Омская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней №1

Зав. кафедрой – проф. Кривцова С.И.

Ассистент – к.м.н. Гирш Я.В.

История болезни

Л-ва Ивана (5 лет)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

528 группа

ОМСК – 2001

Общие сведения.

1. ФИО: Л-ев Иван

2. Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)

3. Пол: мужской

4. Место жительства:

5. Родители:

• Мать: Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка

• Отец: Борис Александрович, 30 лет, пожарник

1. Дата поступления 22.10.2001

2. Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001

3. Клинический диагноз:

основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

осложнения основного заболевания:

1. Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.

06.11.2001 г.

Жалобы

Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.

Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.

Anamnesis morbi

Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.

Anamnesis vitae

Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.

Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.

До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3^х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.

Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Обследование по системам.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

	Слева	Справа
Средне-ключичная линия		VI ребро
Средняя подмышечная линия	VШ ребро	VII ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота – 94 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Артериальное давление

	Систолическое	Диастолическое
Справа	90 мм рт.ст.	60 мм рт.ст.
Слева	90 мм рт.ст.	60 мм рт.ст.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Имеются кариозные зубы. Язык обычных размеров, влажный, налёта нет.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра.

Масса тела – 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клетки – 57 см; окружность головы – 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоничное.

Предварительный диагноз:

Учитывая жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита (семечки, мыло, эпидермис), а также наличие общих жалоб (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон), а также объективная бледность пациента, тахикардия позволяют заподозрить наличие железодефицитной анемии.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови, включая исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

4. Кал на яйца гельминтов

5. Соскоб на яйца гельминтов

Лабораторные данные

RW от 24.10.01 отрицательно

Общий анализ крови (22.10.2001)

Гемоглобин 68 г/л

Эритроциты 2,9х10¹²/л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Лейкоциты 6,7х10⁹/л

СОЭ 6 мм/ч

Время кровотечения – 10 секунд

Скорость свертывания – 3 минуты 20 секунд

Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
			Миело­циты	Юные	Палочко­ядерные	Сегменто­ядерные
Норма	1	3			4	3	23	6
Границы	0-1	2-4		0-3	3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено при исследовании		6				48	39	7

Заключение: Анемия тяжелой степени.

Общий анализ крови (24.10.2001)

Гемоглобин 73 г/л

Эритроциты 2,8х10¹²/л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Ретикулоциты 1,3%

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 26 нг