Автореферат (Характеристика процесса реполяризации у детей с вторичной гипертрофией миокарда)

На правах рукописиЛИНЯЕВА ВАРВАРА ВЛАДИМИРОВНАХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССА РЕПОЛЯРИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ СВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА14.01.08 – ПедиатрияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква 2019Диссертация выполнена в обособленном структурном подразделении «Научноисследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е.Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РоссииНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЛеонтьева Ирина ВикторовнаНаучный консультант:доктор медицинских наукПавлов Владимир ИвановичОфициальные оппоненты:Ключников Сергей Олегович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитацииФМБА России», организационно-исследовательский отдел, врач-педиатрРылова Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО«Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,кафедра госпитальной педиатрии, профессор кафедрыВедущаяорганизация:ФГБОУВО«НациональныйисследовательскийМордовский государственный университет им.

Н.П. Огарева»Защита диссертации состоится «___»________2019 г. в 13:00 на заседанииДиссертационного совета Д.208.040.10 при ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1и на сайте www.sechenov.ruАвтореферат диссертации разослан «___» ____________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного совета,кандидат медицинских наук, доцентЧебышева Светлана Николаевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность работыСогласно современным представлениям, ремоделирование сердечной мышцы с развитиемгипертрофии миокарда является одной из наиболее распространенных и в то же время не до концаизученной проблемой в детской кардиологии.

Гипертрофия миокарда ассоциируется сжизнеугрожающими аритмиями и внезапной сердечной смертью (ВСС) на фоне электрическойнестабильности (Леонтьева И.В., Макарова В.А., 2013)Природа гипертрофии миокарда гетерогенна. Выделяют первичную гипертрофию,возникающую на фоне мутации генов, кодирующих синтез белков миокарда, - гипертрофическаякардиомиопатия (ГКМП). Вторичная гипертрофия миокарда возникает на фоне длительныхфизических нагрузок у спортсменов (механизм адаптации сердечно-сосудистой системы(Белоцерковский З.Б., 2012; Caselli S, Maron MS, Maron BJ, 2014), а также на фонеремоделирования миокарда, при перегрузки сердечной мышцы давлением или объемом,характерно для стабильной артериальной гипертензии (Бугун О.В., 2008).Среди детей сгипертрофией миокарда, занимающихся спортом, ежегодно от ВСС погибает 1 из 200 тысяччеловек (ESH-ESC Guidelines Committee, 2007).

Степень гипертрофии миокарда у больных с АГимеет большое прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений,однако данные о гипертрофии при АГ сопряженной с ВСС не освещены (Леонтьева И.В., 2010).Электрофизиологическая основа развития жизнеугрожающих аритмий при гипертрофиимиокарда – гетерогенность де- и реполяризации в миокарде.Одними из основных электрокардиографических показателей, характеризующих процессреполяризациижелудочков,являютсяпространственнаяитрансмуральнаядисперсииреполяризации (dQT, dQTc, Tp-e) (Antzelevitch C.,2008).

Отклонения от нормы этих показателейрассматриваются как информативные маркеры электрической нестабильности.Учитывая частые скрытые нарушения ритма сердца при ЭКГ-обследовании в покое,включая суточное холтеровское мониторирование, тредмил-тест с дозированной физическойнагрузкой – является «золотым» стандартом оценки нарушения процесса реполяризации пригипертрофии миокарда различного генеза. Измерение dQT, dQTc, Tp-e на фоне ДФН в настоящеевремянередкоиспользуетсядляидентификациилицсвысокимрискомразвитияжизнеугрожающих аритмий [Antzelevitch C., 2007; Di Salvo G., 2010].Одновременно с этим, внимание уделяется поиску объективных биохимических критериевдля выявления дисфункции миокарда левого желудочка.

К числу которых можно отнестиколичественную оценку содержания в плазме натрийуретических пептидных гормонов, вчастности А- и В- типов, синтезирующихся кардиомиоцитами. Расщепление натрийуретических3пептидов и выведение их в циркулирующую кровь является ответом на ремоделированиемиокарда (Nir A, Lindinger A, 2009).Цель исследования: оценить изменения процесса реполяризации, формирующиеся подвлиянием гипертрофии миокарда левого желудочка у детей 14-17 лет.Задачи исследования:1.Оценить динамику показателей пространственной и трансмуральной дисперсийреполяризации на фоне дозированной физической нагрузке у здоровых детей 14-17 лет.2.Охарактеризовать изменения показателей пространственной и трансмуральнойдисперсий реполяризации на этапах дозированной физической нагрузки у спортсменов 14-17 летс гипертрофией миокарда левого желудочка.3.Выявить особенности изменения процесса реполяризации при дозированнойфизической нагрузке у детей 14-17 лет с гипертрофией миокарда левого желудочка на фонестабильной артериальной гипертензии.4.Сравнитьвыраженностьпоказателейпространственнойитрансмуральнойдисперсий реполяризации на фоне дозированной физической нагрузки у детей 14-17 лет сгипертрофией миокарда при длительной физической нагрузке, стабильной артериальнойгипертензии и детей 14-17 лет с гипертрофической кардиомиопатией в стадии компенсации.5.Охарактеризовать биохимические критерии ремоделирования миокарда, на основеоценки уровня натрийуретических пептидов ANP, NT-proBNP у детей 14-17 лет при различныхвариантах гипертрофии миокарда левого желудочка.6.Оценить выраженность морфофункциональных изменений в миокарде по итогамвыявления корреляционной связи между биохимическими маркерами ремоделирования ипоказателями пространственной и трансмуральной дисперсий реполяризации у детей 14-17 летпри различных вариантах гипертрофии миокарда левого желудочка.Научная новизнаУстановлено, что при гипертрофии миокарда левого желудочка, развившейся на фонедлительных физических тренировок у юных спортсменов в возрасте 14-17 лет, по результатамтредмил-тестирования не выявлено удлинение значений пространственной и трансмуральнойдисперсий реполяризации, что свидетельствует о физиологическом характере гипертрофии.Продемонстрировано,чтогипертрофиямиокардапристабильнойартериальнойгипертензии сопровождалась удлинением параметров пространственной и трансмуральнойдисперсий реполяризации при концентрическом варианте; менее выраженные измененияпроцессареполяризацииотмечалисьприэксцентрическойгипертрофиимиокарада,характеризовавшиеся только повышением параметра Тр-е на раннем периоде восстановления.4Впервыеизученавзаимосвязьморфофункциональныхизменениймиокардасбиохимическими показателями натрийуретических пептидов в плазме у детей с различнымиэтиологическими вариантами гипертрофии миокарда.

Выявлено, что уровни ANP и NT-proBNP успортсменов с физиологической гипертрофией миокарда левого желудочка достоверно неотличаются от группы контроля. У детей с гипертрофией миокарда левого желудочка пристабильной артериальной гипертензии выявлено достоверное увеличение значений ANP и NTproBNPотносительноздоровыхдетей,чтоподтверждаетпатологическийхарактерремоделирования.Доказано, что показатели пространственной и трансмуральной дисперсий реполяризации нафоне дозированной физической нагрузки достоверно более высокие при первичной гипертрофиимиокарда по сравнению с гипертрофией миокарда вторичного генеза (на фоне длительногозанятия спортом и артериальной гипертензии).Практическая значимостьВключение в комплекс обследования параметров пространственной и трансмуральнойдисперсий реполяризации на фоне дозированной физической нагрузки у детей с гипертрофиеймиокарда левого желудочка при стабильной артериальной гипертензии смогут способствоватьвыявлению предикторов развития жизнеугрожающих аритмий.

Определение концентрациинатрийуретическихпептидов(ANP,NT-proBNP)вплазмекровинеобходимодлядифференциальной диагностики физиологической и патологической гипертрофии миокарда.Основные положения диссертации, выносимые на защиту:1.Оценка показателей пространственной и трансмуральной дисперсий реполяризациина фоне дозированной физической нагрузки позволяет выделить группу риска и прогностическипредупредить развитие электрической нестабильности у пациентов с гипертрофии миокардаразличной этиологии.2.Нормальные значения показателей пространственной и трансмуральной дисперсийреполяризациипридозированнойфизическойнагрузке,атакжеконцентрациинатрийуретических пептидов у юных спортсменов и здоровых малоактивных подростковдоказывают физиологический характер гипертрофии миокарда левого желудочка.3.Повышение концентрации натрийуретических пептидов в плазме достоверноотражает выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка и позволяет дифференцироватьмежду физиологической и патологической гипертрофией.4.Повышение натрийуретических пептидов в плазме позволяет уточнить тяжестьремоделирования миокарда при стабильной артериальной гипертензии повышенным уровнемданных биохимических показателей.5Методология и методы исследованияРабота представляет собой исследование, выполненное с учетом этических норм, в которомприняли участие дети 14-17 лет с гипертрофией миокарда левого желудочка различного генеза.Всем детям было проведено комплексное функциональное и лабораторное обследование.