Диссертация (Характеристика процесса реполяризации у детей с вторичной гипертрофией миокарда)

1МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МИНЗДРАВА РОССИИОБОСОБЛЕННОЕ СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕНАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТПЕДИАТРИИ им. Ю.Е. ВельтищеваНа правах рукописиЛИНЯЕВА ВАРВАРА ВЛАДИМИРОВНАХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССА РЕПОЛЯРИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ СВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА(14.01.08 – «Педиатрия»)Диссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЛеонтьева Ирина ВикторовнаНаучный консультант:доктор медицинских наукПавлов Владимир ИвановичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………… 5ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………… 131.1 Этиология гипертрофии миокарда ………………………………...... 131.2 Внезапная сердечная смерть при гипертрофии миокарда ………… 201.2.1 Гипертрофия миокарда у спортсменов, как фактор риска ВСС… 211.2.2 Гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии, как факторриска ВСС …………………………………………………………………. 231.3 Маркеры электрической нестабильности …………………………… 241.3.1 Значение оценки процессов де- и реполяризации на фонедозированной физической нагрузки (ДФН) ……………………………. 311.4 Натрийуретические пептиды (ANP, NT-proBNP) – маркерыремоделирования миокарда и сердечной недостаточности …………… 34Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ………………………………………………….

412.1 Общая характеристика обследованных групп………………………. 412.2 Методы обследования ………………………………………………… 432.2.1 Характеристика функционального обследования пациентов……. 442.2.2 Специальные методы обследования ………………………………. 472.2.2.1 Тредмил-тестирование с дозированной физической нагрузкой.. 472.2.2.2 Определение маркеров ремоделирования миокарда в плазме … 502.3 Статистическая обработка данных …………………………………… 52Глава3.КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКАПРОЦЕССАРЕПОЛЯРИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДАЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ФОНЕ ЗАНЯТИЙ СПОРТОМ И У ДЕТЕЙС ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ФОНЕАРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИИПРИДОЗИРОВАННОЙФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ…………………………………………………… 5433.1 Клиническая характеристика основных групп исследования……… 543.1.1 Характеристика сердечно-сосудистой системы у подростковспортсменов с гипертрофией миокарда левого желудочка…………….. 543.1.2 Характеристика сердечно-сосудистой системы у подростков сгипертрофией миокарда на фоне стабильной артериальнойгипертензии………………………………………..………………………..

583.1.3 Характеристика результатов дозированной физическойнагрузки…………………………………………………………………….. 623.1.3.1 Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой…….. 623.2 Динамика показателей процесса реполяризации на фонедозированной физической нагрузки……………………………………… 643.2.1 Динамика показателей процесса реполяризации на фоне ДФН вгруппе контроля…………………………………………………………..... 643.2.2 Динамика показателей процесса реполяризации на фоне ДФН вгруппе спортсменов с гипертрофией миокарда левого желудочка……. 693.2.2.1 Многофакторный корреляционный анализ взаимосвязи междупараметрами процесса реполяризации на фоне ДФН, структурноморфологическими показателями левого желудочка, показателямиСМАД в группе «Спортсмены»…………………………………………... 873.2.3 Динамика показателей процесса реполяризации на фоне ДФН вгруппе «АГ»………………………………………………………………...

893.2.3.1 Динамика показателей процесса реполяризации на фоне ДФН вподгруппе «АГ(э)»………………………………………………………….. 913.2.3.2 Сравнительный анализ показателей процесса реполяризации упациентов с эксцентрической и концентрической гипертрофиеймиокарда левого желудочка на фоне стабильной артериальнойгипертензии………………………………………………………………… 1073.2.4 Многофакторный корреляционный анализ взаимосвязи междупараметрами процесса реполяризации на фоне ДФН, структурно-4морфологическими показателями левого желудочка, показателями 107СМАД в группе «АГ»……………………………………………................3.3 Содержание натрийуретических пептидов в плазме крови у детей сгипертрофией миокарда левого желудочка……………………………..... 1093.3.1 Содержание предсердного натрийуретического пептида ANP вплазме крови в группе «Спортсмены»………………………………….....

1093.3.2 Содержание натрийуретического пептида NT-proBNP в плазмекрови в группе «Спортсмены»…………………………………………….. 1103.3.3 Содержание предсердного натрийуретического пептида ANP вплазме крови в группе «АГ»……………………………………………..... 1113.3.4 Содержание натрийуретического пептида NT-proBNP в плазмекрови в группе «АГ»……………………………………………………….. 112ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ)….. 121Выводы……………………………………………………………………... 139Практические рекомендации……………………………………………… 140СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………..... 142СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……...…………………………………………….....

1445ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияСогласно современным представлениям, ремоделирование сердечноймышцы с развитием гипертрофии миокарда является одной из наиболеераспространенных и в то же время не до конца изученной проблемой в детскойкардиологии. Гипертрофия миокарда ассоциируется с жизнеугрожающимиаритмиями и внезапной сердечной смертью (ВСС) на фоне электрическойнестабильности [16,28,31].Природа гипертрофии миокарда гетерогенна. Выделяют первичнуюгипертрофию, возникающую на фоне мутации генов, кодирующих синтез белковмиокарда, которая классифицируется, как гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) [16,76]. Нередко ГКМП длительное время протекает бессимптомно, ивнезапная смерть может стать ее первым и единственным проявлением. ГКМПявляется ведущей причиной ВСС в педиатрии, в связи с чем идентификациярискавозникновенияжизнеугрожающихаритмийипризнаковпрогрессирования болезни является крайне важной проблемой [63,64,72].Максимальная частота ВСС у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией(ГКМП) относится к подростковому возрасту [73,74,76].

Ежегодная смертностьбольных ГКМП в детском и подростковом возрасте может достигать1-6% [98].Гипертрофия миокарда также возникает вторично на фоне ремоделированиямиокарда, обусловленного увеличением постнагрузки сердечной мышцы, вследствие перегрузки давлением или объемом. Данный механизм развитиягипертрофии характерен для артериальной гипертензии [14,15]. Длительныефизические нагрузки у спортсменов также способствуют развитию гипертрофиимиокарда, являющейся одним из механизмов адаптации сердечно-сосудистойсистемы [3,20,44]. В 2002 году в НИИ спорта Италии (Рим) и Центрагипертрофической кардиомиопатии США (Миннеаполис) были разработанынормы Эхо-КГ–параметров для спортсменов.

Электрофизиологическая основаразвитияжизнеугрожающихаритмийпригипертрофиимиокарда–6гетерогенность де- и реполяризации в миокарде, создающая условия длявозникновениядополнительныхочаговвозбужденияиэлектрическойнестабильности миокарда [16,40].Крайне важными, по данным американских исследователей, являютсястатистические данные о том, что среди детей с гипертрофией миокарда,занимающихся спортом, ежегодно от ВСС погибает 1 из 200 тысяч. На ВССприходится 2,3 % умерших в возрасте до 22 лет и 0,6 % — в возрасте от 3 до 13лет [67,98,100].Восновевозникновениявнезапнойсердечнойсмертиявляетсяжелудочковая тахикардия. Вместе с тем, у больных с гипертрофией миокарда нафоне артериальной гипертензии, а также у спортсменов с гипертрофиеймиокарда желудочковая тахикардия носит скрытый характер и не выявляетсяпри стандартном обследовании, включая холтеровское мониторирование.Поиску объективных прогностических критериев выявления риска развитияжизнеугрожающих аритмий в последние годы уделяется повышенное внимание.В последнее время, по мнению исследователей, одним из основныхэлектрокардиографическихпоказателей,характеризующихпроцессреполяризации желудочков, является пространственная и трансмуральнаядисперсииреполяризации,какинформативныемаркерыэлектрическойнестабильности [33,93,154].

Нарушение дисперсии интервала QT и егопроизводных (dQT, dQTc, Tp-e) за последние годы освещено в ряде мировыхпубликаций. Eshraghi A. и Ebdali R.T. (2016) в своей статье представилинарушение дисперсии интервала QT при проведении нагрузочного тредмилтестирования с дозированной физической нагрузкой (ДФН) [68], как методисследования, явившийся золотым стандартом оценки скрытых нарушенийреполяризации [9,25,29,30,54].Измерение dQT, dQTc, Tp-e на фоне ДФН в настоящее время нередкоиспользуетсядляидентификациижизнеугрожающих аритмий [32,60].лицсвысокимрискомразвития7Одновременно с этим, в последнее время повышенное внимание уделяетсяпоиску объективных биохимических критериев для выявления дисфункциимиокарда левого желудочка.

К числу которых можно отнести количественнуюоценку содержания в плазме натрийуретических пептидных гормонов, вчастности А- и В- типов, синтезирующихся кардиомиоцитами. Расщеплениенатрийуретических пептидов и выведение их в циркулирующую кровь являетсяответом на ремоделирование миокарда.Повышенный уровень данныхпоказателей позволяет выявить дисфункцию левого желудочка до появленияморфологических изменений [109,123,124,136].До настоящего времени в педиатрии данные о нарушении дисперсииинтервала QT при гипертрофии миокарда у спортсменов, детей со стабильнойартериальной гипертензией были представлены скудно. Ранняя диагностикаэтих изменений позволит выявить группы риска по развитию нарушений ритмасердца [24,40,55,61,85,102,107].Цель и задачи исследованияЦельюнастоящейработыявиласьоценкаизмененийпроцессареполяризации, формирующихся под влиянием гипертрофии миокарда левогожелудочка у детей 14-17 лет.В соответствии с поставленной целью, задачами работы стали:1.

Оценить динамику показателей пространственной и трансмуральнойдисперсийреполяризации на фоне дозированной физической нагрузке уздоровых детей 14-17 лет.2. Охарактеризоватьизмененияпоказателейпространственнойитрансмуральной дисперсий реполяризации на этапах дозированной физическойнагрузки у спортсменов 14-17 лет с гипертрофией миокарда левого желудочка.3. Выявитьособенностиизмененияпроцессареполяризациипридозированной физической нагрузке у детей 14-17 лет с гипертрофией миокардалевого желудочка на фоне стабильной артериальной гипертензии.4.