Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 7

После выхода приказа МЗ РФ от 2014 года,посвященного оказанию медицинской помощи пациентам с заболеваниямисердечно-сосудистойсистемы,ситуацияначинаетменяться.Однако,необходимо проведение дополнительных мер по повышению квалификациисреднего и старшего медицинского персонала в вопросах оказания помощипациентам с ОКСспST.Транспортировка пациентов из «неинвазивного» в «инвазивный» стационардля проведения «спасительных» вмешательств также затруднена в связи снизким уровнем преемственности между стационарами и существенной3637задержкой во времени транспортировки в этих ситуациях.Важной особенностью организации системы помощи пациентам с ОКС вомногих регионах РФ является отсутствие налаженных связей между бригадамиСМП и врачами в стационарах, что приводит к увеличению времени «дверьбаллон».

Например, при наличии одной рентгеноперационной в стационаревозможны задержки во времени в связи с проведением других, в том числеплановых вмешательств.В условиях реальной практики, соблюдение рекомендованного времени«дверь-баллон»осложняетсяособенностямимаршрутизациипациентов.Пациент с направительным диагнозом «ОКС» поступает в стационар, какправило, минуя приемное отделение, в блок реанимации и интенсивногонаблюдения, а не напрямую в рентгеноперационную. В условиях БИТ (блокинтенсивной терапии) производится осмотр пациента, регистрация ЭКГ, сборанамнеза, оформление документации и неотложное введение препаратов, послечего пациент транспортируется в рентгеноперационную, что существеннооткладывает начало реперфузии.

Выходом из сложившейся ситуации являетсянезамедлительная транспортировка пациентов в рентгеноперационную, минуяБИТ, что возможно при условии качественной on-line передачи данных опациенте, в том числе ЭКГ, врачам стационара.Дополнительной проблемой является низкая информированность пациентово симптомах ОКС. Представляется крайне важным проведение дополнительнойсоциальной, образовательной политики в этой области.Учитывая все вышеизложенные особенности организации медицинскойпомощи пациентам с ОКС во многих регионах РФ, географическиеособенности нашей страны и крайне разнообразную плотность населения врегионах, представляется важным сравнительное исследование эффективностии безопасности первичного ЧКВ и комбинированного, фармако-инвазивногоподхода в лечении ОКСспST в условиях системы городского здравоохранения,3738а также оценка возможных причин задержек начала реперфузии в реальныхусловиях.3839Глава №2.

Материалы и методы исследования.Основой исследования является регистр пациентов с острым коронарнымсиндромом с подъемом сегмента ST, включенных последовательно пригоспитализации по каналу скорой медицинской помощи (СМП) в период с 01января 2012г по 01 января 2013г в ГБУЗ №7 ДЗМ (ГБУЗ №79 ДЗМ).Критерии включения:● Начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации;● Изменения ЭКГ (элевация сегмента ST ≥ 2 мм в двух и более смежныхгрудных отведениях, элевация сегмента ST ≥ 1 мм в двух и болеестандартных отведениях или предположительно остро возникшая блокадаЛНПГ);Критерии исключения:• Острый коронарный синдром, ассоциированный с ЧКВ или АКШ;• Беременность;• Известная хроническая почечная недостаточность (креатинин более 250ммоль/л);• Другие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 12месяцев ;• Психиатрическая патология (в том числе деменция, наркотическая иалкогольная зависимость);Согласно протоколу регистра, участие в нем не должно было влиять натактику ведения пациента.

Настоящее исследование носит исключительнонаблюдательныйхарактер:никакиелечебныеи/илидиагностическиепроцедуры не должны были проводится из-за участия пациента в исследовании.Включение пациентов в регистр проводилось в отделении реанимации и3940анестезиологии №5 (ОАР№5) на базе городской клинической больницы №7(ГБУЗ №7 ДЗМ) в городе Москве. Отделение рассчитано на 12 коек, принеобходимости может быть расширено до 18-20 коек. Отделение оснащеносистемой круглосуточного кардиомониторного наблюдения, возможностьюпроведения ИВЛ, эндокардиальной стимуляции сердца.

По данным отчета опроделанной работе за 2012г., общее число пролеченных в отделениипациентов составило 2928 человек, из них все формы инфаркта миокардасоставили 1207 человек.Каждый включенный в регистр пациент подписывал форму согласия спланом лечения установленного в ГБУЗ №7 ДЗМ образца.С 2010 года стационар осуществляет ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю вэкстренномиплановомрентгеноперационнойпорядке.иСтационарангиографическойоснащенсовременнойустановкой.Каждыйизрентгенваскулярных хирургов отделения выполняет не менее 75 плановых и 30экстренных чрезкожных коронарных вмешательств в год, что соответствуеткритериям качества организации рентгенхирургических отделений по даннымАНА и АСС.

С 2013 года на базе ГКБ №7 осуществляет свою деятельностьрегиональный сосудистый центр.Маршрутизация пациентов с ОКС в ГБУЗ №7 ДЗМ.Каждыйнаправительнымпациент,госпитализирующийсядиагнозомОКС,поступаетпоканалунапрямуювСМПОАРс№5,расположенное на 5 этаже, минуя приемное отделение. При поступлении вотделенииосуществляетсярегистрациятрансторакальнойЭКГв12стандартных отведениях, сбор жалоб и анамнеза, проводится симптоматическаятерапияиоформлениемедицинскойдокументации.Послеустановкипредварительного диагноза принимается решение о дальнейшей тактикеведения больного. Существуют следующие варианты оказания помощипациентам с ОКСспST: первичное ЧКВ при согласии пациента, при условии,4041что на догоспитальном этапе не проводилась ТЛТ; госпитальная ТЛТ приотсутствии технической возможности проведения первичного ЧКВ, отказепациента от проведения ЧКВ или при наличие сведений о непереносимостийод-содержащих препаратов или известной почечной недостаточности.

Вситуации, если пациенту на догоспитальном этапе была проведена ТЛТ, припоступлении проводится оценка эффективности проведенной терапии. ЕслиТЛТ через 90 минут после введения препарата расценена как неэффективная,или у пациента имеет место одно из следующих состояний: кардиогенный шок,нарастающаяостраяжизнеугрожающиелевожелудочковаянарушенияритма,недостаточностьпациенти/илибезотлагательнотранспортируется для проведения КАГ и ЧКВ в рентгеноперационную. Вситуации, если проведенная на догоспитальном этапе ТЛТ расценена какэффективная,ЧКВРентгеноперационнаятранспортировкипортативныйпроводитсячерезрасположенанапациентовкардиомонитор,3-2414используетсячасаэтажепослебольницы.функциональнаядефибриллятор.ДляТЛТ.Длякровать,транспортировкииспользуется один из общих грузовых лифтов, что зачастую является причинойдополнительной временной задержки до начала ЧКВ.Таким образом, общее время, затраченное на этап внутригоспитальнойлогистики пациентов с ОКСспST складывается из следующих отрезков: 1).время транспортировки пациента от двери стационара до ОАР№5 сиспользованием общего грузового лифта; 2).

время от поступления пациента вотделение до регистрации ЭКГ; 3). время на сбор жалоб и анамнезазаболевания, оформление медицинской документации и принятие решения одальнейшей тактике ведения пациента; 4). время подготовки пациента дляпроведенияЧКВ;рентгенорперационную;5).6).времявремятранспортировкиоттранспортировкипациентапациентавврентгеноперационную до восстановления кровотока в инфарт-связаннойартерии.4142Дизайн исследования.Настоящееисследованиеявляетсянаблюдательным,открытым,моноцентровым и проспективным.В соответствии с дизайном исследования в регистр включались пациенты,поступавшие по каналу СМП с направительным диагнозом ОКС. Всего запериод с 01 января 2012 г по 01 января 2013 г в регистр было включено 405человек. Из них: 279 человек с направительным диагнозом ОКСспST (68,89%),с диагнозом ОКСбпST – 126 пациентов (31,11%) соответственно.

Пациенты,поступившие в стационар в плановом порядке, а также пациенты, у которыхОКС развился во время госпитализации в другие отделения стационара, врегистр не включались.После первоначальной обработки данных из всего массива набранныхпациентов, в исследование было включено 279 пациентов с диагнозомОКСспST. После более детального анализа собранных данных, из исследованиябыло исключено еще 20 человек, не соответствовавших полностью критериямвключения и исключения в регистр (3 пациентов были исключены в связи сразвитием ОКС на фоне проведения плановой операции АКШ, 4 пациентовбылиисключенывсвязисвыявлениемхроническойпочечнойнедостаточности, 9 пациентов с ОКСспST были переведены из другихотделений стационара, 4 пациентовисключены в связи с дегенеративнымизаболеваниями головного мозга и деменцией).