94844 (Покушения на самоубийство и вопросы их профилактики среди пациентов психиатрических лечебных учреждений)

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

"Покушения на самоубийство и вопросы их профилактики среди пациентов психиатрических лечебных учреждений"

г. Новосибирск

1997

Введение

Термин "суицидальное поведение" относительно недавнего происхождения. Он введен G. Deshais в 1947 г. Суицид - явление сложное, но автор прав, что это - акт деятельности, акт поведения. То есть одна из сложившихся его форм, имеющая свои основы ( как и всякий поведенческий акт). Литературные источники, содержащие описание суицида как особой реакции, особой формы действия, весьма многочисленны. Среди авторов, изучающих это явление, мы встречаем такие имена как B. Scheider, E. Ringel, J. Menninger, M. Schachter, W. Stern, N. Farberow и др.

Т.о. собственно суицидальным поведением можно назвать любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутреннее суицидальное поведение включает в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить замыслы и намерения. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды.

А.Г. Амбрумовой была выдвинута концепция, согласно которой суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.

Совокупность лиц, совершающих суициды и покушения, в диагностическом плане распадается на 3 основные категории: душевнобольные, лица с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые. Основную массу составляют пограничные больные, в то время как первая и последняя категории представлены приблизительно одинаково.

Врачу-психиатру в процессе своей деятельности приходится сталкиваться со всеми вышеперечисленными категориями. Однако целью данной работы является изучение причин, механизмов, исходов суицидов у пациентов, имеющих психиатрические проблемы.

При этом были поставлены следующие вопросы:

1) Каково соотношение личностных, средовых и патологических факторов в генезе суицидального поведения у больных различных нозологий.

2) Какова структура и динамика личностных реакций, сопровождающихся суицидальными проявлениями, при патологии.

3) Возможно ли, и если возможно, то как принципиально строить профилактику самоубийств среди пациентов психиатрических лечебных учреждений?

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О СУИЦИДАХ. ТЕОРИИ СУИЦИДОВ

Первые исследователи в области суицидологии вообще считали, что здоровый человек на самоубийство не способен. В начале прошлого века появилась психиатрическая концепция самоубийства, как клинического феномена. Согласно этой концепции, самоубийца не должен оцениваться ни с нравственных, ни тем более с правовых позиций. Самоубийство стали трактовать как симптом психического заболевания (Эскироль), либо как особую нозологическую форму -"суицидальную мономанию" (Бурден). Это понимание самоубийства нашло много приверженцев. Русский врач П.Г. Розанов писал в преддверии нынешнего века, когда в России еще не были отменены наказания за посягательство на свою жизнь, что самоубийцы это психически больные люди. Однако в дальнейшем психиатрическая концепция была признана ложной.

Выделяют социологические, психологические и физиологические факторы, приводящие к совершению суицидов. Рассмотрим эти факторы применительно к лицам, имеющим психиатрические проблемы.

1.1 Социологические факторы

Теория Даркгейма (Durkheim). Первый и основной вклад в исследование суицидов внес в конце прошлого столетия французский социолог Эмиль Даркгейм. Пытаясь объяснить статистические паттерны, Даркгейм разделил суициды на три основные категории: эгоистические, альтруистические и аномические.

Эгоистические суициды применимы к тем, кто, в сущности, не принадлежит к одной из социальных групп. Альтруистические суициды характеризуют группу, у которой склонность к суицидам происходит из чрезмерного объединения в группу. Аномические суициды применимы к лицам, чья интеграция с обществом нарушена, что препятствует развитию привычных норм поведения.

1.2 Психологические факторы

Теория Фрейда. Наиболее важное психологическое проникновение в сущность суицидов предпринято Фрейдом. В своем труде, изданном в 1917 г., называемом "Печаль и меланхолия" Фрейд пишет, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при депрессиях, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты направляют назад против самих себя. Фрейд рассматривал суициды как крайнюю форму этого явления и высказал сомнение в существовании суицидов без наличия более раннего подавленного желания убить кого-либо еще.

Связь между суицидом и депрессией лучше всего объяснима за счет необходимости в искуплении, которое может лежать в основе и того, и другого. Депрессивные личности могут предпринимать суицидальные попытки как раз в тот момент, когда они начинают выздоравливать от депрессии. А суицидальная попытка может обусловливать исчезновение длительно наблюдавшейся депрессии, особенно если она играла роль удовлетворения потребности в наказании. Иными словами, одна форма искупления замещает другую. Настолько же значимым является одержимость суицидальными мыслями как средство избавления от непереносимой депрессии и безнадежности. Действительно, как показало исследование Aaron Beck, безнадежность является наиболее точным индикатором степени риска для упорных суицидальных попыток.

1.3 Физиологические факторы

Генетика. Предполагается, что генетический фактор при суициде играет определенную роль. Известно, что в семьях, где часто совершают суициды, имеется значительная генетическая отягощенность униполярными, биполярными и другими расстройствами настроения. Вопрос в том, связаны ли эти суициды с генетической отягощенностью или с расстройствами настроения, остается открытым.

Нейрохимия. Дефицит серотонина, измеренный по снижению в метаболизме 5-гидроксииндолоуксуснойкислоты (5- НIAA)обнаружен в подгруппе депрессивных больных, совершавших суицидальные попытки. Те из больных, которые совершали суицидальные попытки более насильственными способами (например с помощью ружей, бросания вниз с высоты), имеет более низкий уровень 5-HIAA в спинномозговой жидкости, чем те депрессивные больные, которые не совершали суицидальных попыток или совершали их с помощью менее насильственных методов (например, принимали слишком большие дозы снотворного).

В некоторых исследованиях показано наличие увеличения желудочка мозга и патологической ЭЭГ у некоторых суицидальных больных. Анализ моноаминооксидазы плазмы, проведенный у группы здоровых добровольцев показал, что у тех лиц, которые имели самый низкий уровень этого фермента в тромбоцитах, в семейном анамнезе отмечалось наличие суицидов в восемь раз больше, чем у тех, у кого уровень тромбоцитов в плазме был высоким. Факты свидетельствуют о том, что при депрессивных расстройствах активность МАО в тромбоцитах плазмы значительно нарушена.

2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СУИЦИДОВ СРЕДИ КОНТИНГЕНТА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЛИЦ

Связь между физическим здоровьем и болезнью и суицидами очень велика. Высоко значимыми факторами в отношении суицидов являются алкоголизм, наркомания, депрессия, шизофрения и другие психические заболевания. Почти 95% больных, которые совершают суицидальные попытки, диагностируются как психически больные. Депрессивные расстройства составляют 80% от этой цифры; шизофрения - 10% или делирий - 5%. Наиболее высок риск у больных, страдающих бредовой депрессией. Риск суицидов у больных с депрессивными расстройствами составляет 15%; 25% из всех суицидов, совершаемых лицами с импульсивным поведением или склонностью к насилию, также составляют группу высокого риска. Наличие в прошлом госпитализации в психиатрические больницы также увеличивают риск суицидов. Низкий суицидальный риск присутствует у больных неврозами и эпилепсией. В очень незначительных случаях наблюдаются покушения на самоубийство при олигофрении, старческих психозах.

Если обратиться к клиническим примерам, то можно заметить, что даже в тех случаях, когда дезадаптация и конфликт обуславливаются психотической симптоматикой, ее влияние на поведение не имеет прямого и непосредственного характера. Оно всегда опосредовано системой личностных характеристик больного и особенностями его взаимоотношений с окружающей социальной средой. Суицидальное решение предполагает необходимый этап личностной переработки конфликтной ситуации, какой бы "псевдореальной" эта ситуация ни была. Ибо по определению суицид есть намеренное лишение себя жизни. Данная закономерность проявляется и при эндогенных депрессиях, и при аффективно-бредовых, и при галлюцинаторно-бредовых расстройствах. Уровень социализации личности и ее базисные установки определяют выбор того или иного варианта поведения при психотических нарушениях.

Иначе не представляется возможным понять, почему при одном и том же заболевании, при наличии одинаковой психопатологической симптоматики одни больные совершают суициды, а другие не обнаруживают никаких проявлений суицидальности. Тщательный клинико-психологический анализ позволяет очертить границы этого "личностного этапа", вскрыть его структуру и определить его влияние на дальнейшее поведение больного. Приведенные аргументы заставляют решительно отвергнуть "постулат непосредственности", т.е. тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от болезненных симптомов. В еще большей степени это касается непсихотических расстройств, т.е. "пограничной патологии" и периодов ремиссий эндогенных психозов. Именно в данной категории, по сравнению с психотическими больными, суицидальные проявления наиболее часты, поскольку "открытость" этих больных к неблагоприятным средовым влияниям несоизмеримо расширяет "поле" конфликтных переживаний. Клиническая симптоматика в генезе суицидов явно отступает на второй план, за счет выдвижения личностных и микросоциальных факторов. Для прогноза суицида важнее при этом не столько содержание и структура психопатических или невротических синдромов, сколько реальные социальные взаимоотношения больного, преморбидные характеристики, сформировавшиеся установки. Суицидальный риск значительно выше там, где с большей быстротой и интенсивностью происходит болезненная перестройка личностной структуры. Применительно к эндогенным заболеваниям, наркоманиям и алкоголизму это означает, что в состояниях психоза или наркогенной психопатизации личности суициды совершают преимущественно те, у кого до начала заболевания не выявлялось патологических отклонений.

Итак, при суицидальном поведении у лиц с психической патологией отчетливо обнаруживается роль личностных и средовых факторов, которая возрастает по пути "движения" от психотических состояний к пограничным расстройствам.

3. ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ

Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Среди факторов высокого риска отмечаются: возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкоголиков уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие, суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.

Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного отмечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хотят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сделать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме того, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, становится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком.

Врач должен особенно учитывать следующие факторы:

1) реальные или выдуманные суицидальные попытки;

2) тревога, депрессия, истощение;

3) знание о способах совершения суицида;

4) мысли о том, как члены семьи совершали суицид;

5) вербализация суицидальных намерений;

6) подготовка завещания, спокойствие после ажитированной депрессии;

7) близкий кризис, например траур или предстоящая операция;

8) наличие суицидов в семейном анамнезе.

4. ВЫБОР И ВЛИЯНИЕ СПОСОБА АУТОАГРЕССИВНОЙ ПОПЫТКИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ В ПОСТСУИЦИДЕ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП. КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ ВЫБОРА СПОСОБА ПОКУШЕНИЯ НА САМОУБИЙСТВО

Если проанализировать выбор средства самоубийства у больных различных нозологий и проследить влияние способа аутоагрессивной попытки на динамику клинической симптоматики в постсуициде, можно выделить ряд интересных особенностей. Больные шизофренией и МДП наиболее часто применяют с суицидальной целью высокие дозы психотропных препаратов - нейролептиков и антидепрессантов. После выхода из коматозного состояния у больных МДП присоединяющаяся астеническая симптоматика, как правило, утяжеляет течение депрессивной фазы, а у больных шизофренией нередко к имеющимся психическим нарушениям присоединяются астено-депрессивные расстройства, наблюдающиеся в пресуицидальном периоде. Кроме этого больные, страдающие шизофренией, используют чаще, чем суициденты других диагностических групп тяжелые способы покушений на самоубийство, такие как колото-рубленые ранения, падение с высоты, самосожжение, огнестрельные ранения, комбинированные способы. В этих случаях, как правило, наблюдается "обрыв" психотической галлюцинаторно-параноидной симптоматики и на первый план выступают соматопсихические осложнения, сопровождающиеся астеническими и психоорганическими расстройствами, иногда с фрагментарными включениями депрессивно-бредового регистра.

В группе органических заболеваний ЦНС и эпилепсии после самоотравлений второе место занимают колото-рубленые повреждения и самопорезы. При этом у пациентов с органическими заболеваниями ЦНС и сосудистыми поражениями головного мозга психическое состояние в постсуициде нередко ухудшается за счет усиления проявлений психоорганического синдрома коматозного генеза. Однако эти проявления имеют тенденцию к быстрому регредиентному течению и носят транзиторный характер. У больных эпилепсией учащение судорожных припадков, как правило, не наблюдается, а дисфорические расстройства купируются суицидальной попыткой.

В группе суицидентов с хроническим алкоголизмом среди самоотравлений почти с одинаковой частотой встречаются отравления прижигающими веществами, фосфоро-органическими соединениями и лекарственными препаратами. Следует отметить, что часто среди суицидальных попыток наблюдаются и самопорезы, самоповешение.