Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз)

1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВАна правах рукописиШилова Александра СергеевнаФАРМАКО-ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМКОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST: БЛИЖАЙШИЙ ИОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ14.01.05 – кардиологияДиссертационная работа на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Новикова Н.А., д.м.н., профессор кафедры профилактической инеотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им И.М.СеченоваМосква, 2015 год12ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………….3ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..4Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….8Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………39Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………53Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………..87ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………........107ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………….......112ПРИЛОЖЕНИЕ 112623Список используемых сокращенийАКШ – аорто-коронарное шунтированиеБИТ – блок интенсивной терапииВЧК – внутримозговое кровотечениеДГЭ – догоспитальный этапДИ – доверительный интервалИБС – ишемическая болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаНФГ – нефракционированный гепаринОКСбпST – острый коронарный синдром без подъема сегмента STОКСспST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента STОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточностьОР – относительный рискПМК –первый контакт с медицинским персоналомРКИ – рандомизированное клиническое исследованиеРФ - Российская ФедерацияСАД – систолическое артериальное давлениеСД – сахарный диабетСМП – скорая медицинская помощьТЛТ – тромболитическая терапияФВ – фракция выброса левого желудочкаФИ подход – фармако-инвазивный подходФР – фактор рискаХСН – хроническая сердечная недостаточностьЧКВ–чрезкожное коронарное вмешательствоЧСС – частота сердечных сокращенийNYHA- Нью-йоркская ассоциация сердца34ВведениеПредметом представленного исследования является определение влиянияфармако-инвазивного подхода на ближайшие и отдаленные исходы больныхострым коронарным синдромом с подъемом сегмента STАктуальность темы.Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причин смертностии инвалидизации среди взрослого населения во всем мире.

Важным аспектом,характеризующимзначимостьболезнейсердечно-сосудистойсистемы,является экономический ущерб, который они приносят. По данным А.В.Концевой и соавт., в 2009 году ущерб от ОКС для РФ составил 74 млрд рублей[2].Особенностью течения острого коронарного синдрома с подъемомсегмента ST на ЭКГ (ОКСспST) является высокая смертность в первые сутки отначала заболевания. При этом около половины пациентов погибают в течениепервых 120 минут.Реперфузионная терапия является ключом к снижению смертности иуменьшению частоты тяжелых осложнений ОКСспST. Однако, величина«выигрыша» от реперфузионной терапии напрямую зависит от времени. Времяот развития симптомов до начала реперфузии миокарда остается для больных сОКСспST важнейшим критерием эффективности лечения и долгосрочногопрогноза [77].На сегодняшний день существуют два основных метода реперфузионнойтерапии – медикаментозный (тромболитическая терапия) и механический(чрезкожноекоронарноемногочисленныхвмешательство).международныхВрезультатерандомизированныхметаанализовклиническихисследований (РКИ) было продемонстрировано преимущество первичногочрезкожноговмешательстванакоронарныхартериях(ЧКВ)перед45тромболитической терапией (ТЛТ) при условии проведения вмешательства втечение 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом (ПМК).Однако, два метода реперфузионной терапии различаются по возможностям ихприменения в условиях реальной практики.

Проведение первичного ЧКВтребует наличия подготовленной рентгеноперационной в ближайшем доступе,командывысококвалифицированныхэндоваскулярныххирурговинеобходимых расходных материалов. Тогда как ТЛТ, несмотря на более низкуюэффективность через 6 и более часов от начала заболевания и повышенныйриск геморрагических осложнений, может быть начата уже на догоспитальномэтапе и не требует большого количества подготовительных мероприятий.Согласно приказу министерства здравоохранения РФ № 918 н от 15 ноября2012 года с дополнением от 14 апреля 2014года «скорая медицинская помощьбольным при ОКС оказывается фельдшерами и врачами скорой медицинскойпомощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранениюугрожающих жизни состояний, в том числе с проведением (при наличиимедицинских показаний) тромболизиса», что означает возможностьреперфузионной терапииначалана догоспитальном этапе средним медицинскимперсоналом.В большинствестран Европы доля ТЛТ при ОКСспST неуклонноснижается.

Например, в Польше с территорией 312 679 км2 140 ЧКВ-центровобеспечивают проведение первичных вмешательств на коронарных артериях у99,8% пациентов с ОКСспST. Однако, в странах с обширной территорией,различной плотностью населения и труднодоступными для транспортировкипациентов районами, таких как Китай (9 596 961 км2), США (9 857 306 км2),Канада (9984 670 км2), Индия (3 287 590 км2) и Российская федерация(17 098 242 км2), проведение первичного ЧКВ в рекомендованные срокиявляется трудновыполнимой задачей.

В этой ситуации использованиекомбинациидвухметодовреперфузионнойтерапиипредставляетсяоптимальным. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе – самый быстрый56путь к восстановлению перфузии миокарда. В случае положительного эффектаот ТЛТ, ЧКВ может быть проведено через 3-24 часа, что позволяетнивелировать возможные временные задержки до ЧКВ. Подобная тактикаведения пациентов получила название фармако-инвазивный (ФИ) подход.В этой связи представляется важным проведение анализа эффективностии безопасности применения ФИ подхода в лечении ОКСспST по сравнению спервичным ЧКВ и оценки ближайших и отдаленных исходов с цельюоптимизации методов оказания медицинской помощи пациентам с ОКСспST вРоссийской Федерации.Научная новизна.Новизна предлагаемой темы заключается в анализе влияния примененияФИ подхода в лечении ОКСспST на ближайшие и отдаленные исходыпациентов в условиях отечественной реальной клинической практики.

Впервыев отечественной практике нами проанализированы и сопоставлены ближайшиеи отдаленные (28 месяцев наблюдения) исходы у пациентов с ОКСспST, влечении которых применялись ФИ подход и первичное ЧКВ. Также впервые вотечественной и мировой практике нами исследована безопасность иэффективность применения фармако-инвазивного подхода при сравнении спервичным ЧКВ у женщин.Цель исследованияЦелью исследования является сравнение исходов у пациентов с острымкоронарным синдромом с подъемом сегмента STна ЭКГ при применениипервичного ЧКВ и фармако-инвазивного подхода в условиях реальнойклинической практики многопрофильного стационара г. Москва.67Задачи исследования:1) Оценить ближайший прогноз у пациентов с ОКСспST в зависимостиот тактики реперфузионной терапии в условиях реальной клиническойпрактики;2) Оценить влияние тактики реперфузионной терапии на отдаленныйпрогноз у пациентов с ОКСспST;3) Оценить особенности внегоспитальной и внутригоспитальнойлогистики у пациентов с ОКСспST в зависимости от тактикиреперфузионной терапии;4) Сравнить безопасность и эффективность применения фармакоинвазивного подхода и первичного ЧКВ у женщин;5) Выявить факторы, влияющие на безопасность применения ФИподхода к лечению пациентов с ОКСспST в условиях реальнойклинической практики.78Глава 1.

Обзор литературы.Эпидемиология.Болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место вструктуре заболеваемости и смертности взрослого населения в РФ.Общая смертность при остром коронарном синдроме (ОКС) в РоссийскойФедерации (РФ) в течение 30 дней по данным регистра ОКС РЕКОРД (2009г) всреднем составляет 15%, а в ряде регионов РФ достигает 30%, при этом 50%летальных исходов происходит в течение первых 120 минут послевозникновения симптомов [8]. Смертность от ОКС значительно преобладает умужчин, особенно трудоспособного возраста. В последние годы отмечаетсяувеличение летальности при ОКС среди женщин в старших возрастныхгруппах.

Регистрируется и увеличение смертности в результате повторного ИМ(с 2000 по 2011 г. на 33,7%). Сохраняется высокая больничная летальность,которая составляет 15-16%, с высоким уровнем в 1-е сутки после поступления встационар(40,4%).[3]ПоданнымрегистраРЕКОРДиРЕКОРД2внутригоспитальная летальность при ОКСспST составила 21,2% и 20%соответственно, р=0,84 [7]. По данным регистров ОКС в странах с хорошоотлаженной и организованной системой помощи пациентам с ОКСспST,внутрибольничная смертность от при ОКСспST существенно ниже: в регистреEHS 7,5% , в регистре GRACE — 8% , а в регистре CRUSADE — 6% [33].В РФ в 2008 г. 161257 человек перенесли острый инфаркт миокарда,в 2009г. – 162535, что составляет соответственно 139,3 и 140,3 на 100 тыс.взрослого населения. В 2008 году в РФ от острого инфаркта миокардапогибло 66158 человек.

При этом в стационаре умерли 40355 пациентов(61%), дома – 25803 (39%). Около трети всех острых коронарных событийсоставляет острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST [4].89История становления организации системы оказаниямедицинской помощи пациентам с острым коронарнымсиндромом с подъемом сегмента STВ истории поиска и оптимизации методов борьбы с ОКС с подъемомсегмента ST (ОКСспST) можно выделить несколько этапов. Впервые в миреинфарктные палаты, куда доставлялись пациенты, минуя приемный покой,были организованы в 1959 г в клинике А. В. Виноградова, а затем и в клиникеА. Л. Мясникова в Москве. В 1960 г были созданы первые противоинфарктныебригады скорой медицинской помощи в Ленинграде, Свердловске, Москве [6,23].В 1961 году E.