффициент тазового венозного полнокровияМВП – мышечно-венозная помпаМПВ – малая подкожная венаНПВС – нестероидные противоспалительные средстваУЗАС – ультразвуковое ангиосканированиеХЗВ– хронические заболевания венХВН – хроническая венозная недостаточностьТВП – тазовое венозное полнокровиеХТБ – хроническая тазовая больЭКТ – эмиссионная компьютерная томография5ВведениеАктуальностьВопросы лечения варикозной болезни продолжают сохранять своюактуальность несмотря на, казалось бы, доскональное изучение тактических,методологическихитехническихаспектоввэтойобласти[5,28,33,39,62,71,72]. Это обусловлено не только получением новых данных опатогенезезаболевания,высокотехнологичныхразработкойметодовлеченияновыхмалотравматичныхварикознойболезниинижнихконечностей (ВБНК), но и сохраняющимся высоким процентом рецидивовзаболевания (до 30%), причиной которых зачастую служит варикознаятрансформация вен таза [122,159].

Варикозная болезнь таза (ВБТ)сопровождается расширением и формированием патологического рефлюксакрови по параметральным, маточным и гонадным венам. Наличиеанатомических связей между тазовыми, промежностными и поверхностнымивенами нижних конечностей обуславливают тот факт, что в 16-35% случаевпричиной повторного возникновения варикозных вен на ногах служитрефлюкс крови в вены нижних конечностей из тазовых вен – так называемый«тазовый рефлюкс» [55,103,122,159]. В исследовании Asciutto G. с соавт.(2009) у 62% пациенток с симптомами ТВП выявлен патологическийрефлюкс крови из варикозных вен малого таза в поверхностные вены нижнихконечностей [36].

По данным Garcia-Gimeno М. с соавт. (2009), среди 2036пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) приультразвуковом ангиосканировании расширение и рефлюкс крови потазовым венам выявлен у 48% больных с клапанной недостаточностьюбольшой подкожной вены и у 26% пациенток с рефлюксом по переднейдобавочной вене бедра [64]. Perrin M. с соавт. (2006) сообщили, чтоварикозные вены таза являются причиной рецидива ВБНК в 16,58% случаев[122]. Whiteley A.M.

с соавт. (2014) выявили патологический рефлюксвенозной крови из тазовых вен в поверхностные вены нижних конечностей(пельвио-перинеальный рефлюкс) у 25% больных с возвратным варикозом6нижних конечностей [159]. Кроме того, обнаружение сочетанной ВБТ иВБНКзачастуюопределяетпроблемыввыбореметодалечения,необходимости хирургических вмешательств на тазовых венах и способакоррекции нарушений венозного оттока из малого таза.Течение варикозной болезни таза (ВБТ) предполагает различныеклинические варианты [137,142].

У ряда больных расширение вен матки ипараметрия не приводит к развитию синдрома ТВП, а сопровождаетсяварикозной трансформацией вен промежности, ягодичной области, задней ивнутренней поверхностей бедер. В других случаях формируется синдромТВП, который сочетается с ВБНК, вульварным варикозом (ВВ). Следующимпроявлением заболевания служит бессимптомное расширение внутритазовыхвен в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей.

Это определяетзначительное трудности в определении тактики и выборе способа лечениябольных с сочетанной ВБТ и ВБНК. Хирургическое вмешательство приварикозной трансформации и клапанной недостаточности поверхностныхвенозных магистралей не вызывает сомнений у хирурга. Напротив, наличиеварикозанаружныхполовыхорганов,ягодичнойобласти,заднейповерхности бедра в сочетании с расширением гонадных, параметральных,маточных вен вызывает у клинициста закономерные вопросы – не приведетудаление вен промежности и нижних конечностей к ухудшению венозногооттока из малого таза, рецидиву заболевания, следует ли осуществлять какоелибо вмешательство на внутритазовых венах и какова последовательностьлечебных процедур при сочетании патологии вен таза и нижних конечностей,возможно ли использование склерооблитерации вульварных вен и т.д.?Кроме того, насколько «глубоким» должен быть диагностический поиск,включаяприменениерентгеноконтрастныхметодовисследованияупациентов с нетипичным расположением варикозных вен и является линаличие клапанной недостаточности париетальных притоков внутреннихподвздошных вен абсолютным показанием к хирургическому вмешательствуна них?7Целью настоящего исследования явилась разработка тактики лечениябольных сочетанной ВБТ и ВБНК при различных клинических вариантахтечениязаболеванийсиспользованиемхирургическихифлебосклерозирующих методик.Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:1.Выявить частоту встречаемости пельвио-перинеального рефлюкса упациенток с сочетанной варикозной болезнью таза и нижних конечностей.2.Изучить возможности изолированных хирургических вмешательств наповерхностных венах промежности и нижних конечностей в купированиипельвио-перинеального рефлюкса у пациенток с сочетанной варикознойболезнью таза и нижних конечностей.3.Оценить эффективность флебосклерозирующего лечения вульварноговарикоза у пациентов с варикозной болезнью таза и нижних конечностей.4.Определитьпоказанияквыполнениюрентгеноконтрастнойфлебографии у пациенток с пельвио-перинеальным рефлюксом.5.Разработать алгоритм лечения больных сочетанной варикознойболезнью таза и нижних конечностей с использованием хирургических,флебосклерозирующих и консервативных методик.6.Оценить результаты применения дифференцированной лечебнойтактики при сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей.Положения, выносимые на защиту:1.Частота пельвио-перинеального рефлюкса у пациенток с сочетаниемварикозной болезни таза и нижних конечностей составляет 30,2%.2.Флебэктомия в промежности служит эффективным и надежнымметодом лечения вульварного варикоза, ликвидации пельвио-перинеальногорефлюкса.3.Склерооблитерация варикозных вен наружных половых органовявляется альтернативной методикой лечения вульварного варикоза исопровождается минимальным количеством рецидива заболевания.84.Показаниями к выполнению тазовой флебографии, левостороннейренофлебографии и селективной оварикографии служит наличие симптомовтазового венозного полнокровия в сочетании с клапанной недостаточностьюпараметральных, маточных и гонадных вен, явлениями компрессии левыхпочечнойиобщейподвздошныхвен,обнаруженныхспомощьюультразвукового ангиосканирования.5.Хирургические вмешательства на внутритазовых венах показаны лишь8,5% больных сочетанной варикозной болезнью таза и нижних конечностей6.Основными способами лечения сочетанной варикозной болезни таза инижних конечностей служат флебэктомия в промежности, на нижнихконечностях и склерооблитерация вульварных вен.7.Применениевеноактивныхпрепаратовявляетсянеотъемлемымкомпонентом лечения пациенток с сочетанной варикозной трансформациейвен таза и нижних конечностей вне зависимости от объема хирургическихвмешательств на венозной системе таза и/или нижних конечностей.Научная новизна исследованияБлагодаряпроведеннойработевпервыеразработаныметодологические, тактические и лечебные подходы в лечении больных ссочетанной варикозной болезнью таза и нижних конечностей.