Автореферат (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз)

1На правах рукописиШИЛОВА АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНАФАРМАКО-ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМСИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST: БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ14.01.05 – кардиологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2016 год2Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМинистерстваздравоохранения Российской Федерации.Научный руководитель:Доктор медицинских наук, профессор Новикова Нина АлександровнаОфициальные оппоненты:Затейщиков Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук,профессор, ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №51Департамента здравоохранения города Москвы», заведующий первичнымсосудистым отделениемЭрлих Алексей Дмитриевич – доктор медицинских наук, ГБУЗ городаМосквы «Городская клиническая больница № 29 им.

Н.Э. БауманаДепартамента здравоохранения г. Москвы», заведующий отделениемреанимации и интенсивной терапииВедущая организация: ФГАОУ ВО «Российский университет дружбынародов»Защита диссертации состоится « »2016 года в « » часов на заседаниидиссертационного совета Д.208.040.05 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова(119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотекеПервого Московского государственного медицинского университета имениИ.М. Сеченова по адресу: 119021, Москва, Зубовский бульвар, д.

37/1 и на сайтеорганизации mma.ruАвтореферат разослан «____» ____________ 2016 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук,доцентБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования.Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причинсмертности и инвалидизации среди взрослого населения во всем мире.Важным аспектом, характеризующим значимость болезней сердечнососудистой системы, является экономический ущерб, который они приносят.По данным А.В.

Концевой и соавт., в 2009 году ущерб от ОКС для РФсоставил 74 млрд рублей [А.В. Концевая, 2009г].Величина «выигрыша» от реперфузионной терапии напрямую зависитот времени. Время от развития симптомов до начала реперфузии миокардаостается для больных с ОКСспST важнейшим критерием эффективностилечения и долгосрочного прогноза.Насегодняшнийденьсуществуютдваосновныхметодареперфузионной терапии – медикаментозный (тромболитическая терапия) имеханический(чрезкожноекоронарноевмешательство).Доказанопреимущество первичного чрезкожного вмешательства на коронарныхартериях (ЧКВ) перед тромболитической терапией (ТЛТ) при условиипроведения вмешательства в течение 90-120 минут от первого контакта смедицинским персоналом (ПМК).

Однако, два метода реперфузионнойтерапии различаются по возможностям их применения в условиях реальнойпрактики. ТЛТ остается наиболее доступным и зачастую единственновозможным методом реперфузионной терапии.В большинстве стран Европы доля ТЛТ при ОКСспST неуклонноснижается. Однако, в странах с обширной территорией, различнойплотностью населения и труднодоступными для транспортировки пациентоврайонами, таких как Китай (9 596 961 км2), США (9 857 306 км2), Канада(9984 670 км2), Индия (3 287 590 км2) и Российская федерация (17 098 2424км2), проведение первичного ЧКВ в рекомендованные сроки являетсятрудновыполнимой задачей.

В этой ситуации использование комбинациидвух методов реперфузионной терапии представляется оптимальным.Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе – самый быстрый путь квосстановлению перфузии миокарда. В случае положительного эффекта отТЛТ, ЧКВ может быть проведено через 3-24 часа, что позволяетнивелировать возможные временные задержки до ЧКВ. Подобная тактикаведения пациентов получила название фармако-инвазивный (ФИ) подход.Цель исследования: сравнить исходы у пациентов с острым коронарнымсиндромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ при применении первичногоЧКВ и фармако-инвазивного подхода в условиях реальной клиническойпрактики многопрофильного стационара г. Москва.Задачи исследования:1) Оценить ближайший прогноз у пациентов с ОКСспST, взависимости от тактики реперфузионной терапии в условияхреальной клинической практики;2) Изучить влияние тактики реперфузионной терапии на отдаленныйпрогноз у пациентов с ОКСспST;3) Оценить особенности внегоспитальной и внутригоспитальнойлогистики у пациентов с ОКСспST в зависимости от тактикиреперфузионной терапии;4) Сравнить безопасность и эффективность применения фармакоинвазивного подхода и первичного ЧКВ у женщин;5) Выявить факторы, влияющие на безопасность применения ФИподхода к лечению пациентов с ОКСспST в условиях реальнойклинической практики;5Научная новизна исследования:Впервые в отечественной практике намипроанализированы исопоставлены ближайшие и отдаленные (28 месяцев наблюдения) исходы упациентов с ОКСспST, в лечении которых применялись ФИ подход ипервичное ЧКВ.

Также впервые в отечественной практике нами исследованабезопасность и эффективность применения фармако-инвазивного подходапри сравнении с первичным ЧКВ среди женщин.Практическая значимость. Решение поставленных задач позволяетвыявить факторы, влияющие на выбор тактики реперфузионной терапии упациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST вусловиях реальной отечественной практики, а также определяет ограниченияприменения различных тактик реперфузионной терапии.

Диссертационнаяработа представляет особый интерес, учитывая отсутствие данных одолгосрочном (более 2 –х лет) наблюдении за пациентами, в лечениикоторых применялся фармако-инвазивный подход.Положения, выносимые на защиту.1. Применение фармако-инвазивного подхода в лечении пациентов сострым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST сопоставимопо эффективности и влиянию на ближайший прогноз по сравнению спервичным ЧКВ;2.

Использование фармако-инвазивного подхода в лечении пациентов сОКСспST сопоставимо по эффективности и влиянию на отдаленныйпрогноз по сравнению с применением первичного ЧКВ;3. У пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегментомST применение фармако-инвазивного подхода позволяет увеличитьвремя от возникновения симптомов до начала ЧКВ без негативноговлияния на ближайшие и отдаленные исходы;64. Комбинированнаятактикареперфузионнойтерапииимеетпреимущество в сравнении с использованием первичного ЧКВ уженщин;5.

Применениефармако-инвазивногоподходаассоциированосувеличением риска развития геморрагических осложнений и остроготромбоза стента;Внедрение в практику. Практические рекомендации, разработанные вдиссертации, используются в повседневной работе клиники кардиологииПервогоМГМУ имени И.М.Сеченова, отделения анестезиологии иреанимации №5 ГБУЗ №7 ДЗМ (ГБУЗ №79 ДЗМ). Материалы диссертациивключены в лекционный курс на кафедре профилактической и неотложнойкардиологии ИПО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседаниикафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО ПервогоМГМУ им. И.М.

Сеченова 05 октября 2015 г., протокол № 9.Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены наXX международной научно-практической конференции памяти академикаН.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практическогоздравоохранения» (Пенза, 20-22 мая 2014г), VI съезде кардиологовСибирского федерального округа «Трансляционная кардиология – путь кпрогрессу» (Томск, 24-26 июня 2015г.). Диссертация рекомендована кзащите.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Личный вклад автора.Авторпринималнепосредственноеучастиевразработкедизайнаисследования, проводил набор 405 пациентов внутрибольничного регистраострого коронарного синдрома.

Шилова А.С.лично проводила осмотрбольшей части пациентов в момент их обращения, участвовала в оформлении7медицинской документации, осуществляла динамическое наблюдение запациентами. Обработка полученных данных с использованием современныхстатистических методов, анализ и оценка научной информации проведенылично Шиловой А.С.

Вклад автора является определяющим в обсуждениирезультатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрениив практику.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 3, 13и 15 паспорта кардиологии.Структура и объем диссертации:Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована18 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы,описание материалов и методов исследования, собственные результаты и ихобсуждение), выводов, заключения и практических рекомендаций, и спискалитературы из 100 источников, из них 10 отечественных и 90 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияНастоящее исследование является наблюдательным, открытым ипроспективным.

Основой исследования является регистр пациентов с острымкоронарным синдромом, включенных последовательно при госпитализациипо каналу скорой медицинской помощи (СМП) в период с 01 января 2012г по01 января 2013г в отделении реанимации и анестезиологии №5 (ОАР №5) набазе городской клинической больницы №7 в городе Москва. Всего в регистрбыло включено 405 человек. Из них: 279 человек с направительнымдиагнозом ОКСспST (68,89%). На втором этапе, из всего массива выборкибыло выделено 259 пациентов, соответствовавших критериям включения иисключения в исследование.

Критериями включения в исследованиясчитались признаки ОКСспST на ЭКГ и время от начала заболевания не8более 24 часов. Критериями исключения являлись: острый коронарныйсиндром, ассоциированный с ЧКВ или АКШ; беременность; известнаяхроническая почечная недостаточность (креатинин более 250 мкмоль/л);другие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 12месяцев; доказанная психиатрическая патология. Каждый включенный врегистрпациентподписывалформусогласияспланомлеченияустановленного в ГБУЗ №7 ДЗМ образца.