Автореферат (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 2

Никакие лечебные и/илидиагностические процедуры не должны были проводится из-за участияпациента в исследовании. Проведение исследования было одобреномежвузовским и локальным комитетом по этике.Пациенты выборки были разделены на 4 группы в зависимости оттактики реперфузионной терапии:1) группа «первичного ЧКВ»: 91 пациент(35,14%); 2) группа «фармако-инвазивного подхода»: 60 пациентов (23,17%);3) группа ТЛТ: 22 пациента (8,49%); 4) группа «без реперфузии»: 86пациентов (33,2%). Группа ФИ подхода была разделена на 2 подгруппы взависимости от эффективности проведенной ТЛТ. В подгруппу успешнойТЛТ пошли 35 (60%) пациентов, в подгруппу «спасительного ЧКВ» вошли 25(40%) пациентов.На втором этапе в соответствии с целями и задачами исследования, былпроведен сравнительный анализ групп первичного ЧКВ и ФИ подхода,n=151.

Первичные и вторичные конечные точки оценивались при выписке изстационара. Отдаленные конечные точки оценивались через 2 годанаблюдения.Наблюдениезапациентамипроводилосьспомощьютелефонных опросов с частотой 1 раз в 2 месяца. Информация была доступнадля 123 (81,5%) пациентов обеих групп.9Рисунок 1 Дизайн исследования.Характеристика пациентов по группамБазовые характеристики пациентов в двух группах достоверно неразличались (таблица 1). Всего в женщин в группе первичного ЧКВ было 28(30,77%), в группе ФИ подхода – 21 (35%), р = 0,6.

Средний возраст средиженщин в группе первичного ЧКВ составил 62,71 года, в группе ФИ подхода60,43 года, р ˃ 0,05. Средний возраст среди мужчин составил 55,67 лет вгруппе первичного ЧКВ, 55,9 лет в группе ФИ подхода, р ˃ 0,05.Таблица 1. Демографические характеристики пациентов групппервичного ЧКВ и ФИ подхода.ХарактеристикаПервичное ЧКВФИ подходРпациентовn=91n=60Женщины28 (30,77%)21 (35%)Мужчины63 (69,23%)39 (65%)Средний возраст57,83±11,257,48±10,9р ˃ 0,05p=0,6Всего пациентов по возрастным группам30-40 (лет)4 (4,4%)1 (1,66%)р ˃ 0,0540-5017 (18,7%)13 (21,67%)р ˃ 0,0550-6035 (38,5%)24 (40%)р ˃ 0,0560-7021 (23,1%)16 (26,67%)р ˃ 0,0570-8011 (12,09%)6 (10%)р ˃ 0,05Более 803 (3,3%)0р ˃ 0,05Большинство больных поступали с впервые возникшими симптомами10ИБС (появление стенокардии не более чем за 14 дней до госпитализации).

Вгруппе ФИ подхода большее число пациентов поступали с повторныминфарктом миокарда: 21,67% против 12,1%, р=0,03Подавляющемуколичеству пациентов - 246 (94,98%), ранее не проводилась какая-либореваскуляризация миокарда (таблица 2).Таблица 2. Характеристика ишемической болезни сердца у пациентовгрупп первичного ЧКВ и ФИ подходаДавность ИБСПервичноеЧКВ ФИ подходPn=91n=6080 (87,91%)43 (71,67%)р˃0,05От 1 до 2 лет0 (0%)6 (10%)р=0,02От 2 до 5 лет1 (1,2%)3 (5%)р=0,04Более 5 лет10 (10,99%)8 (13,33%)р˃0,0513 (21,67%)р=0,03Появлениестенокардии за 1-14днейдогоспитализацииИнфаркт миокарда в 11 (12,09%)анамнезеРеваскуляризация миокарда в анамнезеНет87 (95,6%)55 (91,67%)р˃0,05Да, ЧКВ2 (2,2%)4 (6,67%)р˃0,05Да, АКШ2 (2,2%)1 (1,67%)р˃0,05При анализе наличия факторов риска, обращает на себя вниманиевысокая частота артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарногодиабета в обеих группах (таблица 3).Таблица 3. Сравнение наличия факторов риска у пациентов групппервичного ЧКВ и ФИ подхода.Курение48 (52,75%)28 (46,67%)р=0,5Гиперлипидемия60 (65,93%)38 (63,33%)р=0,7(ОХС ≥6,0 ммоль/л)11Ожирение16 (17,58%)9 (15%)Р=0,7АГ в анамнезе66 (72,53%)44 (73,33%)Р=0,9СД в анамнезе16 (17,58%)14 (23,33%)Р=0,4Методы статистической обработки данных.При создании базы данных использовался редактор баз данных MSExcel 7.0.

Статистический анализ проводился с использованием пакетаприкладных программ «Statistica forWindows ver 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc»,«WinStat».Сплошныепеременныепредставленыкаксредние(состандартным отклонением) или как медианы (с 25 и 75 перцентилями).Дискретные переменные представлены как частоты (с процентами).Нормальность распределения проверена с помощью теста Колмогорова –Смирнова. Для сплошных переменных различие между группами определенопри помощи т-теста Стьюдента и анализа вариантов (ANOVA) принормальном распределении, при помощи метода суммы рангов Уилкоксона,теста Мана-Уитнии тестаКраскела-Уолисса для ненормальногораспределения, а также методом хи-квадрат и точным методом Фишера длядискретных переменных.

Различия считали статистически значимыми прир<0.05.Для оценки выживаемости и сердечно-сосудистой заболеваемостипациентов использовался метод Каплана-Майера. С целью сравнениявыживаемости в двух группах использован Log-rang тест.Результаты исследования и их обсуждение.По данным настоящего исследования, группы первичного ЧКВ и ФИподхода достоверно не различались по частоте достижения первичных(смерть, рецидив инфаркта миокарда, инсульт) (рисунок 2) и вторичных(рисунок 3) (геморрагические осложнения, острая сердечная недостаточностьиранняяпостинфарктнаястенокардия)конечныхгоспитализации, р=0,45 и р=0,34 соответственно.точеквпериод12Рисунок 2.

Частота достижения первичных конечных точек в группепервичного ЧКВ и ФИ подхода20%р=0,4512,20%8,30%10%Первичное ЧКВФИ подход0%Первичное ЧКВПолученныеданныеФИ подходсопоставимысрезультатамикрупныхмеждународных исследований: в исследовании STREAM [P. Sinnaeve; P. W.Armstrong], первичные конечные точки были достигнуты у 12,4% пациентовгруппы ФИ подхода и 14,3% пациентов в группе первичного ЧКВ (р=0,21)соответственно.Рисунок 3. Сравнение частоты достижения вторичных конечных точек вгруппе первичного ЧКВ и в группе ФИ подхода30%20%20%26%р=0,34Первичное ЧКВ10%ФИ подход0%Первичное ЧКВФИ подходЧастота развития большинства осложнений и исходов инфарктамиокарда в нашем исследовании в период госпитализации была сопоставимав двух группах (таблица 4).Таблица 4 Сравнение частоты развития осложнений ОКСспST междугруппами первичного ЧКВ и ФИ подхода.ПараметрПервичное ЧКВФИ подходРОЛЖН27 (29,7%)28 (46,6%)Р= 0,04Кардиогенный шок6 (6,6%)7 (11,6%)Р=0,3Перикардит4 (4,4%)1 (1,6%)Р=0,4Разрыв МЖП2 (2,2%)0 (0%)Р=0,4РПС13 (14,3%)11 (18,3%)Р=0,513Рецидив ИМ7 (7,7%)2 (3,3%)Р=0,2Смертность4 (4,4%)4 (6,9%)Р= 0,52Инсульт2 (2,2%)1 (1,6%)Р=0,8РПС – ранняя постинфарктная стенокардияОбращает на себя внимание достоверное увеличение доли пациентов сОЛЖН (2-4 степени по шкале Killip) в группе ФИ подхода по сравнению сгруппой первичного ЧКВ: 28 (46,6%) против 27 (29,7%), соответственно,р=0,04.

Внутривенное введение петлевых диуретиков также потребовалосьдостоверно чаще в группе ФИ подхода: у 22 (24,4%) пациентов группыпервичного ЧКВ и у 25 (41,7%) пациентов группы ФИ подхода, р=0,03. Доляпациентов с ОЛЖН увеличена в группе ФИ подхода за счет легкой степениОЛЖН (Killip 2): в группе первичного ЧКВ 21 (23%) больных, в группе ФИподхода – 21 (35%) пациентов. Необходимо подчеркнуть, что в группе ФИподхода отмечалось большее количество пациентов с повторным инфарктоммиокарда по сравнению с группой первичного ЧКВ: 21,67% против 12,1%, р=0,03, что, вероятно, послужило причиной более частого развития ОЛЖН вгруппе ФИ подхода. При сравнении подгруппы успешной ТЛТ с группойпервичного ЧКВ, достоверных различий по частоте развития ОЛЖНвыявлено не было: 10 (28,5%%) против 27 (30%), р=0,8, таким образом,достоверное увеличение числа пациентов с ОЛЖН в группе ФИ подходадостигнуто за счет пациентов, которым потребовалось спасительное ЧКВ.Полученные данные свидетельствуют о том, что краткосрочныйпрогноз для пациентов с ОКСспSTсущественно не различается в зависимостиот тактики реперфузионной терапии.Данные настоящего исследования свидетельствуют о сохраняющихсявозрастных и гендерных различиях в частоте и качестве проведенияреперфузионной терапии при ОКСспST в Москве.

Реперфузионная терапиядостоверно реже проводилась у пациентов старше 65 лет. Из 173 пациентовобщей выборки, которым была проведена какая-либо реперфузионная14терапия доля пациентов старше 65 лет составила 50 (28,9%) человек, тогдакак в группе, где реперфузионная терапия не проводилась, доля пациентовстарше 65 лет составила 75,6%, p˂0,01Женщины из группы первичного ЧКВ достигали первичных конечныхточек чаще, чем женщины из группы ФИ подхода: 18% против 9,5%соответственно, р=0,012, что связано, вероятнее всего с меньшим временемдо реперфузии в группе ФИ подхода по сравнению с группой первичногоЧКВ. По данным нашего регистра, медиана времени «боль- игла» надогоспитальном этапе в группе ФИ подхода составила 119 [78; 161] мин,тогда как медиана времени от начала симптомов до раздувания баллона припервичном ЧКВ составила 227[163;325,25] мин (4,6 часа), р ˂ 0,01.При анализе вторичных конечных точек преимущества ФИ подхода передпервичным ЧКВ у женщин продемонстрировано не было: в группепервичного ЧКВ вторичных конечных точек достигли 25% женщин, тогдакак в группе ФИ подхода – 23,8% женщин.

Применение ФИ подхода внастоящем исследовании показало преимущество перед применениемпервичного ЧКВ среди женщин. Однако, учитывая повышенный рискразвития геморрагических осложнений после ТЛТ у женщин, применениеФИ подхода должно сопровождаться неукоснительным соблюдениемрекомендаций по назначению антитромботической терапии и проведениеоценки риска геморрагических осложнений в каждой конкретной ситуацииперед применением ФИ подхода в лечении ОКСспST у женщин.Рисунок 4.