Автореферат (Постинсультные когнитивные нарушения и вторичная профилактика инсульта в амбулаторной практике)

На правах рукописиВЕРБИЦКАЯ СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНАПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯИ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТАВ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ14.01.11 – нервные болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2019Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономномобразовательном учреждении высшего образования Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)Научный консультант:доктор медицинских наук, профессорПарфенов Владимир АнатольевичОфициальные оппоненты:Котов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУздравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский клинический институт им.

М.Ф. Владимирского», руководительневрологического отделения, заведующий кафедрой ФУВСавин Алексей Алексеевич - доктор медицинских наук, ФГБОУ ВО «Московскийгосударственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезнейпрофессор кафедрыФонякин Андрей Викторович – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центрневрологии» ведущий научный сотрудник, заведующий лабораториейкардионеврологииВедущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МинздраваРоссии)Защита состоится «_____»_________________ 2019 г. в ____ часов назаседании Диссертационного совета Д 208.040.07 при ФГАОУ ВО Первый МГМУим. И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научноймедицинской библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г.

Москва,Зубовский бул., д. 37/1 и на сайте организации https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «_____»__________________ 2018 г.Ученый секретарьДиссертационного Совета Д 208.040.07доктор медицинских наук, профессорДамулин Игорь Владимирович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияПрофилактика инсульта, развитие и прогрессирование когнитивныхнарушений представляет одну из актуальных проблем современнойневрологии [Гусев Е.И. с соавт, 2012, 2014].Перенесенный инсульт – основной фактор развития когнитивныхнарушений [Gorelick PB et al., 2011].

Частота когнитивных нарушенийпослеинсультасущественноразличаетсяподаннымразныхисследований, что может быть связано как с разницей в возрасте исочетанных заболеваниях у включенных в исследования пациентов, такисприменениемразныхкритериевдиагностики,наборовнейропсихологических тестов [Sun J-H et al. 2014, Delavaran H et al.2017]. Постинсультные когнитивные нарушения бывают вызваны нетолько очаговым сосудистым поражением головного мозга, но иналичием сопутствующих сосудистых и дегенеративных либо другихпоражений, которые могут усилиться (декомпенсироваться) послеразвития инсульта [Яхно Н.Н.

соавт. 2006, 2010, 2015; Sahathevan R etal., 2012].Вомногихмногоцентровыхрандомизированныхантитромботической,исследованияхплацебопоказанаантигипертензивнойиконтролируемыхэффективностьгиполипидемическойтерапии в отношении профилактики повторного инсульта [Фонякин А.В.с соавт., 2012, 2014]. Менее изучена эффективность этих методов при ихкомбинации в реальной клинической практике, особенно в сочетании смодификацией образа жизни, отказом от вредных привычек.Несомненный интерес представляет выяснение эффективностикомбинированнойтерапии(антигипертензивныесредства,антитромботические средства, статины, нелекарственные методы) убольных,перенесшихишемическийинсульт,вотношениизаболеваемости повторным инсультом, другими сердечно-сосудистыми3заболеваниямиисмертностиотних,атакжеразвитияипрогрессирования постинсультных когнитивных нарушений в реальнойполиклинической практике.

Большое значение имеет выяснение частоты,выраженности и динамики когнитивных нарушений у больных,перенесших инсульт, при длительном наблюдении и изучение влияниякогнитивных нарушений на смертность и инвалидность. Сравнительномало исследований посвящено длительному (в течение 5 лет и более)наблюдению за пациентами с анализом динамики когнитивныхрасстройств. Выяснение этого вопроса тесно связано с профилактикойповторногоинсульта,развитиекоторогоспособнозначительноухудшить когнитивные функции [Котов С.В., 2016; Arba F et al., 2017]. Внашей стране отсутствуют исследования, в которых в течениедлительного времени изучались вопросы профилактики инсульта исостояния когнитивных функций у больных, перенесших инсульт инаходящихся на диспансерном наблюдении по месту жительства.В связи с этим представляет несомненный интерес изучениеосновных причин смертности, инвалидности у больных, перенесшихинсульт, при длительном наблюдении.

Большое научное и практическоезначение имеет выяснение частоты, выраженности и динамикикогнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт, придлительном наблюдении и изучение влияния когнитивных нарушений насмертность и инвалидность.Целью исследования быловыяснение частоты, выраженности идинамики когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт, исовершенствование вторичной профилактики инсульта и когнитивныхнарушений в амбулаторной практике.Задачи исследования1.

Выяснениерасстройствчастоты,увыраженностибольных,перенесшихидинамикиинсульт,прикогнитивныхдлительном(пятилетнем) наблюдении и изучение влияния когнитивных нарушений4на смертность и инвалидность.2. Выяснение частоты,выраженности и изменений эмоциональных(тревожных и депрессивных расстройств) у больных, перенесшихинсульт и изучение влияния эмоциональных нарушений на смертность иинвалидность.3. Изучение частоты основных сердечно-сосудистых событий, причинсмертности, инвалидности у больных, перенесших инсульт, придлительном (пятилетнем) наблюдении.4. Изучениекомплаентностибольных,перенесшихинсульт,придлительном (пятилетнем) наблюдении, их способности менять образжизни и приверженности к длительной лекарственной терапии вамбулаторной практике по месту основного жительства.5.

Выяснениеэффективностикомбинированнойтерапии(антигипертензивные средства, антитромботические средства, статины)убольных,перенесшихишемическийинсульт,вотношениизаболеваемости повторным инсультом, другими сердечно-сосудистымизаболеваниями и смертности от них.6. Совершенствование вторичной профилактики инсульта и когнитивныхнарушений у пациентов, перенесших инсульт, в амбулаторной практике.Научная новизна исследованияВпервые проведено изучение частоты, выраженности и динамикикогнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, в течениедлительного пятилетнего наблюдения, что позволило уточнить ролькогнитивных нарушений в генезе инвалидности, нарушений адаптациибольных в обществе и на этой основе выработать рекомендации пооптимальнойврачебнойамбулаторнойтактике.Показано,чтокогнитивные нарушения становятся одной из основных причининвалидности и нарушений адаптации в обществе у значительной частибольных, перенесших инсульт с незначительными двигательныминарушениями.5В группе больных, перенесших инсульт, в течение 5 лет отмечаетсяпостепенное ухудшение когнитивных функций, увеличивается числопациентов с выраженными когнитивными нарушениями, достигающимистепенидеменции.Снижениекогнитивныхфункцийнаиболеезначительно у больных, перенесших повторный инсульт, но оноотмечается и у больных без повторного инсульта.Впервые в нашей стране проведено длительное (пятилетнее)диспансерноенаблюдениеишемическийиневрологомгеморрагическийпациентов,инсульт.перенесшихУстановлено,чтодиспансерное наблюдение позволяет в большинстве случаев добитьсярегулярногоприемаантигипертензивнойтерапииубольшинствабольных, при этом основные сосудистые события (инсульт, инфарктмиокарда, сосудистая смерть) значительно реже возникают у техбольных, которые достигают и сохраняютнормальные значенияартериального давления.Наблюдение больных, перенесших инсульт, показало, что в периодпяти лет основные сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда,смерть от сосудистой причины) развиваются почти у половиныпациентов: наиболее часто повторный инсульт, реже инфаркт миокарда.Повторный инсульт служит основной причиной смерти больных.Вкачестве ведущих факторов развития повторного инсульта установленыувеличение возраста, наличие повторных инсультов, артериальнойгипертензии и когнитивных расстройств.Наблюдениебольных, перенесших ишемический инсульт,показало эффективность комбинированной терапии (нелекарственныеметоды,антиигпертензивные,антитромботическиеигиполипидемические средства) в отношении снижения риска развитиякогнитивных нарушений.У больных, перенесших геморрагическийинсульт, достижение на фоне антигипертензивной терапии нормальных6значений артериального давления значительно снижает риск повторногоинсульта.Установлено, что значительная часть больных отказываются отдлительной регулярной комбинированной терапии, что существенноснижает эффективность вторичной профилактики.