Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Доклад

на тему:

«Плевральный выпот»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

Введение

1. Патофизиология

2. Клинические проявления

3. Диагностика

4. Лабораторные исследования

5. Специфические диагнозы

Заключение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Плевральный выпот — это аномальное увеличение количества жидкости в плевральном пространстве. Плевральные выпоты являются часто наблюдаемым осложнением в неотложной медицине; причины их возникновения многообразны. Они сопровождаются различными симптомами, но нередко протекают бессимптомно.

1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Плевральная полость является закрытым пространством, выстланным париетальной и висцеральной плеврой. Плевральная жидкость возникает благодаря фильтрации жидкой части крови через капилляры париетальной плевры, куда кровь поступает из системной циркуляции. Плевральная жидкость абсорбируется за счет низкого давления в капиллярах висцеральной плевры. Дополнительный дренаж плевральной жидкости и протеинов с высокой молекулярной массой осуществляется лимфатической системой, причем ток лимфы происходит в центральном направлении, в верхние медиастинальные лимфоузлы, в бронхомедиастинальный лимфатический ствол, а затем в правую подключичную вену. Обычное количество плевральной жидкости невелико и не определяется рентгенологически.

Париетальная плевра иннервируется сегментарными соматическими афферентными нервами. Ввиду этого раздражение плевры часто связывается с поверхностными структурами. Воспаление же диафрагмальной плевры, иннервируемой С3 — С5, может восприниматься как ипсилатеральная боль в плече. При раздражении части париетальной плевры, иннервируемой нижними соматическими афферентными торакальными нервами, болевые сигналы могут восприниматься как боль в верхней части живота. Висцеральная плевра иннервируется висцеральными афферентными нервами, в связи, с чем боль плохо локализуется. Таким образом, раздражение висцеральной плевры сопровождается более тупой и диффузной болью.

Хотя существует весьма значительный феномен наложения, плевральные выпоты могут быть грубо разделены на две категории: транссудаты и экссудаты. Транссудаты представляют собой фильтраты плазмы и содержат белок в относительно низких концентрациях. Их возникновение связано о избыточным гидростатическим давлением (наблюдаемым, например, при застойной сердечной недостаточности) или с недостаточным онкотическим давлением (как при гипопротеинемических состояниях). Экссудаты содержат относительно большие количества белка и возникают вследствие нарушения нормального механизма "образование — абсорбция". Это может наблюдаться при повреждении эндотелия плевральных капилляров, что обусловливает проникновение белка в плевральное пространство (как при воспалительных или инфекционных процессах), или вследствие блокады лимфатической системы, которая препятствует удалению из плевральной полости высокомолекулярных протеинов (как это имеет место при некоторых злокачественных выпотах). Внутреннее поражение плевры чаще вызывает образование экссудатов, тогда как нормальная плевра ассоциируется с транссудативными плевральными выпотами.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Хотя симптомы, побуждающие больного обращаться к врачу, чаше связаны с предшествующим заболеванием и общим физическим состоянием, собственно плевральный выпот обычно бывает симптоматическим, если он достигает 500 мл. Чаще всего больной жалуется на одышку (в покое или при физической нагрузке). Нередко отмечаются плевритические боли в груди или непродуктивный кашель.

Плевритическая боль обычно имеет место в том случае, когда плевральный выпот обусловлен инфекцией. Боль может быть умеренной, но чаще она бывает сильной и описывается больным как "колющая", "острая" или "режущая". Ее интенсивность возрастает при вдохе, часто вызывая прекращение респираторного усилия. Это определяется при осмотре больного по короткому, поверхностному и обычно несколько учащенному дыханию. Хотя боль может быть распространенной, как правило, она имеет загрудинную локализацию. Следовательно, в подобных случаях необходимо исключить другие причины загрудинной боли, обостряющейся при респираторном усилии и дыхательных движениях, например, переломы ребер (могут быть патологическими) и остеохондроз.

Данные, получаемые при объективном исследовании, весьма вариабельны. Наличие плеврального выпота обусловливает ослабление дыхательных шумов на стороне поражения и уменьшение перкуторного тона над скоплением жидкости. Поскольку жидкость заглушает вибрацию, тактильное дрожание над выпотом ослаблено. Непосредственно над областью воспаления плевры часто прослушивается шум трения плевры. Он определяется в течение всего дыхательного цикла и бывает максимальным в конце вдоха и в начале выдоха. Окружающая легочная паренхима нередко сдавливается массивным плевральным выпотом, что приводит к ателектазам. Это следует заподозрить, если над областью выпота прослушиваются бронхове-зикулярные дыхательные шумы или отмечается изменение по типу "е" на "а". И, наконец, при осмотре больного часто обнаруживаются признаки заболеваний, предрасполагающих к возникновению плевральных выпотов (например, застойной сердечной недостаточности, рака легкого или грудной железы или системные признаки инфекции).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно подтверждает наличие плеврального выпота. Наиболее ранним рентгенологическим признаком является сглаживание костодиафрагмального угла, которое наблюдается на стандартном переднезаднем снимке вертикальной позиции. Это представляет скопление примерно 250 мл жидкости. По мере дальнейшего накопления жидкости отмечается характерная выпуклая плотность в области костодиафрагмального угла. Может иметь место отклонение трахеи в сторону выпота. Латеральные снимки, полученные у больного, лежащего на боку, когда пораженная сторона легкого находится внизу, подтверждают диагноз и исключают возможность локулярного выпота. Расслоение выпота становится очевидным при зависимом положении пораженной стороны. Контралатеральный выпот проявляется просветлением костодиафрагмального угла. Кроме того, по мере смещения выпота в этом положении могут быть выявлены предшествующие легочные аномалии.

Боковые рентгенограммы, полученные в положении больного лежа, особенно важны для выявления небольших выпотов, локализующихся в подлегочном пространстве (над диафрагмой). Они могут быть приняты за приподнятый купол диафрагмы, однако их наличие следует заподозрить при исчезновении сосудистых теней ниже уровня диафрагмы на стороне поражения или при увеличении плотности воды между краем легкого и пузырьками воздуха на уровне желудка. Скопления жидкости в междолевых щелях усиливают их рентгенологическую видимость. Локализованные скопления могут имитировать опухолевые образования и обозначаются как псевдоопухоли или фантомные опухоли. Они наиболее часто наблюдаются при застойной сердечной недостаточности и разрешаются с помощью диуретической терапии.

Плевральный выпот можно легко пропустить на рентгенограммах, полученных у особенно тяжелых больных в положении на спине. В подобных случаях плевральный выпот подозревается на основании диффузного заволакивания в задних отделах легких по мере стекания жидкости. Совершенно очевидно, что поставить такой диагноз при двустороннем выпоте еще труднее.

Для выявления плевральной жидкости используется и ультрасонография. Этот метод, как было показано, чувствительнее только рентгенографии, особенно при небольших скоплениях жидкости. Ультразвуковое исследование наиболее целесообразно при уточнении локализации локулярного плеврального выпота перед проведением торакоцентеза или закрытой торакостомии.

И, наконец, следует помнить, что рентгенологически определяемую жидкость можно легко спутать со старыми плевральными спайками. В таких случаях важно не пропустить указаний в анамнезе на торакальные операции, предшествующие травматические повреждения грудной клетки или плевропуль-мональную патологию; следует провести сравнение старых рентгенограмм с новыми.

3. ДИАГНОСТИКА

Торакоцентез производится с диагностической или терапевтической целью. Он выполняется во всех случаях новых выпотов, когда плевральная жидкость вызывает респираторные затруднения или когда наличие злокачественного выпота требует применения склерозирующих или антинеопластических препаратов. Единственным противопоказанием для немедленного выполнения торакоцентеза служит клинически значимый геморрагический диатез. Идеальным в таких случаях является предварительное (перед проведением процедуры) переливание тромбоцитарной массы для увеличения количества тромбоцитов в периферической крови (более 100 000 в 1 мм³). Протромбиновое время не должно превышать нормальной величины более чем в полтора раза. Если проводится диагностика туберкулеза или злокачественной опухоли, следует рассмотреть возможность одновременного выполнения биопсии плевры.

Рутинный торакоцентез осуществляется через задний доступ. Передний доступ резервируется для локулярных выпотов, к которым невозможно подойти иным путем. При переднем доступе иглу вводят точно посередине между ребрами, чтобы не задеть нервно-сосудистый пучок. При заднем доступе ее вводят чуть выше верхнего края ребра.

При торакоцентезе возможно возникновение ряда осложнений. Первое — это повреждение кровеносного сосуда или нерва при проведении иглы через грудную стенку. Второе — перфорация висцеральной плевры и легкого иглой для торакоцентеза или катетером, что приводит к пневмотораксу. Сообщалось и о таком осложнении, как возобновление развития легочного отека, способного привести к тяжелой гипоксемии. И, наконец, быстрая эвакуация плевральной жидкости через широкий дренаж может вызвать резкое уменьшение внутрисосудистого объема и гипотензию.

4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целесообразен систематизированный подход к диагностическому процессу — поискам причины плеврального выпота. При подозрении на наличие экссудата осуществляется торакоцентез для удаления максимально возможного количества жидкости — от 1000 до 1500 мл. Если вероятно наличие туберкулеза или неоплазмы, то одновременно может быть выполнена биопсия плевры. Полученная плевральная жидкость посылается в лабораторию, где производится подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов, определяется лейкоцитарная формула, а также содержание белка, глюкозы, ЛДГ и амилазы, проводятся цитологические исследования, и измеряется рН. Кроме того, производятся окрашивание по Граму, а также посев плевральной жидкости на аэробы, анаэробы и на грибки, окрашивание мазков на кислотоустойчивые бациллы и посев на туберкулезную палочку. Одновременно производится измерение сывороточного уровня белка, ЛДГ и глюкозы. Если на основании клинических данных предполагается наличие транссудата, то при торакоцентезе удаляется лишь небольшое количество жидкости, т. е. тот ее избыток, который приводит к респираторным расстройствам. В этой жидкости измеряются только белок и ЛДГ. Одновременно определяется сывороточное содержание белка, ЛДГ и глюкозы. На основании измерения белка и ЛДГ жидкость характеризуется как экссудат или транссудат. Если там, где ожидался транссудат, определяется экссудативная природа жидкости, то осуществляется повторный торакоцентез для получения новой порции плевральной жидкости для дальнейших исследований.

Хотя ни один из этих тестов не является специфически диагностическим, критерием различия служит следующее: уровень белка в 3 г/дл или более, высокий уровень ЛДГ и отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке более 0,6. Транссудат не обладает ни одной из названных характеристик, а у экссудата определяется одна или более. Исключение составляют значения, определяемые при застойной сердечной недостаточности после начала обильного диуреза. При этом жидкость быстро мобилизуется, но протеины с высокой молекулярной массой удаляются из плеврального пространства более медленно. В случае сомнений следует провести полную оценку для исключения причин экссудативного выпота. Почти в 25 % случаев причина выпота остается неясной.

5. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ

Дифференциальная диагностика транссудатов ограничивается застойной сердечной недостаточностью и гипопротеинемическими состояниями, такими как нефротический синдром и цирроз печени. Кроме того, транссудат может наблюдаться после перитонеального диализа. Причины экссудативных плевральных выпотов более многочисленны; некоторые из них заслуживают специальных комментариев.