Диссертация (Хирургические осложнения антикоагулянтной терапии)

Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиПетровская Александра АлексеевнаХирургические осложнения антикоагулянтнойтерапии14.01.17–ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКрылов Алексей ЮрьевичМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВведениеГлава 1. Хирургические осложнения пролонгированнойварфаринотерапии (обзор литературы)…………………………………31.1.

Осложнения варфаринотерапии.……………………………………...................1.2. Профилактика и лечение осложнений варфаринотерапии …………………….1.2.1. Коррекция системы гемостаза …………………………………………………1.2.2. Хирургическое лечение повторных ВТЭО …………………………………....1.2.3. Хирургическое лечение геморрагических осложнений ……………………...91517212528Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больныхи методы исследования ………………………………………….……………….2.1.

Характеристика исследуемых больных………………………………………….2.2. Методы обследования больных…………………………………………………..2.2.1. Клинические методы исследования…………………………………………….2.2.2. Инструментальные методы исследования……………………………………...2.2.3. Лабораторные методы исследования…………………………………………..Глава 3. Результаты обследования и лечения пациентов схирургическими осложнениями длительной терапии варфарином и ихобсуждение ……92832323438453.1. Лечение пациентов с ВТЭО………..…………………..………………………….3.2. Лечение пациентов с геморрагическими осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии………………………………………………………………………473.2.1.

Лечение пациентов первой группы……………………………………………..616370811021031053.2.2. Лечение пациентов второй группы …………………………………………….3.2.3. Лечение пациентов третьей группы ……………………………………………Заключение………………………………………………………………..Выводы…………………………………………………………………….Практические рекомендации…………………………………………..Список литературы……………………………………………………..563ВведениеАктуальность темы исследованияАнтикоагулянтная терапия (АКТ) широко применяется для лечения ипрофилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [1, 2, 132,133, 134, 135]. Для достижения длительной гипокоагуляции препаратамивыбора являются пероральные непрямые антикоагулянты (НАК), средикоторых самым часто назначаемым антикоагулянтом в мире являетсяварфарин.

В зависимости от клинической ситуации, приводящей к развитиюВТЭО, длительность терапии варфарином составляет от 3-6 месяцев до года,а в ряде случаев варфарин назначают пожизненно [1-4, 16, 21, 67, 73, 91, 121,147, 149].Несмотря на применение известных алгоритмов дозирования иконтроля эффективности антагонистов витамина К (АВК), длительнаятерапия варфарином может осложнится возникновением геморрагическихосложнений или повторных ВТЭО [14, 21, 22, 69, 96, 122, 130, 135]. Частотавозникновения больших, в том числе фатальных, кровотечений колеблется от0,4-7,2% в год.

Малые кровотечения возникают более чем у 15,4 % больных вгод [46, 77, 79, 99, 100, 107].Риск развития ретромбоза непосредственно на фоне терапииварфарином составляет от 4,5 до 16% в год [11-13], при этом он наиболеевысок в течение первых 2 - 3 недель от начала терапии [8].РегламентпролонгированнойварфаринотерапииопределенРоссийскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению ипрофилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 года, атакже рядом зарубежных и отечественных практических разработок [8].Темневарфаринотерапии,менее,длянапрактикеустранениярегистрируютсякоторыхможетосложненияпотребоватьсяхирургическое лечение, а динамика снижения их количества не устраиваетклиницистов.

До настоящего времени отсутствуют единые алгоритмыхирургического лечения осложнений, развивающихся у этих больных на4фоне длительного приема варфарина и одновременного дисбаланса системыгемостаза. Требуют дальнейших исследований данные о месте и ролиглобальных тестов при диагностике и лечении больных с кровотечениями иповторными ВТЭО. Решению вышеизложенных задач посвящена даннаяработа.Цель исследования — разработка алгоритма комплексного леченияхирургических осложнений пролонгированной варфаринотерапии.Задачи исследования:1.Датьклиническуюхирургическоехарактеристикуотделениесбольных,осложнениямипоступившихвпролонгированнойварфаринотерапии;2.Выявитьисистематизироватьосновныепричиныразвитияхирургических осложнений пролонгированной варфаринотерапии;3.Разработать алгоритм лечения (в том числе хирургического) осложненийпролонгированной варфаринотерапии и определить в нем местоглобальных тестов состояния гемостаза;4.Изучитьвлияниеосложнениямисостояниядлительнойсистемыгемостазаварфаринотерапииунабольныхсобеспечениебезопасности их лечения;Научная новизнаВпервые в рамках хирургического отделения городской больницыпроведен анализ основных причин развития у больных хирургическихосложнений пролонгированной варфаринотерапии;Обоснована необходимость и эффективность применения глобальныхтестов (теста тромбодинамики и ТЭГ) для оптимизации лечения больных сосложнениями пролонгированной варфаринотерапии;Впервые показана зависимость клинической картины и объемапоследующеголечениябольныхсосложнениямиварфаринотерапии от уровня развившейся коагулопатии;пролонгированной5Разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов сосложнениями длительной варфаринотерапии, позволяющий качественноулучшить результаты лечения этой группы больных;Обоснованынеобходимостьассоциированныхкоагулопатийиуметодыкоррекциипациентовсварфарин-осложнениямипролонгированной варфаринотерапии.Практическая значимость работыВ работе дана комплексная оценка причин возникновения ипрофилактикихирургическихосложненийпролонгированнойварфаринотерапии.Разработаналгоритмлеченияхирургическихосложненийпролонгированной варфаринотерапии.Показана высокая чувствительность и эффективность примененияглобальных тестов по сравнению со стандартными для контроля заэффективностью и безопасностью пролонгированной варфаринотерапии, атакже дифференцированного подхода к лечению ее осложнений у больныхразличного профиля.Основные положения, выносимые на защиту1.Основнымивидамиразвивающихсяхирургическихосложненийдлительной варфаринотерапии являются кровотечения и повторныеВТЭО;2.Основнымипричинамиразвивающихсяосложненийявляютсянарушения режима и своевременного лабораторного контроля припроведении варфаринотерапии;3.Применение на практике разработанного лечебно-диагностическогоалгоритмаубольныхсосложнениямипролонгированнойварфаринотерапии позволяет обеспечить адекватность и безопасность иххирургического лечения;4.Достижение оптимального результата лечения (в том числе ихирургического)больныхсосложнениямипролонгированной6варфаринотерапии обеспечивается параллельной коррекцией варфаринассоциированной коагулопатии;5.Применение глобальных тестов у пациентов длительно получающихварфарин позволяет контролировать эффективность и безопасностьАКТ, а также дифференцированно подходить к лечению ее осложнений.Достоверность научных положений и выводовСтепеньдостоверностиполученныхрезультатовопределяетсяприменением адекватных научных методов исследования; использованием ианализом широкого спектра научной литературы и нормативных правовыхактов на предметном и междисциплинарном уровне; значительным объемомэмпирической информации; логичностью и обоснованностью выводов,полученныхметодиканаоснованиипрофилактикирезультатовилеченияисследования.Разработаннаябольныхосложнениямиспролонгированной варфаринотерапии с использованием стандартных иглобальныхтестов,позволяющаяобеспечитьдостаточныйуровеньэффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, внедрена вклиническую практику хирургических отделений УКБ №4 (бывшая ГКБ №61 г.

Москвы). Основные научные положения и результаты работыиспользуются в преподавательском процессе на кафедре факультетскойхирургии № 2 лечебного факультета Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.Личный вклад автораАвтор принимал непосредственное участие: в отборе пациентов схирургическими осложнениями пролонгированной варфаринотерапии всоответствии с критериями включения; анализе результатов клиническогообследования больных с хирургическими осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии; в анализе основных причин развития хирургическихосложненийпролонгированнойварфаринотерапии;вобоснованиинеобходимости и эффективности применения глобальных тестов дляоптимизациилечениябольныхсхирургическимиосложнениями7пролонгированнойварфаринотерапии;впроведениистатистическойобработки полученных данных и анализе исследования.Апробация диссертацииАпробациядиссертациипроведенанасовместнойнаучнойконференции кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета иколлектива Университетской клинической больницы № 4 Первого МГМУим.

И.М. Сеченова (протокол № 15 от 02.06.2017).Материалы работы изложены на 5-ом Санкт-Петербургском Венозномфоруме «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хроническойвенозной недостаточности (С3- С6), 7 декабря, Санкт-Петербург, 2012 г., наV конгрессе московских хирургов, 21- 22 мая, Москва 2013 г., на III съездехирургов Юга России, 18-20 сентября, г. Астрахань, 2013 г., в материалах IIIМеждународногопосвященного«Ангиология:медицинского70-летиюГБОУинновационныенаучно-практическогоВПОЮУГМУтехнологиивМинздравадиагностике ифорума,Россиилечениизаболеваний сосудов сердца. Интервенционная кардиология», 12-13 марта, г.Челябинск, 2014 г., в материалах Х Юбилейной научно-практическойконференции Ассоциации флебологов России, 29-31 мая, г. НижнийНовгород, 2014 г., в материалах научно-практической конференции«Амбулаторная флебология: Надежды и реалии», 3 марта, г.

Москва, 2015г.,в материалах Международного конгресса «Славянский венозный форум» 2829 мая г. Витебск, 2015, на 16th Meeting of the European Venous Forum, 2-4July, St. Petersburg, 2015, в материалах XI научно-практической конференции«Актуальные вопросы флебологии» 2-4 июня, г. Новосибирск, 2016, вматериалах 9-ого Венозного форума «Рождественские встречи» 2-4 декабря2016.Публикации:По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 вжурналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 в журналах, индексируемыхв базе SCOPUS.8Объем и структура диссертации:Диссертация изложена на 121 машинописных страницах и состоит извведения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, спискалитературы из 150 источников.