Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 10

У 3 пациентов изподгруппы успешной ТЛТ ЧКВ было проведено ранее, чем через 180 минутпосле окончания ТЛТ. В подгруппе спасительного ЧКВ медиана времени отТЛТ до ЧКВ составила 120 [93;217] мин. Медиана времени от окончания ТЛТдо ЧКВ в группе ФИ подхода составила 182 [122,5;255] мин при ДИ 95%.Таблица 3.2 Сравнение временных интервалов в группе первичногоЧКВ и в подгруппе успешной ТЛТВременнойПервичноеинтервал (мин)минЧКВ, ФИподход р(эффективнаяТЛТ), минВремя71,5 [40;157]67 [15;98,5]р=0,13152,5 [100;261]155 [97;298,5]р=0,8102 [80;120]р=0,04«Боль-вызов СМП»Время«Боль-госпитализация»Время от ПКМП до 146 [110;180,75]6061реперфузииВремя «боль-ЧКВ»Время227 [163;352,25]«дверь- 61 [41,75;90,75]310 [227;712,5]р=0,01130 [90;240]р=0,002190 [173;320]-баллон»Время «ТЛТ-ЧКВ»-Анализ данных коронароангиографии и результатов реваскуляризациимиокардаОценка данных коронароангиографииВ обеих группах у большинства пациентов выявлено многососудистоепоражение коронарного кровотока.

В группе ФИ подхода процент пациентов смногососудистым поражением коронарного кровотока был несколько выше,однако различия оказались недостоверными: в группе первичного ЧКВ 48,4%, ав группе ФИ подхода – 56,7%. Однососудистое поражение коронарных артерийвыявлено у 45% и 38,3% пациентов соответственно. Изолированное поражениествола левой коронарной артерии (ЛКА) визуализировано у 3,3% пациентов вобеих группах. У 3 пациентов (3,3%) группы первичного ЧКВ и у 1 пациента(1,7%) группы ФИ подхода не было выявлено стенозирования коронарныхартерий при проведении КАГ.

Степень и характер поражения коронарногокровотока достоверно не различалась в обеих группах, р˃0,05 (таблица №3.3).Инфаркт-ответственная артерия. Передненисходящая ветвь ЛКА (ПНА)являлась инфаркт-ответственной артерией у 41 пациента (45%) в группепервичного ЧКВ и 27 пациентов (45%) в группе ФИ подхода. Тромбоз вобласти ствола ЛКА выявлен у 3 (3,3%) пациентов из группы первичного ЧКВи 1 (1,7%) пациента из группы ФИ подхода. Правая коронарная артерия (ПКА)являлась инфаркт-связанной у 35 (38,5%) пациентов группы первичного ЧКВ иу 22 (36,7%) пациентов группы ФИ подхода. Реже всего инфаркт-ответственнойартерией являлась огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОА): 9 (9,9%) и61629 (15%) пациентов соответственно.

Данные КАГ коррелируют с локализациейИМ по данным трансторокальной ЭКГ.Оценка коронарного кровотока по шкале TIMI до ЧКВ. При оценкекоронарного кровотока по шкале TIMI до ЧКВ, отсутствие кровотока (TIMI 0)или «просачивание» контрастного вещества через окклюзированный участокартерии (TIMI 1) отмечался у 81 (89%) пациентов в группе первичного ЧКВ,тогда как в группе ФИ подхода кровоток в инфаркт-ответственной артерииTIMI 0-1 имел место у 28 (46,7%) пациентов. Кровоток по шкале TIMI 2-3 вгруппе первичного ЧКВ выявлен у 10 (11%) пациентов, в группе ФИ подхода у32 (53,4%) пациентов, р= 0,006 (рисунок 8).Рисунок 8.

Сравнение кровотока по шкале TIMI в группах первичного ЧКВ иФИ подхода до ЧКВПервичное ЧКВ -1 ФИ подход -2Относительные величины (%)100,0090,0090%1280,0070,0056,67%60,0050,0043,33%40,0030,0020,0010%10,00Р=0,0060,00Кровоток TIMI 0-1Кровоток TIMI 2-3Таблица 3.3 Данные коронароангиографии (КАГ).ПараметрПервичное ЧКВФИ подходР6263Тип коронарного кровоснабженияПравый71 (70,1%)47 (78,3%)Левый6 (6.6%)3 (5%)Сбалансированный14 (23,3%)10 (16,7%)р˃0,05Тип поражения коронарного кровотока1-сосудистое41 (45%)23 (38,3%)Многососудистое44 (48,4%)34 (56,7%)Ствол ЛКА3 (3,3%)2(3,3%)Без сужений3 (3,3%)1 (1,7%)р˃0,05Инфаркт-связанная артерияПНА41(45%)27 (45%)ПКА35 (38,5%)22 (36,7%)Ствол ЛКА3 (3,3%)1 (1,7%)ОА9 (9,9%)9 (15%)Нет3(3,3%)1 (1,7%)Кровоток (по шкале TIMI)до ЧКВ0 -181 (89%)28 (46,7%)2-310 (11%)32 (53,4%)Р=0,006Данные о проведенной реваскуляризации миокардаСреди 91 пациента группы первичного ЧКВ проведение АКШ вэкстренном порядке было показано 9 (9,9%) пациентам, в группе ФИ подхода –8 (13,3%) пациентам.

Прямое стентирование проведено у 50 (55%) пациентовгруппы первичного ЧКВ и у 27 (45%) пациентов из группы ФИ подхода.Только ТБКА была проведена у 8 (8,8%) пациентов из группы первичного ЧКВи 4 (6,6%) пациентов группы ФИ подхода. ТБКА в сочетании состентированием инфаркт-ответственной артерии проведена у 19 (20,9%)пациентов группы первичного ЧКВ и у 18 (30%) пациентов из группы ФИподхода. ЧКВ, включавшее в себя ТБКА, стентирование и тромбэкстракцию изинфаркт-связанной артерии, было проведено для 13 (14,3%) пациентов группы6364первичного ЧКВ и 10 (16,7%) пациентов группы ФИ подхода.

Изолированнаятромбэкстракция была проведена у 1 (1,1%) пациента группы первичного ЧКВ.Доступ при проведении КАГ. Радиальный доступ для проведения КАГ и ЧКВбыл использован у 31 (34%) пациента из группы первичного ЧКВ и у 30 (50%)пациентов группы ФИ подхода, р=0,12Оценка коронарного кровотока по шкале TIMI после ЧКВ. Группыдостоверно не различались по эффективности проведения ЧКВ. Послепроведения КАГ и ЧКВ в группе первичного ЧКВ у 11 (11,11%) пациентовотмечался кровоток TIMI 0-1, в группе ФИ подхода у 8 (13,3%) пациентов небыло достигнуто реперфузии, р=0,7.

Ниже приведены основные причиныотсутствия восстановления кровотока у пациентов двух групп.У 6 (6,6%) пациентов группы первичного ЧКВ после проведения ЧКВотмечалось восстановление кровотока до TIMI 1 в связи с развитием феноменаno reflow. У 2 пациентов восстановление кровотока до TIMI 2 было связано сразвитием спазма коронарной артерии.У 3 (5%) пациентов группы ФИ подхода отмечался кровоток TIMI 1 послеЧКВ в связи с развитием феномена no reflow. У 2 пациентов из группыкровоток TIMI 2 был обусловлен развитием спазма коронарной артерии.Таблица 3.4 Данные по реваскуляризации миокардаПараметрПервичноеФИ подходРЧКВЭкстренное АКШДа9 (10%)8 (13,3%)НДНет82(90%)52 (86,7%)НДСтентирование50 (55%)27 (45%)НДТБКА8 (8,8%)4 (6,6%)НДЧКВ (объем)6465ТБКА + стентирование19 (20,9%)18 (30%)НДТБКА+стентирование+тромбэкстракция13 (14,3%)10 (16,7%)НДТромбэкстракция1 (1,1%)0НДРадиальный31 (34%)30 (50%)Р=0,12Феморальный60 (66%)30 (50%)0-111 (11,1%)8 (13,3%)2-379 (86,8%)52 (86,7%)Тип доступаКровоток после ЧКВ (TIMI)Р=0,7Осложнения острого коронарного синдромас подъемом сегмента STАнализ структуры осложнений в группе первичного ЧКВ присравнении с группой ФИ подходаВсегокакие-либоосложненияострогоинфарктамиокардарегистрировались у 59 (65%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 41 (68%)пациентов группы ФИ подхода (таблица 3.5).

Осложнения инфаркта миокардаоценивались за период госпитализации пациентов.Смертность в группе ФИ подхода составила 6,9% (4 пациента) против 4,4% (4пациента) в группе первичного ЧКВ, р=0,52.Острая левожелудочковая недостаточность. Острая левожелудочковаянедостаточность развивалась чаще в группе ФИ подхода. Общее числопациентов, у которых течение инфаркта миокарда осложнилось развитиемострой левожелудочковой недостаточности (2-4 степени по шкале Killip), вгруппе первичного ЧКВ составило 27 (29,7%), а в группе ФИ подхода – 28(46,6%), р=0,04.

При этом, количество пациентов, у которых развиваласьОЛЖН (Killip 2) составило в группе первичного ЧКВ 21 (23%) пациентов, вгруппе ФИ подхода – 21 (35%); ОЛЖН (Killip 3) развивалась у 4 (4,4%)6566пациентов первой группы и у 5 (8,3%) пациентов группы ФИ подхода, ОЛЖН(Killip 4) развивалась у 2 (2,19%) и у 2 (3,3%) пациентов соответственно.Внутривенное введение петлевых диуретиков потребовалось достоверночаще в группе ФИ подхода: у 22 (24,4%) пациентов группы первичного ЧКВ и у25 (41,7%) пациентов группы ФИ подхода, р=0,03.Кардиогенный шок. Кардиогенный шок развивался у 6 (6,6%) пациентовгруппы первичного ЧКВ и у 7 (11,7%) пациентов группы ФИ подхода, р= 0,3.Ранняя постинфарктная стенокардия (возобновление приступов стенокардиив течение 14 дней после развития инфаркта миокарда) развивалась у 13 (14,3%)пациентов группы первичного ЧКВ и у 11 (18,3%) пациентов группы ФИподхода, р = 0,5.Рецидив инфаркта миокарда.

Развитие рецидива инфаркта миокарда втечение первых 18 часов расценивалось, как проявление прогрессирующейишемии миокарда, за исключением ситуаций возникновения новых подъемовсегмента ST в 2-х и более отведениях, сохраняющихся более 30 минут. Через 18часов диагноз рецидива инфаркта миокарда считался правомерным приформировании новых патологических зубцов Q в 2-х и более отведениях илиналичия повторной волны повышения маркеров повреждения миокарда.В соответствии с вышеописанными критериями, рецидив инфарктамиокарда был диагностирован у 7 (7,7%) пациентов группы первичного ЧКВ иу 2 (3,3%) пациентов группы ФИ подхода. Выявленная тенденция к увеличениючастоты развития рецидива инфаркта миокарда в группе первичного ЧКВнедостоверна, р=0,2. Всем пациентам была проведена повторная КАГ и ЧКВпри развитии рецидива ИМ.Механические осложнения.

В группе первичного ЧКВ диагностировалисьмеханические осложнения инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой6667перегородки (МЖП)) у 2 (2,2%), тогда как в группе ФИ подхода подобныхосложнений не было. Однако, различия не достоверны, р=0,4.Инфаркт головного мозга. По частоте развития ишемических инфарктовголовного мозга обе группы достоверно не различались: в группе первичногоЧКВ 2 (2,2%) пациентов перенесли ишемический инсульт, в группе ФИподхода – 1 (1,6%), р=0,08;Таблица 3.5 Сравнение частоты развития осложнений ОКСспST междугруппами первичного ЧКВ и ФИ подхода.ПараметрПервичное ЧКВФИ подходР59 (65%)41 (68%)НД27 (29,7%)28 (46,6%)Р= 0,040-162 (68%)32(53,3%)НД221 (23%)21 (35%)НД34 (4,4%)5 (8,3%)НД42 (2,2%)2 (3,3%)НД11 (12%)8 (13,3%)Р=0,76 (6,6%)7 (11,6%)Р=0,34 (4,4%)1 (1,6%)Р=0,413 (14,3%)11 (18,3%)Р=0,5Всего13 (14,2%)6 (10%)НД16 (6,6%)1 (1,6%)НД24 (4,4%)3 (5%)НДОсложнения ОКСДаОЛЖНДаОЛЖН (Killip)Жизнеугрожающие аритмии (ФЖ/ЖТ)ДаКардиогенный шокДаПерикардитДаРанняя постинфарктная стенокардияДаАВ блокада676833 (3,3%)2 (3,3%)НД1 (1,1%)2 (3,3%)Р=0,3 (точный методТромбоз полости ЛЖДаФишера)Разрыв МЖПДа2 (2,2%)0 (0%)Р=0,4 (точный методФишера)Рецидив ИМДа7 (7,7%)2 (3,3%)Р=0,2 (точный методФишера)Летальные исходыДа44Р= 0,52Смертность4,4%6,9%(точныйметодФишера)Инсульт2 (2,2%)1 (1,6%)Р=0,8Анализ структуры осложнений инфаркта миокарда в группе первичногоЧКВ в сравнении с подгруппой пациентов с успешной ТЛТПодгруппа успешной ТЛТ и группа первичного ЧКВ достоверно неразличались по общему числу осложнений инфаркта миокарда, р˃0,05.