Диссертация (Современные аспекты патогенеза, диагностики и особенностей клинического течения геморрагического инсульта)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМ. Н.Н. БУРДЕНКО»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиУДК 616.831-005.1-07-08-092КАРПОВАОлеся ЮрьевнаСОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИИ ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА14.01.11 – Нервные болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Луцкий М.А.Воронеж – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМИНСУЛЬТЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.1. Особенности этиологии и патогенезагеморрагического инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.2. Особенности клинического течения и аспекты диагностикигеморрагического инсульта . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.3. Изучение свободнорадикального окисления липидов и белковв норме и при геморрагическом инсульте в аспекте формированияокислительного стресса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 201.4. Анализ активности эндогенной системы антиоксидантной защитыв норме и при патологическом процессе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241.5. Феномен окислительного стресса в патогенезецереброваскулярных заболеваний . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСНОВНОЙГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМИ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ . . . . . . . . . . 302.1. Клиническая характеристика пациентов с геморрагическими ишемическим инсультом . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.2. Инструментальные методы исследования в диагностикегеморрагического и ишемического инсультов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.2.1. Методы нейровизуализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 362.2.2.Ультразвуковая допплерография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392.3. Методики оценки лабораторного статуса для верификацииокислительного стресса в исследуемых группах пациентов . . . . . . . . . . .403ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . 503.1. Результаты лабораторных исследований в двух клиническихгруппах пациентов с геморрагическим и ишемическим инсультомв сравнении с донорами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503.1.1. Статистическая обработка полученных данных исследования . . . . 503.1.2. Сравнительная динамика параметров первичных, вторичныхи конечных продуктов свободнорадикального окисления белков,липидов и показателей метаболитов оксида азота пригеморрагическом и ишемическом инсульте относительно доноров .

. . . 513.1.3. Вариабельность колебаний показателей активностинеферментативного и ферментативного звеньев системыантиоксидантной защиты при геморрагическом и ишемическоминсульте в сравнении с донорами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593.1.4. Динамическая оценка параметров молекулярных продуктовсвободнорадикального окисления, метаболитов оксида азотаи показателей активности системы антиоксидантной защитыпо критериям тяжести и исхода геморрагического инсульта .

. . . . . . . . 643.2. Результаты клинического мониторинга пациентовс геморрагическим инсультом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.3. Динамика лабораторного статуса пациентов с геморрагическиминсультом на фоне комплексной патогенетической терапиис применением антиоксиданта «Мексидол» . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.1. Иллюстративная интерпретация оксидантного статуса пациентовс геморрагическим и ишемическим инсультом . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.2. Анализ клинического течения и исходов геморрагическогоинсульта с оценкой свободнорадикальных процессови функционирования системы антиоксидантной защиты . . . . . . . . . . . . . 9844.3.Визуализация временной динамики лабораторного статусана фоне антиоксидантной терапии у пациентов с геморрагическиминсультом . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . 113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . 116СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . 118ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.На современном этапе проблема цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) иинсульта продолжает занимать одно из первых мест в клинической неврологии.Уровень заболеваемости системы кровообращения в РФ остается по-прежнемувысоким, а среди причин смертности инсульт продолжает занимать ведущиепозиции, что ложится тяжелым бременем на экономику страны, в связи сзатратаминапроизводствалечение,[9,15,медицинскую25,26].Вреабилитацию,Россиирасходызаболеваемостьвсфереинсультом,стандартизированная по европейскому стандарту, в 2010 году составила 3,28случаев на 1000 населения. Смертность в течение 28 дней от начала заболеваниясоставила 0,91 случаев на 1000 населения, а общая летальность – 25,3 % (28,3 % у женщин и 21,8 % - у мужчин) [26, 83].Внастоящеенацеленнымнавремя,благодаряпрофилактикумерамзаболеванийгосударственнойсистемыполитики,кровообращенияимодернизацию системы оказания медицинской помощи при острых нарушенияхмозгового кровообращения (ОНМК), удалось снизить летальность и улучшитьисходы при данной патологии.

Так, согласно докладу главы Министерстваздравоохранения РФ В.И. Скворцовой, за последние 11 лет смертность от ОНМКснизилась на 52,3%, и на период 2016 года составила 123 на 100 тыс. населения.Инвалидность вследствие ЦВЗ сократилась на 73,8 % [12].В структуре всех ОНМК на долю геморрагического инсульта (ГИ)приходится от 8 до 15% в западной популяции и около 20-30% в восточнойпопуляции РФ. Смертность в острый период заболевания составляет от 35 до 50%, при этом у выживших пациентов с геморрагическим инсультом, по большейчасти, сохраняется выраженный неврологический дефицит, что приводит кинвалидизации и социальной дезадаптации данной категории больных. Всеголишь 20% пациентов спустя полгода после перенесѐнного внутримозговогокровоизлияния способны обслуживать себя без помощи родственников и6окружающих [9, 13, 18, 26, 57, 82].

По результатам обширного исследования натерритории РФ полученыинтересные статистические данные,выявляющиетенденцию к увеличению числа ГИ в популяции по мере приближения отзападных к восточным регионам [57].Геморрагическийинсультследуетрассматриватькаксиндромвнутричерепной геморрагии, являющийся следствием приобретенных измененийи (или) врожденных анатомических пороков, связанных с нарушениемваскулогенеза: деструктивных изменений лентикулостриарных артерий мелкого исреднего диаметра при гипертонической болезни (ГБ); церебральных сосудистыханевризм, чаще всего – мешотчатых; артериовенозных мальформаций (АВМ) иангиом головного мозга; дуральных артериовенозных фистул; амилоиднойангиопатии с отложением белка амилоида в церебральных сосудах; микотическиханевризм и артериита как осложнение инфекционных процессов с развитиемсептицемии; каротидно-пещеристых соустьев и болезни мойа-мойа [9, 13, 57].Клиническое течение ГИ по сравнению с ишемическим инсультом (ИИ)отличает ряд особенностей: дольше сохраняется отек головного мозга; частыповторныегеморрагии;возможноформированиеостройокклюзионнойгидроцефалии (ООГ); высок риск развития дислокации стволовых структурвследствие быстро нарастающего отека мозга; может формироваться вторичнаяишемия мозга вокруг внутримозговой гематомы, трудно поддающаяся лечению.Кроме того, усугубляют течение и исход острого периода ГИ множествосоматическихосложнений,развивающихсявследствиепродолжительнойиммобилизации больных с ГИ и функционального снижения реактивностиорганизма на фоне иммунного дисбаланса.

Наиболее частыми и опасными из нихвыступают тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей свозможным дальнейшим развитием тромбоэмболии легочной артерии, ДВСсиндрома,гипостатическихсимптоматическихстрессорныхжелудочно-кишечного тракта [26].нозокомиальныхязв,пневмоний,преимущественноверхнихострыхотделов7«Золотым стандартом» в диагностике ГИ в острейшем периоде остаетсярентгеновская КТ. МРТ-исследование более информативно в подостром ихроническом периодах заболевания. Также в настоящее время разработаны ивнедрены в клинико-диагностическую практику методики КТ - и МРангиографии, что помогает выявить многочисленные васкулярные изменения,лежащие в основе этиологии ГИ [8, 25, 26, 35, 87, 99].Несмотря на отсутствие до сегодняшнего дня доказанного превосходствахирургического лечения над консервативным, в течение последних летосуществляется интенсивный поиск и внедрение в клиническую практикуинновационных методов оперативного лечения ГИ [18].