Диссертация (Состояние плода и новорожденного при задержке внутриутробного роста клинико-морфологические параллели)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА»ФАКУЛЬТЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫНа правах рукописиМАМЕДОВ НИКОЛАЙ НАЗИМОВИЧСОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ ЗАДЕРЖКЕВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА.КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ14.01.01 – Акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинскихнаук, профессорО.Б. ПанинаМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ..........................

3ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................ 91.1. Задержка роста плода: исторические аспекты и современный взгляд напроблему ................................................................................................................. 91.2. Ведущие факторы риска развития синдрома задержки роста плода ......

121.3. Диагностика синдрома задержки роста плода .......................................... 161.4. Патогенетические аспекты синдрома задержки роста плода .................. 221.5. Роль VEGF в патогенезе синдрома задержки роста плода ...................... 26Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................. 302.1. Дизайн исследования ................................................................................... 302.2.

Краткая клиническая характеристика пациенток ..................................... 312.3. Методы исследования .................................................................................. 35Глава 3. ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА УНОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА.ФАКТОРЫ РИСКА ....................................................................................................

443.1. Неосложненное течение раннего неонатального периода при задержкероста плода ........................................................................................................... 443.2. Осложненное течение раннего неонатального периода при задержкероста плода ........................................................................................................... 463.3. Сравнительный анализ клинических особенностей пациенток сзадержкой развития плода. Антенатальные факторы риска осложненноготечения раннего неонатального периода .......................................................... 50Глава 4. СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕДОВ ПРИБЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЗАДЕРЖКОЙ РОСТА ПЛОДА .......

644.1. Клиническая характеристика пациенток с неосложненным течениемраннего неонатального периода у их детей ...................................................... 644.2. Структурные особенности последов пациенток с неосложненнымтечением раннего неонатального периода у их детей ..................................... 704.3. Клиническая характеристика пациенток с задержкой роста плода иосложненным течением раннего неонатального периода у их детей ............

744.4. Структурные особенности последов пациенток с задержкой роста плодас осложненным течением раннего неонатального периода у их детей ......... 83Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ............................ 95ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 110Выводы ............................................................................................................... 110Практические рекомендации ............................................................................

111СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 1123СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙАП–артерия пуповиныЖКТ– желудочно-кишечный трактЗРП–задержка роста плодаИМТ–индекс массы телаИР– индекс резистентностиКС–кесарево сечениеКСК–кривые скоростей кровотокаМА–маточные артерииМПК–маточно-плодовый кровотокПИ– пульсационный индексПН–плацентарная недостаточностьПОНРП –преждевременная отслойка нормально расположенной плацентыППК–плодово-плацентарный коэффициентРНП–ранний неонатальный периодСДО–систоло-диастолическое отношениеУЗИ–ультразвуковое исследованиеЦНС– центральная нервная системаOR– Оdds Ratio (отношение шансов)4ВВЕДЕНИЕАктуальность исследования.

Задержка роста плода (далее – ЗРП), частотакоторой по данным различных авторов составляет от 4% до 40% [14; 24; 34; 73;100] является фактором высокого риска неблагоприятных перинатальныхисходов. На долю ЗРП в структуре перинатальной смертности приходится более10%, а среди мертворожденных – более 50% [14; 58; 68; 100; 115; 125].Уноворожденныхсзадержкойвнутриутробногороставраннемнеонатальном периоде чаще, чем в популяции встречаются: респираторныйдистресс-синдром, сепсис, бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярныекровоизлияния и другие поражения центральной нервной системы (далее – ЦНС)[14; 34; 58; 79; 90; 108; 111].

Синдром ЗРП лежит в основе многих патологическихизменений в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизниявляются основной причиной нарушения умственного и физического развития,повышенной инфекционной и соматической заболеваемости [17; 49; 58].Данныепоследних исследований показывают, что задержка роста плода коррелирует сразвитием во взрослом возрасте таких патологий как метаболический синдром,сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца [1; 2; 4; 51; 61; 107; 120].Вопросы патогенеза синдрома задержки роста плода остаются до конца неизученными. Однако не вызывает сомнений тот факт, что данный синдромявляется проявлением хронической плацентарной недостаточности. Одним изосновных механизмов развития хронической плацентарной недостаточностиявляется нарушение формирования и созревания системы мать – плацента – плод,в частности процессов фетоплацентарного ангиогенеза.

Процесс формированиясосудов плаценты подразделяется на два крупных этапа: васкулогенез исобственно ангиогенез. При этом васкулогенез представляет собой формированиесосудов denovo из мезодермальных клеток-предшественниц, тогда как ангиогенез– развитие новых сосудов из тех, которые были сформированы во времяваскулогенеза[53;61;65;131].Процессангиогенезазапускаетсяиконтролируется слаженной работой системы факторов роста.

Наибольшее5внимание исследователей привлекает семейство сосудисто-эндотелиальногофактора роста VEGF. Белки этого семейства играют заметную роль вфизиологическом росте плаценты и ее сосудистой системы, а также, наряду сдругими факторами, регулирует инвазивные свойства цитотрофобласта, чтонеобходимодлянормальнойтрансформацииспиральныхартерийиформирования полноценного маточно-плацентарного кровотока.Многие аспекты этиологии, диагностики и патогенеза при данной патологииостаются невыясненными [80].

В то же время определение ангиогенных иантиангиогенных факторов, контролирующих развитие и функционированиенормальной плаценты и маточно-плацентарного кровотока, изучение механизмових нарушений при задержке внутриутробного развития плода может внести рядвесомых дополнений в патогенез данного осложнения беременности. Несмотря намногочисленные клинические работы, посвященные этой проблеме, существуетмалоеколичествоисследований,сочетающиханализклиническойиморфологической картины при данном синдроме.Поиск новых критериев прогнозирования развития задержки роста плода, вособенности его тяжелых форм с неблагоприятными перинатальными исходами,на ранних сроках гестации и критериев дифференциальной диагностики задержкироста плода и конституционально маленьких плодов является актуальной задачейперинатологии.Цель исследования: разработка патогенетически обоснованных подходов кпрогнозированию течения раннего неонатального периода у детей с задержкойвнутриутробного роста.Задачи исследования:1) определить наиболее значимые материнские (клинико-анамнестические)факторы риска осложненного течения раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста;2) оценить прогностическую значимость параметров маточно-плацентарнойи плодово-плацентарной гемодинамики в системе мать – плацента – плод убеременных с ЗРП;63) выявить особенности строения плаценты на различных структурныхуровнях (макро- и микроскопическом) и изучить связь между течением раннегонеонатального периода у детейс задержкой внутриутробного роста и экспрессиейVEGF-А в плацентарной ткани;4) изучить структуру плаценты и уровень экспрессии VEGF-A принеосложненном и осложненном течении раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста с учетом особенностей маточно-плацентарнойи плодово-плацентарной гемодинамики.Научная новизнаВпервые проведено тщательное клиническое обследование одной когортыпациенток с ЗРП различной степени выраженности в зависимости от теченияраннего неонатального периода у их детей, изучены структурные особенностипоследов, определен уровень экспрессии VEGF-A в плацентарной ткани,контролирующего развитие и функционирование плаценты, сопоставленыполученные клинические и патоморфологические данные.Установлено, что течение раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста во многом зависит от состояния маточноплацентарно-плодовойгемодинамики,характеркоторойопределяетсяразличными патогенетическими механизмами.Важным элементом патогенеза ЗРП являются нарушения кровообращения иангиоархитектоники плаценты.