Лекции: Лекция - Аллергия

Аллергия

Аллергия - это типовая форма измененной иммунологической реактивности организма, сопровождающаяся структурно-функциональными повреждениями клеток и характеризующаяся специфическим, избирательным повышением чувствительности организма к повторным воздействиям аллергена.

Аллергены это вещества антигенной (АГ), и неантигенной (гаптены) природы, а также некоторые физические факторы (высокая и низкая температура, ультрафиолетовое облучение, ионизирующая радиация и т.д.).

КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГЕНОВ

По происхождению и природе:

I. Экзогенные аллергены (экзоаллергены):

1. Неинфекционные :

• животные и растительные пищевые продукты (молоко, куриные яйца, шоколад, цитрусовые, земляника, рыба, злаковые, орехи, бобовые, мёд);

• лекарственные (пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты и др.);

• пыльца цветущих растений (пух тополя, одуванчик, амброзия).

• пылевые (домашняя и библиотечная пыль, как продукт жизнедеятельности домашнего клеща),

• эпидермальные (шерсть);

• яды животных;

· химические соединения (химические чистящие средства, стиральный порошок)

2. Инфекционные:

· бактерии, вирусы, грибки и продукты их жизнедеятельности

II. Эндогенные аллергены (эндоаллергены, аутоаллергены),

а) естественные (первичные): хрусталик и сетчатка глаза, ткани нервной

системы, щитовидной железы, мужских половых желез, возникающие в

результате нарушения естественной иммунологической толерантности

(нарушения гистогематических барьеров);

б) вторичные (приобретенные), индуцированные из собственных тканей под

влиянием внешних воздействий (в результате повреждающего действия физических, инфекционных и других экзогенных факторов):

● инфекционные: поврежденная под действием микроорганизма ткань;

комплексные микроорганизм+ткань, вирус+ткань;

● неинфекционные: холодовые, ожоговые, при облучении.

Б. Пути проникновения аллергенов в организм:

1. Воздушный.

2. Алиментарный.

3. Контактный.

4. Парентеральный.

5. Трансплацентарный.

Условия развития аллергии могут быть:

• внешними (количество аллергена, длительность и характер его действия)

• внутренними, которые представлены в обобщенном виде реактивностью организма. Она зависит от наследственных особенностей строения и функционирования систем организма, и тех свойств, которые организм приобретает в процессе своей жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Типы аллергических реакций

В основу классификации Кука (R.A. Cooke, 1947) положено время появления реакции после контакта с аллергеном: реакции немедленного типа развиваются в течение 15—20 мин, замедленного типа — через 1—2 сут.

Согласно классификации Gell и Coombs аллергически реакции подразделяется в зависимости от механизмов, участвующих в их реализации, и вида клеток, принимающих участие в развитии аллергии на В-лимфоцитзависимые (гуморальные, иммуноглобулиновые, реакции гиперчувствительности немедленного типа) и Т-лимфоцитзависимые («клеточные», реакции гиперчувствительности замедленного типа)

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

В патогенезе аллергических реакций различают три стадии:

I стадия — иммунологическая (или период сенсибилизации) образование антител (АТ),

II стадия — патохимическая (или период образования и активации медиаторов аллергии),

III стадия — патофизиологическая (стадия функциональных и структурных повреждений, стадия клинического проявления повреждения).

В I стадии отмечается повышенная чувствительность к впервые попавшему в организм аллергену — сенсибилизация.

В эту стадию в организме в ответ на введение аллергена начинают образовываться АТ (через 10-14 дней) при реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), или появляются лимфоциты при реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), способные взаимодействовать с данным аллергеном, обладающие, как и антитела, уникальным свойством: "узнавать свой" аллерген при повторном его попадании в организм.

При повторном воздействии на уже сенсибилизированный к нему организм

аллерген (АГ) соединяется с образовавшимися АТ образуется комплекс « АГ+ AT».

С этого момента начинается II стадия (патохимическая), включающая ряд биохимических процессов с выделением медиаторов аллергии при (ГНТ): гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, и др.; или лимфокинов (при взаимодействии аллергена с сенсибилизированным Тлимфоцитом (ГЗТ) Данный процесс происходит в результате:

1.аллергической альтерации комплексом АГ+AT тканей, богатых тучными клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой соединительной ткани и др.).

2. происходит угнетение механизмов их инактивации (уменьшается активность гистаминазы, холестеразы)

III стадия (патофизиологическая стадия) аллергических реакций начинается с момента появления клинических симптомов, особенности которых зависят от преимущественного вовлечения органа - мишени, что, в свою очередь, определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани. Данная стадия характеризуется расстройством кровообращения, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменением состава сыворотки крови, нарушением ее свертываемости, цитолизом клеток и др. Эта стадия проявляется действием медиаторов, высвобождающихся в патохимическую стадию. По функциональным свойствам медиаторы могут представлять собою вещества, обладающие: вазоактивным действием, способностью вызывать сокращение гладкой мускулатуры, стимулировать периферические нервные окончания, хемотаксическим действием, иммунотропным действием, ферментативной активностью. Один и тот же медиатор может проявлять разные виды активности.

В основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное

значение:

1. увеличение диаметра и проницаемости мелких сосудов способствует выходу в ткани иммуноглобулинов и комплемента, обеспечивающих инактивацию и элиминацию аллергена;

2. усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов приводит к развитию воспалительных реакций;

Если количество медиаторов и их соотношение оказываются неоптималь ными, то это приводит к их повреждающему действию:

1. повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и повышения свертывания крови;

2. развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение секреции желез.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕКЦИИ I ТИП

(реагиновый, реакция немедленного типа, IgE опосредованный, анафилактический). Развитие данного типа аллергии связано с образованием цитотропных антител, получивших название реагины. Эти антитела относятся к классу IgE и IgG4.

Этиология

Аллергеном для этого типа реакции являются чужеродные сыворотки и сывороточные препараты, пенициллины, сульфаниламидные препараты, местные анестетики и другие средства.

Путь проникновения, как правило, парентеральный.

Патогенез

Иммунологическая стадия развивается после первичного контакта с аллергеном. Первое поступление аллергена активирует иммунную систему, что приводит к синтезу В лимфоцитами (при участии Т-хелперов) IgE (реагины), которые затем фиксируются на поверхностной мембране тканевых (тучные клетки) и кровяных базофилов. Не исключено, что некоторое количество таких рецепторов имеется также на поверхности тромбоцитов, макрофагов и ГМК (гладкомышечных клеток). Синтез АТ в достаточном количестве для развития гиперчувствительности длится более 1й недели. Состояние организма, характеризующееся фиксацией IgЕ+АТ к специфическим аллергенам на поверхности тучных клеток, обозначается как сенсибилизация.

Патохимическая стадия

При повторном попадании того же аллергена в организм происходит его взаимодействие с фиксированными на поверхности клеток мишеней первого порядка (тучных клеток и базофилов) молекулами IgE. При этом запускаются два параллельных и взаимосвязанных процесса:

1. Дегрануляция тучных клеток и выделение первичных медиаторов аллергии: биогенных аминов:

- гистамин и серотонин вызывают спазм гладких мышц, повышают проницаемость сосудов, стимулируют секрецию желез, локализованных в слизистой носа, бронхов и желудка,

-аденозин

– стимулирует высвобождение медиаторов из тучных клеток, вызывает бронхоконстрикцию, ингибирует агрегацию тромбоцитов;

- хемотаксических факторов (эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ЭХФ), вызывающий хемотаксис эозинофилов,

- ферментов (включая протеазы и кислые гидролазы), которые способствуют собствуют генерации кининов (брадикинина) и активации С3акомплемента;

• протеогликанов (в том числе и гепарина).

- медленно реагирующая субстанция,

-анафилотоксин.

2. Синтез и освобождение вторичных медиаторов активированными (первичными медиаторами) макрофагами, эозинофилами, нейтрофилами и тромбоцитами – (освобождаемых из клеточных мембран под влиянием фосфолипаза А2 липидных медиаторов, таких как:

- производные арахидоновой кислоты (именно эти высокоактивные медиаторы являются ответственными за клиническую манифестацию реакций 1го типа)

- лейкотриены (ЛТВ4 – высокоактивный хемотаксический фактор для нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов;

- простагландины (ПГD2 – вызывает интенсивный бронхоспазм и активирует

секрецию слизи),

- тромбоцитактивирующий фактор (ФАТ – стимулирует агрегацию тромбоцитов, освобождение гистамина и бронхоспазм, усиливает сосудистую проницаемость и вазодилятацию, обладает провоспалительным эффектом, + хемотаксический эффект для нейтрофилов и эозинофилов);

-цитокины (катионные белки, активные формы кислорода (АФК), -пероксидаза и т.д.

Патофизиологическая стадия.

Секреция клетками медиаторов аллергии обусловливает местные и общие повреждения:

• в очаге прямое повреждение клеток и неклеточных структур (нарушение функции органов и систем;

• при поступлении медиаторов в кровоток, развивается системная реакция аллергический шок: во всех органах и тканях происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры артериол, что приводит к падению АД (вплоть до коллапса), понижению температуры тела. Возможна смерть от сосудисто-дыхательной недостаточности.

Экстравазальные гладкие мышцы, наоборот, сокращаются- сужение просвета бронхиол, спазм кишечника (вплоть до непроходимости).

Клинические проявления реакции возникают обычно через 15—20 мин после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»). Аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при парентеральном поступлении аллергена, обозначается термином «анафилаксия». Т.к. IgE синтезируются в лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе мишенями повреждения являются: органы дыхания, кишечник, конъюнктива.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ II ТИПА

(цитотоксический, цитолитический тип)

При этом типе образующиеся AT IgG или IgM взаимодействуют с Аг, находящимися на поверхности клеток или других тканевых (неклеточных) компонентов собственных тканей человека.

Этиология

Различают три категории антигенов, вызывающих цитотоксическую аллергию и три разных механизма, ее опосредующих:

1 . Компоненты клеточных мембран, имеющие антигенные детерминанты (мембран клеток крови, сперматозоидов, селезенки, почки, печени, сердца, мозга, глаза, щитовидной железы); эти антигены характерны для патогенеза таких состояний, как аутоаллергическая форма гемолитической анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

2. Экзогенные неклеточные антигены, адсорбированные на клеточной поверхности (чаще всего лекарственные вещества, структурные компоненты

микроорганизмов). При реакции антител с такими антигенами, осевшими на поверхности клеток, «обезвреживаются» не только чужеродный АГ, но и повреждаются сами нормальные клетки. По такому типу развиваются аутоаллергические формы миокардита, энцефалита, тиреоидита, гепатита.

3. Неклеточные структуры тканей (антигены базальной мембраны клубочков почек, коллагена, миелина), вовлечение которых в аллергические реакции сопровождается повреждением и гибелью расположенных рядом

клеток.

Патогенез

Иммунологическая стадия. В ответ на появление измененных клеток (В лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, синтезирующие IgG и IgM) в течение 2-3х недель, также образуются антитела IgG или IgM.

Патохимическая стадия.

Ig специфически взаимодействуют с изменёнными АГ на поверхности клеток и неклеточных структур организма, что вызывает повреждение или гибель клеток по одному из трех цитотоксических механизмов:

1) комплементозависимый цитолиз (т.е. лизис клеток, опосредованный

системой комплемента). Под влиянием этих компонентов комплемента увеличивается проницаемость мембраны клетки, идет увеличение концентрации натрия внутри клетки, а значит и воды, с выходом ионов калия. В связи с этим быстро и значительно повышается внутриклеточное осмотическое давление. Клетка гипергидратируется и разрывается (в основном это клетки крови лейкоциты, эритроциты, тромбоциты).

2) активация фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами антителами G4. Несущая антиген клетка поглощается фагоцитирующими макрофагами, которые позволяют им распознавать комплексы АГ+АТ на клетке.

3) активация клеток киллеров.

К антителам, фиксированным на поверхности клетки-мишени, присоединяются так называемые Т- киллеры

Патофизиологическая стадия.

Стадия клинических проявлений аллергических реакций второго типа формируется ряд клинических синдромов аллергического характера:

1. поражения крови иммунные эритро-,-лейко-, тромбоцитопении; агранулоцитоз;

2. поражения лёгких и почек при синдроме Гудпасчера;

3. аллергические или инфекционно-аллергические формы миокардита,

энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита;

4. острое отторжение трансплантата;

5. гемолитическая болезнь новорождённых;

6. некоторые формы тиреотоксикоза.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ III ТИП

(иммунокомплексный, преципитиновый, тип Артюса)

Характерно образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК АГ

+ АТ), в состав которых входят IgG и IgM, в различных биологических жидкостях, в том числе и плазмы крови. Эти антитела называют преципитирующими за их способность образовывать преципитат при соединении с соответствующим антигеном in vitro.

Этиология

1. Экзогенные (при инъекциях сыворотки или плазмы крови; вакцинации;

укусах некоторых насекомых; некоторые химические вещества при

вдыхании веществ, содержащих белки – хинидин, героин; инфекционные агенты бактерии, вирусы, паразиты, грибки); или

2. Эндогенные (образующиеся в самом организме и продуцирующие антитела против собственных тканей, например, при развитии инфекций, гельминтозах, опухолевом росте, парапротеинемиях и др.).

Патогенез

В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием комплекса АГ+АТ, т.к. в организм постоянно попадают какие-то АГ извне или образуются эндогенно, но эти реакции являются выражением защитной или гомеостатической функции иммунитета и не сопровождаются повреждением. ЦИКи необходимы для быстрого и эффективного

фагоцитоза. Но хорошо фагоцитируются ИК определенного размера. ЦИК —

маленькие, они образуются при избытке антигена и при относительной недостаточности антител.

Стадия сенсибилизации. Высокий уровень преципитирующих IgG и IgM выявляется на 5-7е сутки после появления Аг в организме.

Патохимическая стадия. Под влиянием комплекса и в процессе его удаления образуется ряд медиаторов для фагоцитоза и переваривания комплекса. Медиаторы аллергии (в соответствии с их эффектами) можно объединить в несколько групп.

1. Повреждающие клетки и неклеточные структуры (мембраноатакующие комплексы – С 5678, С56789, С3b56789; ферменты фагоцитов и разрушенных клеток, АФК и свободные радикалы).

2. Индуцирующие воспалительную реакцию в зоне аллергии (факторы повреждения клеток и неклеточных структур, стимуляторы фагоцитоза, факторы хемотаксиса, ФНО, кинины, лейкотриен В4, факторы комплемента С3а, С3b, С5а (анафилотоксины), С4b2а3b, С5, С5b67).

3. Повышающие проницаемость стенок сосудов и базальных мембран (гистамин, серотонин, лейкотриены С4, D4, факторы комплемента С3а, С5а.

4. Активирующие тромбообразование (фактор XII – Хагемана), тромбоксан А2.

Иммунные комплексы, образованные в результате соединения антигена с антителом, откладываются в стенке сосуда и взаимодействуют с комплементом. Образуются фрагменты комплемента, которые обладают хемотаксической способностью и стимулируют активность нейтрофилов. Активированные нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы и при этом выделяют лизосомальные ферменты и факторы повышения проницаемости. В местах отложения иммунных комплексов усиливается протеолиз. Активируется калликреин-кининовая система. В результате происходит повреждение тканей и возникает острое воспаление.

Патофизиологическая стадия. Клинические признаки заболевания появляются на 10-14 е сутки.

1. Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная форма аллергии (сывороточная болезнь).

2. В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии

(например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, альвеолит, феномен Артюса).

ДИАГНОСТИКА

Существует несколько методов диагностики аллергии.

1.Кожные пробы

Наиболее простым методом диагностики и мониторинга гиперчувствительности I типа являются кожные пробы (скарификационные пробы). Небольшие количества предполагаемого аллергена, или его экстракта (пыльца, трава, экстракт орехов, и др.) вводятся интрадермально (в толщу кожи) в пределах зон на внутренней поверхности предплечья.

Если пациент сенсибилизирован по отношению к исследуемому аллергену, то воспалительная реакция развивается в течение 30 минут. Этот ответ может варьировать от легкого покраснения кожи на месте введения аллергена до появления выраженной крапивницы.

2.Определение уровня общего и специфических IgE для диагностики состояния гиперчувствительности I типа. Определение числа специфических для проверяемого аллергена IgЕ, содержащихся в сыворотке пациента при помощи колориметрического или радиометрического иммунологического анализа., при помощи радиоаллергосорбент теста (RAST)

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ

1. Этиотропное:

-прекращение поступления и элиминация аллергена;

Специфическое для ГНТ гипосенсибилизация (дробное, непрерывное длительное введение аллергена больному в возрастающих дозах).

2. Патогенетическое:

- выявить ведущий тип аллергической реакции и оказать блокирующее действие на развитие каждой стадии.

В иммунологическую стадию применяют препараты, регулирующие иммунный ответ. В патохимическую стадию: при реагиновом типе- блокада высвобождения медиаторов из тучных клеток. При цитотоксическом и иммунокомплексном типах- препараты, ингибирующие активность протеолитических ферментов. В патофизиологическую стадию лечение зависит от типа аллергии.

3. Симптоматическое: устранения симптомов.