Диссертация (1174369), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Диагностическая точность МР-ангиографии при стенозах свыше 50%составляет 96% [143]. Возможности МР-ангиографии, несмотря на то, что методотличается высокой достоверностью изображения движущейся крови в артерии,иногда ограничены с точки зрения выявления стеноза, например, в случаевысокой степени стеноза, когда может наблюдаться потеря сигнала из-завыраженной турбулентности кровотока, а также из-за возможных дыхательныхдвижений пациента, “наводок” от инородных металлических элементов на телечеловека (осколки после ранений, коронки на зубах и т.п.) [242]. Поэтомуидеальной при анализе состояния асимптомного поражения ВСА являетсякомбинация УЗДС и МР-ангиографии, так как в этом случае диагностическаяточностьсоставляет100%,аосложнениявсравнениисконтрастнойангиографией отсутствуют [239].МР-ангиографияболеедостовернавдиагностикевнутричерепныхокклюзирующих изменений в сонных артериях, однако применение данногометода в большинстве случаев не визуализируются задние соединительныеартерии.
Поэтому для исследования состояния виллизиева круга предпочтениеотдается контрастной МР-ангиографии [106]. МРА с гадолинием не менеечувствительна,чемУЗДСсангиографиейприокклюзииВСАнаэкстракраниальном уровне и более достоверна в диагностике субтотальнойокклюзии ВСА [194].КТА предоставляет анатомическую визуализацию от дуги аорты доВиллизиева круга.КТ-ангиография - это КТ-исследование с внутривеннымвведением контрастного вещества. Без введения контрастного вещества непредставляется возможным отличить кровь в просвете сосуда от стенки сосуда,выявить сужение внутреннего просвета за счет тромбообразования, а такжеутолщение, расслоение или повреждение сосудистой стенки. Многосрезоваявизуализация и анализ позволяют исследовать даже очень извитые сосуды.
КТАобеспечивает прямую визуализацию просвета артерии в отличие от УЗАС илиМРА, что важно для оценки стеноза. Мультиспиральная КТА показала отличнуюкорреляциюс катетерной ангиографией в диагностике субтотальной окклюзии18[186].При использованиив сочетании с УЗДС брахиоцефальных артерийМСКТ с ангиографией устраняется необходимостьпроведениякатетернойангиографии [226, 235].Несмотря на все многообразие методов обследованияпациентовсостенозами артерий каротидной системы, ведущее значение в силу своихнеоспоримых преимуществ, таких как неинвазивности, информативности,широкойдоступностииотносительноневысокойстоимостиимеютультразвуковые методы [46].1.2.
Эндотелиальная дисфункция при атеросклерозе и способы ееопределенияВ настоящее время показано, что клиническим и морфологическимпризнакам атеросклерозапредшествует нарушение функциисосудистогоэндотелия [13, 14, 116, 304], который играет пусковую роль в развитииатеросклероза.Изучение эндотелия является ключомк пониманию патофизиологииразличных заболеваний в результате своей нестандартной функции в регуляциитканевого гомеостаза. Являясь барьером между тканью и кровью,эндотелийвыполняет огромное количество функций. Целостность эндотелия важна дляадекватной транспортировки кислорода, трофики тканей и миграции клеток. Онаимеет важное значение в процессах коагуляции и фибринолиза, регуляции тонусасосудов и участвует в построенииновых сосудов[189].
Растущий интерес кэндотелию, как к центральному "игроку" в многочисленных заболеваниях,стимулировало развитие новых диагностических методик, а также нахождениеновых эндотелиальных маркеров, регулирующих его состояние [189, 292].Эндотелий, воспринимаемый какмеханические, например, артериальноедавление, так и гуморальные стимулы, отвечает выработкой различныхбиологически активных веществ, что способствует регуляции гомеостазапутемстабилизациидинамическогоравновесиярядаразнонаправленных19процессов [17, 132, 195,197, 277, 311]-тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция);- гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегациитромбоцитов;- местного воспаления (продукцияпро- и противовоспалительныхфакторов;-анатомическогостроенияиремоделированиесосудов(синтез/ингибирование факторов пролиферации, рост гладкомышечных клеток,ангиогенез).Основные функции, восуществлении которых принимает участиеэндотелий, представлены в таблице 1.1.Таблица № 1.1.
Основные функции эндотелия и механизмы ихосуществления.Функция эндотелияАтромбогенностьстенкиОсновные механизмысосудистойNO, t - PA , тромбомодулин и другиефакторыТромбогенность сосудистой стенкиФактор Виллебранда, PAI -1, PAI -2 идругие факторыРегуляция адгезии лейкоцитовР-селектин, Е-селектин, ICAM -1,VCAM -1 и другие молекулы адгезииРегуляция тонуса сосудовЭндотелин, NO , PGI -2 и другиефакторыРегуляция роста сосудовVEGF , FGFb и другие факторыПриразличныхсосудистыхзаболеванияхформируетсясостояние,определяемое как дисфункция эндотелия, которая характеризуется, прежде всего,дезинтеграция между производством вазодилатирующих, антитромботических,ангиопротективных,антипролиферативных факторов, с одной стороны, ивазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов с другой20стороны [17, 80, 289].Исходя из функций эндотелия авторами выделяются следующие формыэндотелиальной дисфункции: вазомоторную, гемостатическую, адгезионную,ангиогенную[80; 19, 26].Рядом авторов эндотелиальная дисфункция расценивается как состояниеэндотелия с ограниченной продукцией оксида азота (NO) [17, 117, 176, 177, 202,241, 310, 318], так как он регулирует большинство функций сосудистогоэндотелия.Эндотелий-зависимая вазодилатациясвязана с синтезом в эндотелиипреимущественно 3-х основных веществ: оксида азота, эндотелиальногогиперполяризующегофактораипростациклина[179,Основным,212].синтезируемым эндотелием вазоактивным метаболитом, является NO.Егосекреция определяет поддержание нормального тонуса сосудов в покое [17, 204].NO- мощный вазодилататор, тормозящий процессы ремоделирования сосудистойстенки, пролиферации гладкомышечных клеток, адгезии и агрегации тромбоцитови моноцитов.
[187, 254].Данные качества оксида азота предотвращаютформирование атеросклероза и атеротромбоза [18, 91, 197, 310].В последниегоды показана важная роль NO в запускаемых ишемией мозга патологическихбиохимических реакциях [248,260].Метаболитом арахидоновой кислоты, образующимся преимущественно вэндотелии, является простациклин. Простациклин оказывает вазодилатирующеедействие за счет стимуляции специфических рецепторов гладкомышечных клетоксосудов, что приводит к повышению активности в них аденилатциклазы и кувеличению образования в них циклического АМФ.АнгиотензинII является одним из наиболее сильных вазоконстрикторовиобразуетсяврезультатеактивацииАнгиотензин II вызывает констрикциюренин-ангиотензиновойсистемы.сосудов, активируя ангиотензивныерецепторы 1 типа гладкомышечных и эндотелиальных клеток.
Под действиемангиотензина II ускоряется апоптоз эндотелиоцитов, и происходит миграция ипролиферация гладких миоцитов, что имеет значение в ремоделировании сосудов.21Регулятором тонуса сосудов является эндотелин (ЭТ),вазоконстрикторныйпотенциал которого в 10 раз выше, чем у ангиотензина II. Внастоящее времявыделены и очищены три изоформы ЭТ: ЭТ-1, -2 и -3.ЭТ-3 считаетсяотносительно специфичным для головного мозга, где он образуется в наибольшемколичестве. ЭТ-1 не накапливается в эндотелиальных клетках, но очень быстрообразуется под воздействием многих факторов: адреналина, ангиотензина-II,вазопрессина,тромбина,цитокиновимеханическихвоздействий.Вфизиологических концентрациях ЭТ действует на эндотелиальные рецепторы,вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких активируетрецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию.Высокие уровни ЭТ в плазме наблюдаются при различных состояниях, вчастности, при ишемии, и выраженной гипертензии.Функциональная активность эндотелия во многом зависит от клеточныхмолекул адгезии[180, 265, 267].
Большое значение в патогенезе дисфункцииэндотелияприатеросклерозеприобретаетповышениеадгезивности.Вфизиологических условиях эндотелиальная клетка не экспрессирует молекулыадгезии. Увеличение концентрации последних на поверхности эндотелиальных(активированных) клеток возникает при действии различных повреждающихфакторови является одним из средств мобилизации и миграции лейкоцитов изкрови в ткань[124].Миграция лейкоцитов к участку поврежденной ткани включает 3 этапа: 1)адгезия, 2) проникновение через эпителий; 3) перемещение в направлении очагавоспаления.Основным регулятором процесса адгезии лейкоцитов является самэндотелий. Адгезия лейкоцитов проходит в две стадии: стадия роллинга(прокатывания лейкоцитов вдоль эндотелия, когда отдельные лейкоциты или ихскопления ненадолго прилипают к эндотелию, отделяются и опять прилипают,как бы перекатываясь по стенке сосуда) и стадия плотной адгезии (остановкилейкоцитов с плотным прилипанием к эндотелию).В лейкоцитарно-эндотелиальном взаимодействии отводится важная роль22VCAM-1, принадлежащему к суперсемейству иммуноглобулинов.
VCAM-1обладает относительно селективной лейкоцитарной адгезией, обеспечиваянакопление мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы воспаленияхронической. Ответственными заиндукцию VCAM-1 могут быть ЛПНП илиокисленные ЛПНП [247].Экспрессиямолекуладгезииповышаетсявпроцессенарастаниявоспаления и пропорциональна степени его интенсивности. Фактором экспрессииэтих молекул является активация эндотелиальных клеток над участкомпервичного скопления липидов.Считается, что из семейства иммуноглобулинов белок ICAM-2 определяетфоновый уровень связывания лимфоцитов с эндотелием различных типов invivo.Так какуровень экспрессииICAM-2на эндотелии мозговых сосудовотносительно низок, то этому, вероятно, соответствует весьма незначительнаятрансэндотелиальная миграция лимфоцитов.ICAM-1 плохо выявляется на покоящемся эндотелии, а VCAM-1 отсутствует.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
