Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 6

В группе первичногоЧКВ частота достижения первичных конечных точек составила 13,9%, в группеспасительного ЧКВ - 18,7%.Такие осложнения как кардиогенный шок и сердечная недостаточностьнаблюдались чаще в группе первичного ЧКВ, однако различия оказалисьстатистически недостоверны.Стентирование было проведено у 96% от общего числа пациентов,участвовавших исследовании. Достоверно чаще в группе ФИ подходапроводилось АКШ. Показатели неврологических осложнений были низкими вобеих группах, однако, частота развития как внутримозговых кровоизлияний,так и ишемических инсультов была выше в группе ФИ подхода по сравнению сгруппой первичного ЧКВ.После включения 20% больных, было выявлено увеличение риска ВЧКдля пациентов старше 75 лет: частота ВЧК составила 8,1% (3 из 37), в связи чембыло принято решение о снижении дозы тенектеплазы до ½ в группе пациентовстарше 75 лет.

После снижения дозы, случаев ВЧК не отмечалось (0 из 973031пациентов). Интересно сопоставить данное наблюдение с исследованиемASSENT-4 PCI (Assessment of the Safety and Efficacy of a New TreatmentStrategy) [15]. Исследование было преждевременно прекращено в связи сповышенной частотой инсультов и ранних тромботических осложнений припроведении рутинного подготовленного ЧКВ после ТЛТ в ранние сроки (через1-3 часа) в независимости от оценки эффективности от ТЛТ.Частота кровотечений из других источников составила 6,5% в группе ФИподхода и 4,8% в группе первичного ЧКВ, достоверных различий междугруппами не отмечалось (р=0,11).

Частота гемотрансфузий была такжесопоставима между двумя группами (2,9% и 2,3% соответственно; Р=0,47).Целью исследования STREAM было сравнение двух прописанных врекомендациях тактик ведения пациентов на ранних стадиях развитияОКСспST с высоким риском повреждения большого объема миокарда, которымне могло быть проведено первичное ЧКВ в рекомендованные временныеинтервалы.

Авторы исследования предварительно указывали свое намерениеотразить комбинированные конечные точки с доверительным интервалом 95%.При анализе результатов было получено, что в группе ФИ подходаотносительный риск достижения первичных конечных точек составил 0,86(95% ДИ, 0,68 до 1,09) по сравнению с группой первичного ЧКВ. На базеполученных данных, проанализированных posthoc, 95% доверительныйинтервал относительного риска первичных конечных точек в группе ФИподхода исключает относительное повышение на 9% по сравнению с группойпервичного ЧКВ. Несмотря на то, что целью исследования не было указаниеграницнеменьшей эффективности, можно сделать вывод о том, что крайниеточкиисследований,посвященныхоценкенеменьшейэффективности,попадают в интервал от 15 до 20%[73].Исследование STREAM продемонстрировало отсутствие различий вчастоте достижения первичных конечных точек через 30 дней послерандомизации в независимости от тактики ведения пациента.

Исследование3132отличает предельно короткое время задержки от начала симптомов до началареперфузии.[12,73].Интересносравнитьполученныерезультатысрезультатами исследования DANAMI-2 (the Danish Trial in Acute MyocardialInfarction 2) [75] – крупнейшего исследования, посвященного сравнениюпервичного ЧКВ и госпитальной ТЛТ. В исследовании DANAMI-2 среднеевремя то начала симптомов до начала реперфузии было на 1 час больше, чем висследовании STREAM, а интервал между ТЛТ и первичным ЧКВ былдостоверно короче.Более частое проведение АКШ в группе ФИ подхода, вероятнее всего,связано с неэкстренными условиями проведения ангиографии, что позволялоприниматьболеевзвешенныерешенияонаилучшихспособахреваскуляризации миокарда в каждом конкретном случае.В 2014 году опубликованы результаты наблюдения за пациентами втечение 1 года после завершения исследования STREAM.

Информация былаполучена о 936 из 944 (99,2%) пациента группы ФИ подхода и о 941 из 948(99,3%) пациентах группы первичного ЧКВ. Через год наблюдения показателисмертности от всех причин (6.7% vs 5.9%) были сопоставимы в обеих группах(p=0.49, ОР=1.13, 95% ДИ 0.79-1.62). Летальность от сердечно-сосудистыхпричин также не различалась (4.0% vs 4.1%, p=0.93, ОР=0.98, 95% ДИ 0.621.54). Всего 34 пациента умерли в промежутки времени от 30 дней до 1 года, 20пациентов из группы ФИ подхода и 14 из группы первичного ЧКВ. 20 больныхумерли от несосудистых причин (13 в группе ФИ подхода и 7 в группепервичного ЧКВ).

[76]Основным выводом исследования STREAM является заключение отом, что для пациентов которым не могло быть проведено первичное ЧКВчерез 60 минут после ПМК, эффективность и безопасность раннегофибринолиза с дальнейшим проведением КАГ и ЧКВ через 3-24 часа послеТЛТ сопоставима с эффективностью первичного ЧКВ, проведенного непозднее 3-х часов после начала заболевания. При этом выживаемость3233больных через год после включения также не различалась в обеих группах.Основным негативным выводом исследования можно считать данные отом, что в старшей возрастной категории раннее проведение ТЛТассоциированосповышеннымрискомразвитиявнутримозговыхкровоизлияний, который может быть уменьшен за счет снижения дозыфибринолитика [25, 73, 76].Фармако-инвазивный подход предполагает проведение ТЛТ надогоспитальном этапе с дальнейшим обязательнымпроведением ЧКВпосле госпитализации больного в стационар.

Особенно данная стратегияподходит для пациентов, которым не может быть проведено первичноеЧКВ в рекомендованные сроки [32, 51, 74]. Подобная тактика веденияпациентов позволяет найти баланс между риском и эффективностьюлечения. Основными преимуществами ФИ подхода являются: увеличениепроцентадостиженияраннейреперфузии;уменьшениепроцентарецидивов инфаркта миокарда у пациентов с положительным эффектом отТЛТ после устранения резидуального стеноза, а также возможностьпроведениядополнительнойстратификациирисканаоснованииполученныхпри КАГ данных о степени поражения коронарного кровотока[57, 13, 53].На сегодняшний день не до конца изучены оптимальные комбинациии режимы дозирования антиагрегантных и антикоагулянтных препаратовпри применении ФИ подхода. Учитывая ассоциацию ТЛТ с повышениемриска геморрагических осложнений, с одной стороны, и прокоагуляции сдругой, представляетсякрайневажным соблюдение рекомендацийотносительно назначения антитромботической терапии при ФИ подходе[49].

Ряд исследований показал, что назначение копидогреля надогоспитальном этапе одновременно с проведением ТЛТ улучшаетпрогноз у больных с ОКСспST перед проведением ЧКВ.3334Широко известно, что применение аспирина уменьшает рискразвития реокклюзии инфаркт-связанной артерии на 22% в сравнении сплацебо, однако полностью их не предотвращает [84]. Это заключениепослужило поводом для проведения исследования CLARITY (ClopidogrelasAdjunctiveReperfuslonTherapY).ВисследованииCLARITY,включавшем 3491 пациентов с ОКСспST, была оценена эффективностьдобавления к фибринолитику и аспирину клопидогреля [30].

Нагрузочнаядоза клопидогреля назначалась одновременно с ТЛТ. Проведение КАГбыло ключевым и обязательным элементом исследования (выполнено в94% случаев) через 2-8 дней после тромболизиса. Первичная конечнаясоставная точка включала случаи окклюзии инфаркт-связанной артерии(TIMI 0-1), смерти от всех причин или рецидив ИМ до выполнениязапланированной КАГ. Таким образом, следует подчеркнуть, что висследовании CLARITY, в качестве основного элемента первичнойконечнойточкирассматривалисьрезультатыангиографии,анеклинические события. Частота возникновения первичных конечных точексоставила 21,7% vs 5,0% в группе клопидогреля в сравнении с плацебо.Однако, результаты исследования CLARITY не дали ответа на вопрос какдолго нужно продолжать лечение клопидогрелем после выполнения ТЛТ,поскольку лечение было кратковременным (до 8 суток).В крупном (n = 45 852) исследовании COMMIT CCS2 [30](CLOpidogrel & Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), было доказаноположительноевлияниедобавленияклопидогрелядолгосрочную выживаемость пациентовкаспирину нас ОКСспST.

Исследованиедоказало, что добавление 75 мг клопидогреля к аспирину при ОКСспSTодновременно с проведением ТЛТ, предотвращает около 10 крупныхсосудистых событий на 1000 пролеченных пациентов.3435Larsen et al опубликовали данные регистра Миннеаполиса пациентовс ОКСспST по использованию половины дозы фибринолитика вкомбинации с нагрузочной дозой клопидогреля (600 мг) и НФГ, и раннимпроведением ЧКВ у больных с ОКСспST, расстояние для транспортировкикоторых превышало 60 миль[63]. Доклад содержит сведения о 2634пациентах с острейшей фазой ОКСспST, включая 660 пациентов,переведенныхиздругихгоспиталей.Показатели30-тидневнойлетальности, количества инсультов, массивных кровотечений и рецидивовинфаркта миокарда были сопоставимы в группе пациентов, получившихфармако-инвазивное лечение и группе пациентов, транспортированных дляпервичного ЧКВ, несмотря на значительно большее время дверь-баллон впервой группе.Спомощьюпроведенногоисследования,авторамудалосьподтвердить новый уровень доказательности 2а в текущих рекомендацияхевропейского общества кардиологов, в том числе в целесообразностинезамедлительногопереводапациентовпослепроведенияТЛТв«инвазивный» стационар с целью проведения «спасительного» ЧКВ упациентов с неэффективной ТЛТ, и в целях проведения диагностическойангиографии в течение 3-24 часов для пациентов с положительнымэффектом от ТЛТ [42].

Потребность в проведении дополнительноймеханической рескуляризации в группе пациентов с эффективной ТЛТ поданным исследования составила 80-85%. Авторы исследования сделаливывод о том, что в рамках региональной системны организациимедицинской помощи для больных с ОКСспST, оправдано применениефармако-инвазивнойстратегиисиспользованиемполовиныдозытромболитического препарата, клопидогреля и НФГ, в особенности дляпациентов, для которых ожидаемое время дверь-баллон превышаетрекомендованныеподчеркнуть,временныечтоинтервалыиспользование½[5,50,55].Необходиморекомендованнойдозы3536фибринолитических препаратов остается вопросом дискуссионным итребующим дополнительны доказательств эффективности и безопасности.Все описанные исследования добавляют ряд крайне весомыхдоводов в пользу рутинного проведения ЧКВ в ранние сроки (но не ранее3-х часов) после успешной ТЛТ.

Применение ТЛТ на догоспитальномэтапе позволяет соблюдать рекомендованное время от первого контакта смедицинским персоналом до «иглы» - 30 минут. Результаты исследований,посвященных ФИ подходу, продемонстрировали безопасность проведенияЧКВ через 180 минут после проведения ТЛТ, что в условиях реальнойпрактики зачастую означает незамедлительное проведение ЧКВ послегоспитализации пациента.В Москве ситуация осложняется тяжелой транспортной ситуацией в городе:даже приналичии «инвазивного» стационара на расстоянии 10-15 км отпациента, транспортировка может занять существенное время.До недавнего времени, прибывшая к пациенту «линейная» бригада СМП поповоду «боли в грудной клетке» не имела права транспортировать пациентасамостоятельно и тем более проводить какие-либо вмешательства, в том числеТЛТ, что отражалось в существенной дополнительной задержке до началареперфузионной терапии.