Диссертация (Модифицированная позадилонная аденомэктомия технические особенности и функциональные результаты)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениедополнительного профессионального образованияРОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯНЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиСОКОЛОВАЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧМОДИФИЦИРОВАННАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ:ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕРЕЗУЛЬТАТЫ14.01.23 – урологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорВелиев Евгений ИбадовичМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………...

4ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………...………………… 321.1. Трансуретральные технологии в лечении доброкачественнойгиперплазии предстательной железы больших размеров………………….

321.1.1. Трансуретральная резекция предстательной железы………………… 321.1.2. Лазерные методики .……………………………………………………. 351.2. Варианты малоинвазивной аденомэктомии………………………………... 391.3. Варианты открытой аденомэктомии………………………………………... 401.3.1. Промежностная аденомэктомия……………………………………….. 401.3.2. Чреспузырная аденомэктомия…………………………………………. 411.3.3. Позадилонная аденомэктомия…………………………………………. 44ГЛАВА 2.

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОВ……………………………………………………………………... 532.1. Сравнение групп больных по возрасту……………………………………... 552.2. Сравнение пациентов по показателям IPSS и качества жизни …………… 562.3. Исследование уровня сывороточного простатического специфическогоантигена………………………………………………………………………. 602.4. Определение объема предстательной железы……………………………… 612.5. Измерение объема остаточной мочи………………………………………...

632.6. Результаты урофлоуметрии………………………………………………….64ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………………………… 693.1. Анализ периоперационных результатов.…………………………………… 693.2. Оценка поздних результатов аденомэктомии……...………………………. 7533.2.1. Оценка эффективности лечения с помощью IPSS и QOL …………...

753.2.2. Послеоперационная динамика уровня простатическогоспецифического антигена ……………………………………………...783.2.3. Изменение объема предстательной железы после оперативноголечения…..………………………………………………………………. 793.2.4. Определение объема остаточной мочи………………………………... 803.2.5. Сравнение операций по динамике показателейурофлоуметрии………………………………………………………….813.2.6. Поздние послеоперационные осложнения……………………………. 83ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………… 85Выводы……………………………………………………………………………..

92Практические рекомендации……………………………………………………..93СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….. 95СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...964ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.Доброкачественная гиперплазияпредстательной железы (ДГПЖ) в силу широкой распространенности приобреластатус медико-социальной проблемы. Клинические проявления ДГПЖ являютсясамой частой причиной беспокойств мужчин старшего возраста. Если в возрасте51–60 лет ДГПЖ встречается приблизительно у 42% мужчин, то в возрасте 61–70лет она отмечается уже в более чем 70% наблюдений, а в возрасте 81–90 лет еечастота в мужской популяции достигает почти 90% [72].

Вследствие тенденции кросту продолжительности жизни во всем мире в дальнейшем ожидается толькоабсолютное увеличение численности больных данной категории. Например, поданным N.S.B. Rawson и F. Saad [148], в 2005 году в Канаде у 1 824 000 мужчинстарше 50 лет имело место наличие симптомов ДГПЖ. Авторы, исследовавдинамику прироста мужского населения в стране, рассчитали, что к 2018 годуколичество таких мужчин может составить 2 578 000 человек.Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении ДГПЖ,широкомасштабноевнедрениевклиническуюпрактикуразличныхмалоинвазивных технологий, открытая аденомэктомия не потеряла свое значение.M.

Rieken и C. Gratzke [150] считают, что, несмотря на достаточно высокуюэффективность малоинвазивных методов в лечении ДГПЖ крупных объемов, вовсем мире большинство пациентов с такими размерами предстательной железы(ПЖ) все еще проходят лечение с помощью открытой аденомэктомии.Следовательно, позиционирование открытой аденомэктомии как «устаревшей»,что часто наблюдается на научных форумах в наше время, можно рассматриватькак обоснованное с точки зрения научно-технического прогресса, но не отражаетреальной ситуации на практике.

Не случайным является тот факт, что врекомендациях урологических ассоциаций ведущих стран открытая операцияпризнается основным методом лечения при больших размерах ПЖ [55; 78; 79;122].5По мнению P. Rigatti и A. Cestari [151], открытая аденомэктомия можетуспешно конкурировать с малоинвазивными методами хирургического леченияпри условии совершенствования хирургической техники и минимизации кожногоразрезанарядусиспользованиемвсехвозможностейсовременногоэлектрохирургического оборудования, позволяющих повысить эффективность ибезопасностьвмешательства.Неудивительно,чтообсуждениеисовершенствование методик открытой аденомэктомии является постояннымпредметом для дискуссий в отечественной и зарубежной медицинской литературе[11; 37; 43; 64; 130].Такимобразом,вышеизложенныеобстоятельстваобуславливаютактуальность поиска эффективных модификаций позадилонной аденомэктомии(ПАЭ) в лечении аденомы ПЖ больших размеров.Степень разработанности темы.

Объем увеличенной за счет гиперплазииПЖ является важнейшим параметром при изучении проблемы ДГПЖ, так как отнего во многом зависят клиническая манифестация заболевания и выбор методалечения. Необходимо отметить, что малоинвазивные методики лечения ДГПЖбольшихразмероввсечащеобсуждаются,какальтернативаоткрытойаденомэктомии. Однако в связи с высокой стоимостью оборудования, длительнойкривой обучения и отсутствием рандомизированных исследований по изучениюотдаленных результатов, малоинвазивные вмешательства в настоящее времянельзя рассматривать как полноценную альтернативу открытым методикамаденомэктомии при аденомах ПЖ больших размеров [58; 123; 170].

Исследованияроссийских и зарубежных авторов демонстрируют, что основным методомлеченияДГПЖбольшихразмеровпо-прежнемуостаетсяоткрытаяаденомэктомия. Среди предлагаемых методик аденомэктомии (традиционная –чреспузырная и позадилонная) на сегодняшний день предпочтение отдаетсяпозадилонной технике [6; 42; 66; 126]. Однако исследований, посвященныхвсестороннейзначительнооценкетехникиПАЭ,отдаленнымменьше, чем традиционнойрезультатамоперации,ЧАЭ.

Более того, в работах,6посвященных описанию позадилонной техники [4; 11; 13] ограничением к ееиспользованию служит значительное число осложнений. Поэтому, с учетомнедостаточнойизученностирезультатовПАЭнастоящееисследованиепредставляется вполне своевременным и востребованным для клиническойпрактики.Все вышеизложенное предопределило выбор темы и цели настоящегоисследования.Цельисследования:Улучшитьрезультатылеченияпациентовсдоброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров сиспользованием модифицированной техники позадилонной аденомэктомии.Задачи исследования:1.

Разработать модифицированную технику позадилонной аденомэктомии.2. Сравнить объем интраоперационной кровопотери, частоту трансфузий примодифицированной технике позадилонной аденомэктомии и чреспузырнойаденомэктомии.3. Сопоставить характерные особенности и сроки дренирования мочевогопузыря после ПАЭ в сравнении с ЧАЭ.4.Проанализироватьвзаимосвязьмеждусрокамипослеоперационногопребывания больных в стационаре и вариантами оперативного лечения.5. Определить частоту и структуру интраоперационных, ранних и поздних (присроке наблюдения 60 месяцев) послеоперационных осложненийпри каждойоперации.Научная новизна.

Разработана научная идея модификации техники ПАЭдля лечения пациентов с ДГПЖ больших размеров, позволяющая сохранитьанатомо-функциональные структуры ПЖ и окружающие ткани при выполненииоперативного вмешательства в большей степени, чем другие используемыеметодики.Получены приоритетные данные, свидетельствующие о снижении рисков иповышении эффективности оперативного лечения больных с большим объемом7ПЖсиспользованиемразработаннойтехникиПАЭвсравненииссуществующими подходами.Определены клинические особенности проявления периоперационныхрезультатов, течения раннего и позднего (при сроке наблюдения 60 месяцев)послеоперационных периодов при применении модифицированной техники ПАЭ,позволяющиепрогнозироватьэффектееиспользованияприширокомклиническом применении.Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическаязначимость исследования заключается в том, что предложена новая методика,позволяющая улучшить исходы и повысить результативность лечения больных сДГПЖ больших размеров.

Выявлены закономерности развития и обоснованыпути снижения ранних и поздних послеоперационных осложнений приоперативном лечении аденомы ПЖ больших размеров.ПрактическаямодификациязначимостьтехникизаключаетсяПАЭ,котораявтом,позволяетчторазработаннаяснизитьобъеминтраоперационной кровопотери и частоту трансфузий, сократить сроки иулучшитьспособыдренированиямочевогопузыря,сократитьвремяпослеоперационного пребывания пациента в стационаре, уменьшить частотуранних и поздних послеоперационных осложнений.Методология и методы исследования. Настоящее исследование проведенона базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения городаМосквы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департаментаздравоохранения г.

Москвы» (гл. врач – член-корр. РАН, д.м.н., проф. ШабунинА.В.) – клинической базе кафедры урологии и хирургической андрологииРоссийскоймедицинскойакадемиинепрерывногопрофессиональногообразования (РМАНПО) [предыдущее название учреждения до 09.11.2016 г. –Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО)].Проведены комплексное предоперационное обследование, оперативноелечение и послеоперационный мониторинг у 125 пациентов с ДГПЖ с объемом8ПЖ более 80 см3 в сочетании с инфравезикальной обструкцией (ИВО),обусловленной ДГПЖ. Критерием исключения служил нейрогенный мочевойпузырь.Пациенты в зависимости от выполненного оперативного вмешательствабыли стратифицированы на 2 группы: 1) основная группа (n = 83), у которыхбыла выполнена ПАЭ с использованием техники РМАНПО; 2) контрольнаягруппа (n = 42), у которых производили ЧАЭ.

Выбор в качестве группы сравненияпациентов, перенесших ЧАЭ, был обусловлен тем, что ЧАЭ остается самой частовыполняемой открытой операцией при ДГПЖ в России и за рубежом. В силуэтого фактора ЧАЭ оставалась ведущим методом лечения ДГПЖ большихразмеров и в нашей клинике вплоть до внедрения модифицированной техникиПАЭ. Вследствие чего в нашем исследовании мы сочли возможным иоправданным сравнение модифицированной техники ПАЭ только с ЧАЭ, а не склассической техникой ПАЭ.Предоперационное обследование больных ДГПЖ проводили в соответствиис рекомендациями 6-го заседания Международного консультативного комитетапо заболеваниям ПЖ под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения [121].Жалобы пациентов изучали с помощью опросника Международной системысуммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS), который позволялеще оценить качество жизни.