Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 5

Рассмотрим подробнее основныеклинические испытания, посвященные ФИ подходу.Исследование TRANSFER-AMI (Trial of Routine Angioplasty and Stentingafter Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction) по своемудизайну являлось открытым, рандомизированным, многоцентровым. [82].В исследование избирательно включались пациенты с ОКСспST,госпитализировавшиеся в «неинвазивные» стационары в течение 12 часов отначала заболевания, которым была проведена ТЛТ тенектеплазой.

Пациентыбыли рандомизированы в 2 группы: 1. группа раннего ЧКВ и 2. группастандартной терапии. Пациенты, рандомизированные в группу «раннего ЧКВ»незамедлительно транспортировались в «инвазивный» стационар с целью2526проведения КАГ и ЧКВ в течение 6 часов после проведения ТЛТ. КАГпроводилась всем пациентам не позднее 14 дней после рандомизации.Всего в исследовании приняли участие 1059 пациентов.

В группестандартной терапии (n=522) ЧКВ было проведено у 67,4% больных, в среднемчерез 21,9 часа после рандомизации и у 84,9% пациентов из группы «раннегоЧКВ» (n=537), в среднем через 3,2 часа после рандомизации. СпасительноеЧКВ проведено в течение 12 часов после ТЛТ у 182 (34,9%) пациентов изгруппы стандартной терапии. Стентирование было проведено у 98,3% больных,антагонисты IIb/IIIa рецепторов были назначены в 82,5% случаев.Первичные конечные точки (смерть, рецидив инфаркта миокарда,прогрессирующая стенокардия, возникшая или усугубившаяся сердечнаянедостаточность или кардиогенный шок в течение первых 30 дней) былидостигнуты у 11% пациентов из группы «раннего ЧКВ» и у 17,2% больных вгруппе стандартной терапии (относительный риск (ОР) в группе «раннегоЧКВ» 0,64; р=0,004).

В группе «раннего ЧКВ» отмечалось меньшее числорецидивов инфаркта миокарда по сравнению с группой стандартной терапии(3.4% vs. 5.7%). Данные о летальных исходах и случаях повторного инфарктамиокарда через 6 месяцев наблюдения были доступны для 1039 пациентов(98,1%). Через 6 месяцев показатели смертности и повторных инфарктовмиокарда достоверно не различались в 2-х группах.В группе «раннего ЧКВ» отмечалось большее число кровотеченийсредней степени тяжести по критериям GUSTO (13,0% против 9,0%, P=0,04).Однако, достоверных различий по частоте малых и массивных кровотеченийпо критериям GUSTO и TIMI, частоте гемотрансфузий или внутричерепныхкровоизлияний не отмечалось [24, 82]Результаты исследования NORDISTEMI (Norwegian study on Districttreatment of ST-Elevation Myocardial Infarction) были доложены в 2009году.

Посвоему дизайну исследование NORDISTEMI относится кмногоцентровым,2627рандомизированнымиослепленным.Расстояниедлятранспортировкипациентов до ЧКВ-центра варьировало в пределах от 100 до 400 км.Отобранные пациенты были рандомизированы на две группы: группа «раннегоЧКВ»(n=134)игруппастандартнойрандомизированныевгруппутранспортировалисьвинвазивныйтерапии«раннего(n=132).ЧКВ»стационарПациенты,незамедлительнодляпроведенияинтракоронарного вмешательства.

Пациенты, распределенные в группустандартной терапии, госпитализировались в региональные больницы безвозможности проведения ЧКВ. В случае положительного эффекта от ТЛТ, КАГпроводилась в течение 2-4 недель после выписки из стационара. В качествепервичной конечной точки оценивалась суммарная частота летальных исходов,повторных инфарктов миокарда, ишемических инфарктов головного мозга ивозобновления стенокардии в течение 12 месяцев. В качестве вторичныхконечных точек оценивались смерть, инсульт, повторный инфаркт миокарда втечение 12 месяцев, осложнения, развившиеся при транспортировке пациентов,объем повреждения миокарда (ПЭТ КТ) и кровотечения в течение 30 дней.У 57% пациентов ТЛТ была проведена на догоспитальном этапе.

Среднеевремя «боль-игла» составило 123 мин [80-195]. Общее количество проведенныхЧКВ было значительно выше в группе «раннего ЧКВ», тогда как в группе«стандартной терапии» существенно большему количеству пациентов былопроведено АКШ (р˃0,05). Среди пациентов группы «стандартной терапии», 36пациентов (27%) были транспортированы для проведения «спасительногоЧКВ», при этом ЧКВ было проведено у 32 пациентов.В группе «раннего ЧКВ» первичные точки были достигнуты у 28пациентов (21%), а в группе «стандартной терапии» у 36 пациентов (27%) (ОР:0.72, 95% ДИ: 0.44 до 1.18, p = 0.19). Через 12 месяцев наблюдения вторичнаякомбинированная точка была достигнута у 8 пациентов (6%) группы «раннегоЧКВ» и у 21 пациента (16%) в группе «стандартной терапии» (ОР: 0.36, 95%ДИ: 0.16 до 0.81, p = 0.01).

Общая смертность составила 2,6%. В группе2728«раннего ЧКВ» первичные конечные точки достигались достоверно реже, чем вгруппе «стандартной терапии» (10% против 21%, ОР 0.49, 95%, ДИ 0,27 до0,89, р=0,03). Вторичные конечные точки также достигались достоверно реже вгруппе «раннего ЧКВ» (4.5% vs. 9.8%, ОР: 0.45, 95% ДИ: 0.18 - 1.16, p = 0.14).Достоверных различий между двумя группами по частоте геморрагическихосложнений не отмечалось. Гемотрансфузия потребовалась только у 2пациентов (0,8%), частота развития ВЧК составила 1,9%. Во всех случаях ВЧКразвивалось менее чем через 12 часов после ТЛТ.Через 3 месяца после рандомизации всем пациентам была проведенаПЭТ-КТ с целью определения размеров инфаркта миокарда – достоверныхразличий в среднем объеме повреждения миокарда между двумя группамиобнаружено не было. [16]В исследовании NORDISTEMI, фармако-инвазивная стратегия оказаласьдостоверно эффективней стандартных алгоритмов терапии через 30 днейнаблюдения.

Через 12 месяцев ФИ стратегия также была ассоциирована сулучшением прогноза, однако, достоверных различий между двумя группамипоказано не было. Полученные данные сопоставимы с данными, описанноговыше, исследования TRANSFER-AMI и подтверждают эффективность ФИстратегии при ожидаемом времени от ПМК до ЧКВ более 120 минут [19].Несмотря на то, что в настоящее время ФИ подход считаетсяпредпочтительнее первичного ЧКВ с ожидаемым временем от ПМК дораздувания баллона больше 120 минут, доказательная база в этой области попрежнему недостаточна. В связи с этим данные, полученные в результатенедавнего исследования STREAM, позволили ответить на многие спорныевопросы.

Основным отличием исследования STREAM от описанных вышеявляется сравнение ФИ подхода и первичного ЧКВ.2829В исследование STREAM (The Strategic Reperfusion Early AfterMyocardial Infarction), включались пациенты, обратившиеся за медицинскойпомощью не более чем через 3 часа от появления симптомов ИМ с признакамиОКСспST на ЭКГ при отсутствии возможности проведения первичного ЧКВчерез 60 минут после ПМК. В начале исследования тенектеплаза назначаласьвсем больным в полной дозе в соответствии с весом пациента в комбинации срекомендованными дозами эноксапарина, клопидогреля и аспирина.РандомизацияБольшинствопроводиласьпациентовспомощьюинтерактивнойгоспитализировалисьвсистемы.ЧКВ-центры.Для«неинвазивных» стационаров, принимавших участие в исследовании былахорошо организована система связи с ЧКВ-центрами.В группе ФИ подхода ЧКВ проводилось в экстренном порядке в случаепоявления признаков гемодинамической или электрической нестабильности,прогрессирования ишемии или увеличения амплитуды подъема сегмента ST наЭКГ.В качестве первичной конечной точки оценивалась суммарная частоталетальных исходов от любых причин, кардиогенного шока, сердечнойнедостаточности или повторного инфаркта миокарда через 30 дней послерандомизации.

Оценка эффективности и безопасности проводилась наосновании конечных точек, включавших в себя ишемический инфарктголовного мозга, внутримозговое кровоизлияние, кровотечения из другихисточников и другие тяжелые клинические осложнения.В период с марта 2008 года по июль 2012 года в исследование быловключено 1892 пациента. В исследование приняли участие 99 клиник в 15странах.Большинстводогоспитальномэтапе.пациентовБазовые(81%)былихарактеристикирандомизированывобеихгруппахнанеразличались.Среднее время от появления симптомов до начала реперфузии (болюсноевведение тенектеплазы или катетеризация артерий сердца) составило 100 и 1782930минут соответственно (P<0.001).

Ожидаемо, среднее время от рандомизации доангиографии было больше в группе ФИ подхода, по сравнению с группойпервичного ЧКВ с медианой задержки во времени до ЧКВ в 2,2 часа дляпациентов, нуждавшихся в проведении «спасительного ЧКВ» и среднимвременем 17 часов для оставшихся 64% пациентов.Первичные конечные точки были достигнуты у 116 пациентов (12,4%)группы ФИ подхода и 135 пациентов (14,3%) в группе первичного ЧКВ(Р=0,21).При сопоставлении результатов лечения у больных, достигших врезультате ТЛТ критериев реперфузии,пациентов, у которых пришлосьвыполнять спасительное ЧКВ и тех, кому было выполнено первичное ЧКВ [12],частота достижения комбинированной первичной конечной точки оказалась на30-й день наименьшей в группе успешной ТЛТ (5,5%).