Диссертация (Комплексная эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием биоматериала на основе коллагена)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯМОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМакаров Владислав АлександровичКОМПЛЕКСНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКАГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМБИОМАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ КОЛЛАГЕНАСпециальность: 14.01.17 – хирургияДиссертация на соискание ученой степени кандидатамедицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорПопов Юрий ПавловичМосква – 2019 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….........…..4ГЛАВА 1ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХКРОВОТЕЧЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………..…………………………. 121.1.

Методы остановки гастродуоденальных кровотечений…….........….……. 131.1.1. Физические методы эндоскопического гемостаза…………….….......…. 151.1.2. Медикаментозные методы эндоскопического гемостаза…….…..…........241.1.3. Механические методы эндоскопического гемостаза……...……..…….....361.1.4. Радиоволновые методы эндоскопического гемостаза……….…..….........39ГЛАВА 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….…...…………...…..412.1. Общая характеристика проведенных исследований………………….…....412.2.

Эзофагогастродуоденоскопия…..………………………………….....…......452.3. Методика инфильтрационного эндоскопического гемостаза сиспользованием коллагенового биоматериала…………………………..…….472.4. Обследование больных с гастродуоденальными кровотечениями…….....542.5. Бактериоскопия……………………………………………………………....552.6.

Биохимическое исследование….…..…………………………………..…....562.7. Гистологическое исследование……………………………………...…..….562.8. Статистическая обработка материала…………………………………........57ГЛАВА 3ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНЪЕКЦИОННОГОЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХКРОВОТЕЧЕНИЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЛАГЕНОВОГОБИОМАТЕРИАЛА ……………………………………………………….….........583.1. Особенности гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях…...........583.2. Результаты бактериоскопических и гистологических исследований…......713ГЛАВА 4ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ……….....77ГЛАВА 5РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ……….………………………...……….87ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….......100ВЫВОДЫ……………………………………………………………….............106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………..108СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………...….…….....1094ВВЕДЕНИЕАктуальность вопросаЛечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями остается остройпроблемойэкстреннойхирургии.Внедрениевклиническуюэндоскопической диагностики источника кровотеченияипрактикуэндоскопическогогемостаза снизило общую летальность по г.

Москве за последние годы до 5%. Темнеменее,несмотрянавседостиженияхирургиииэндоскопии,послеоперационная летальность остается на стабильно высоком уровне. Ростлетальности также отмечается при неоднократных рецидивах, возникающих впроцессе консервативного лечения в среднем у 30% пациентов [40, 107, 108, 110,137].Внастоящеевремяпредложенодостаточноеколичествометодовэндоскопической остановки гастродуоденальных геморрагий, однако проблемарецидивов кровотечения, которые приводят к летальному исходу, остаетсяактуальной и требует разработки новых эффективных решений [19, 48, 109, 166,167].

У хирурга есть эффективный инструмент оценки вероятности рецидива поклассификацииForrest.гастродуоденальныхСледовательно,кровотеченийважнейшейявляетсязадачейсвоевременноевлечениивыявлениеипредупреждение рецидива кровотечения.С патогенетической точки зрения рецидив кровотечения после первичногогемостаза происходит в результате повышения титра соляной кислоты, трипсина,химотрипсина, каллекриина, пепсина и желчных кислот в просвете желудка идвенадцатиперстнойкишки.Особуюрольиграеттакжеобсеменениегастродуоденальной зоны хеликобактериальной флорой, обладающей деструктивным воздействием на слизистую оболочку. В результате тромб подвергаетсялизису, а сосуды – аррозии, и массивное кровотечение возобновляется. Гипоксияи ацидоз вызывают адгезию тромбоцитов в микроциркуляторном русле ирегионарную коагулопатию потребления [19, 88].Положительную роль в лечении кровотечений из верхних отделовпищеварительного тракта сыграло внедрение в клиническую практику блокаторов5протонной помпы, существенно снижающих продукцию свободной солянойкислоты, что, однако, не позволяет полностью устранить агрессивное воздействиегастродуоденальной среды, в связи с чем для остановки кровотеченийиспользовались введённые эндоскопическим путём препараты на клеевой основе[7, 166, 198].

К сожалению, эти методы лечения отнюдь не всегда оказывалисьэффективными – пленки и клей нередко отторгались в первые часы и сутки, врезультате чего кровотечение рецидивировало. Методы эндоскопическогогемостазакровотеченийизверхнихотделовпищеварительноготракта,основанные на фармакофотохимическом и электротермическом эффектах, такжене приводят к стойкому гемостазу и не гарантируют от возникновения повторногокровотечения [60, 97, 103].В последнее время одним из перспективных направлений считаетсяиспользование коллагеновых биоматериалов как объёмообразующее средство, атакже как субстрат для ускорения процессов регенерации при дефектах тканейразличной локализации.Коллаген является главным стимулятором адгезии тромбоцитов.

Разрушениеткани начинается с повреждения клеток, высвобождения коллагена, нарушенияцелостности кровеносной системы. Уменьшение кровопотери обеспечиваетсистема гемостаза. Стабильность гемостаза поддерживается, прежде всего,остановкой кровотечения с помощью тромбоцитов. Молекулы коллагена имеют,с одной стороны, достаточно большие размеры, с другой стороны, обладаютразветвленной поверхностью с позитивной и негативной полярностью, чтопозволяетосуществитьтромбоцитов,которыесубэндотелиальнойполноценнуюспаиваютсяповерхностью,адгезиюсбольшомуколлагеномускоряяпроцессколичествупрочнее,чемстромбообразования.Тромбоциты после адгезии к коллагену набухают и выделяют вещества, которыеинициируютгемостаз(фибрин,фибриноген,тромбоспондин,ростовыефакторы).

Препараты на основе коллагена за счет длительности рассасывания испособности инфильтрировать ткани с последующим их склерозированием,создают предпосылки для проявления механического сдавления поврежденного6сосудистого русла в зоне кровотечения и тем самым позволяют сделать заявлениеоцелесообразностиегопримененияиизученияэффективностипригастродуоденальных кровотечениях.Анализ литературы показал отсутствие сведений об эндоскопическомприменении биоколлагена при гастродуоденальных кровотечениях, в связи с чеммы поставили следующие цель и задачи.Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с острымигастродуоденальными кровотечениями путем разработки и внедрения методаэндоскопического воздействия биоматериала на основе очищенного коллагена.Задачи исследования:1.

Провести сравнительный анализ частоты возникновения ранних рецидивовкровотечения в группах пациентов, которым были выполнены традиционныеметоды эндоскопического гемостаза и после интрагастральных параульцерозныхинъекций биоматериала на основе коллагена.2.Обосноватьиразработатьметодикуэндоскопическоговведенияколлагенового биоматериала для остановки гастродуоденальных кровотечений.3. Определить роль и место эндоскопической инфильтрации коллагеновогобиоматериалавкомплекседругихмеринтрагастральныхвоздействий,направленных на остановку гастродуоденальных кровотечений.4. По результатам применения коллагенового биоматериала изучитьморфологические реакции в месте его введения и возможности применения вотдаленном периоде для дальнейшего лечения гастродуоденальных изъязвлений.5.

Определить эффективность эндоскопических параульцерозных инфузийколлагенового биоматериала с точки зрения остановки и профилактики рецидивовкровотечения, а также по результатам хирургической активности на высотекровотечений.7Научная новизна исследованияВпервыедляэндоскопическогогемостазаапробированисталиспользоваться метод эндоскопических инфузий биоматериала на основеочищенного коллагена.Изучен механизм действия эндоскопического введения коллагеновогобиоматериала, который состоит в том, что волокна коллагена, обладаяразветвлённой поверхностью, вызывают адгезию тромбоцитов, выделяющихвещества, инициирующие гемостаз, а объёмообразующее действие и способностьнакапливатьвокругсебяклеточныеэлементы,способныеуменьшатьдеструктивные изменения в области патологического очага, значительноусиливают гемостатический эффект.Показано, что неэффективность при применении классических методовостановки кровотечения и предотвращения рецидива обусловлены местнымиметаболическими расстройствами, нарушениями внутриорганного кровотока идеструкцией тканей в зоне источника кровотечения в условиях анемии.Определены показания и противопоказания к проведению комплекснойэндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений с использованиембиоматериала на основе коллагена, возможные осложнения и способы ихпредупреждения.Установлены преимущества применения параульцерозных коллагеновыхблокад при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта.Отмечена особая эффективность их применения при поверхностных изъязвленияхи синдроме Дьелафуа, а у больных пожилого и старческого возраста сдисциркуляторнымиизъязвлениямигастродуоденальнойзоныэтотметоджелательно сочетать с региональной этамзилат-новокаиновой блокадой.Эндоскопические и морфологические исследования показали, что прииспользовании очищенного коллагенового биоматериала происходит активациярепаративных процессов в области язвенного процесса.8Практическая значимость исследованияПараульцерозные блокады биоматериалом на основе очищенного коллагенабезопасны, а техника их выполнения проста и доступна любому хирургическомуиэндоскопическомуотделениям.Гемостатическиемероприятиясиспользованием очищенного коллагенового биоматериала необходимо проводитьв экстренном порядке на высоте кровотечения.Метод инъекционного гемостаза коллагеновым биоматериалом позволяетзначительно уменьшить вероятность рецидива кровотечения и таким образомснизитьпослеоперационнуюлетальностьпригастродуоденальныхкровотечениях.Применение метода в сочетании с эндоскопическим способом улучшениярегионарной микроциркуляции в стенке желудка дает хорошие результаты прииспользовании его у больных старческого возраста с тяжелой кардиоваскулярнойпатологией.Посколькуколлагеновыйбиоматериалобладаетсвойствомускорятьрепаративные процессы в области воспалительного процесса, после остановкикровотеченияегонеобходимоприменятьдлялеченияхроническихгастродуоденальных язв.Основные положения, выносимые на защиту1.Инфильтрационныйгемостазсиспользованиемочищенногоколлагенового биоматериала необходимо выполнять по экстренным показаниямна высоте кровотечения, как для его остановки, так и для предупреждениявозможного рецидива.2.

Эффективность непосредственного гемостаза и возможность полученияпролонгированного эффекта зависят от соблюдения технических условий,топографии, дозировки и термической константы.2. Методику параульцерозного ввведения коллагенового биоматериала упациентов с возрастной кардиоваскулярной патологией целесообразно сочетать с9другимиметодамиэндоскопическогогемостаза,коррегирующимивнутриорганный кровоток, такими как регионарная блокада.3.