Диссертация (1174313), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В частности,нейтрофилы являются источником разрушающих ткани ферментов, активныхформ кислорода и других воспалительных цитокинов [165]. Совсем недавно былозарегистрировано образование внеклеточных ловушек нейтрофилов в протокахподжелудочной железы, что усиливает преждевременную активацию трипсиноге-17на [122; 146]. Другим следствием локального воспаления является повреждениесосудов в поджелудочной железе, проявляющееся в активации и повреждении эндотелия, увеличенной проницаемости сосудов, активации коагуляции, а также повышенном перекате лейкоцитов, прилипании и трансмиграции в ткань поджелудочной железы [101].При легком ОП воспалительный ответ является локальным и самоограничивающимся, тогда как при тяжелом ОП (ТОП) развивается чрезмерное системноевоспаление [115; 137].
Уровни провоспалительных цитокинов и белков остройфазы в системном кровообращении положительно коррелируют с тяжестью ОП[57; 159].При ТОП трипсин, связанный с повреждением молекулярные структуры ипровоспалительные цитокины, высвобождаемые из воспаленной поджелудочнойжелезы, приводят к системному повреждению сосудов с синдромом повышенияпроницаемости сосудов и сердечно-сосудистой, почечной и легочной недостаточности [101]. Системная эндотелиальная дисфункция может также проявляться ввиде диффузной активации коагуляции с клинически значимыми тромботическими осложнениями, наблюдаемыми у части пациентов с ТОП [28].Таким образом, изначально происходит внутриклеточная активация протеолитических, а в последующем, подчиняясь каскадному механизму и другихферментов (фосфолипазы А2 и эластазы), данные процессы ведут к выбросу цитокинов — интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8(ИЛ-8), фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α).Некоторые цитокины, образующиеся в ходе данных процессов, вызывают активацию нуклеарного фактора кβ (NF- кβ) [31; 147].Выраженность эндотоксикоза и полиорганной недостаточности во многомопределяют течение и прогноз острого панкреатита.
Синдром эндогенной интоксикации характеризуется токсической агрессией, вызывающей комплекс метаболических нарушений, который ведет к дисфункциям основных систем жизнеобеспечения и развитию полиорганной недостаточности [46; 99; 114; 124].Выраженность ЭИ определяется содержанием в плазме крови общей и эф-18фективной концентрации альбумина и по содержанию среднемолекулярных пептидов. Увеличение образования молекул средней массы оказывает негативноевлияние на функционирование различных органов и систем и гомеостаз в целом,являясь одной из важнейших причин формирования синдрома полиорганной недостаточности [95].Дестабилизация эндотелия, повышение проницаемости сосудов, нарушениевазомоторной регуляции и активированная коагуляция приводят к ранним осложнениям острого панкреатита [103; 164].
Секвестрация жидкости у пациентов с ОПв течение первых 48 ч после поступления значительно связана с критериями SIRSи последующим развитием полиорганной недостаточности [117].Рецептор VEGF-ловушки, растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt1), тесно связана с тяжестью сепсиса [107]. Наблюдается положительная корреляция между растворимым sFlt-1 и тяжестью, а также осложнениями ОП, такимикак острое повреждение почек и активированная коагуляция [158].Ангиопоэтин-2 был представлен в качестве причинного фактора и лабораторного маркера дестабилизации эндотелиальных клеток и повышения проницаемости сосудов.
У пациентов с ОП более высокий уровень ангиопоэтина-2 прогнозировал ТОП, полиорганную недостаточность, инфекционные осложнения иишемию кишечника, а также смертность [104; 116]. Повышенный ангиопоэтин-2был положительно связан с тяжестью ОП, особенно с поражением почек на ранней стадии ОП [103].Поражение сердечно-сосудистой системы при ОП обусловлено эндотоксикозом, возникающим вследствие попадания панкреатогенных токсинов в кровеносное русло через портальную и лимфатическую систему, что приводит к интенсификации процессов перекисного окисления липидов в паренхиматозных органах, ацидозу и др.
[22]. Большое значение в патогенезе сердечно-сосудистой недостаточности придается генерализованным микроциркуляторным расстройствам, в основе которых лежит резко повышенная активность калликреинкининовой системы в крови и лимфе, а также активации процессов свободнорадикального окисления, недостаточности системы антиоксидантной защиты,19угнетение фагоцитоза. Генерализованные микроциркуляторные расстройства сопровождаются агрегацией форменных элементов крови, тромбообразованием игемокоагуляцией [35].Легочная недостаточность при ОП возникает вследствие повреждения альвеолокапиллярных мембран, разрушения сурфактанта фосфолипазой А2, повышения легочного простациклина и синтеза тромбоксана В2, уменьшения активности легочной супероксиддисмутазы [120], но одним из центральных звеньев является расстройство липидного обмена.Экспериментальные исследования на крысах показали, что при ОП на фонеЭИ происходит нарушение микроциркуляторного кровообращения и поражениеканальцевого аппарата почек [3; 149].
При этом отмечается снижение канальцевой фильтрации и канальцевой секреции, а также и реабсорбции. Только приуглублении расстройств парциальных функций почек минутный диурез снижается до 0,5 мл/мин и ниже. На этом фоне могут выявляться признаки значительнойпочечной недостаточности с нарушениями выведения азотистых шлаков и электролитов [119; 139; 142]. Развитие признаков острой почечной недостаточностиявляется предиктором ранней органной недостаточности [139].Именно развитие осложнений, характеризующихся дисфункцией легочной,сердечно-сосудистой, печеночно-почечной систем, влияет на исход патологии – содной стороны, а с другой является первопричиной высокой летальности приостром панкреатите [63].Несмотря на недавний прогресс в понимании ранних событий при ОП, остается не до конца изученным вклад различных нарушений, а также функций органов и систем в патогенез ОП, необходимы дополнительные исследования, чтобысделать возможным более быстрое и более точное прогнозирование тяжелого течения заболевания, а также более специфическое и более целенаправленное лечение [130].В настоящее время прогнозирование ТОП основано на клинической оценкепри поступлении и во время лечения.
Лабораторные маркеры активации трипсиногена, показатели тяжести, основанные на компьютерной томографии, и показа-20тели многопараметрической оценки степени тяжести при ОП (BISAP, APACHE),были предложены для прогнозирования ТОП. Хотя они информативны, но далекиот совершенства [113; 138; 159].Как указано выше, процессы липопероксидации играют огромную роль впатогенезе многих заболеваний, в том числе и острого панкреатита [59]. Перекисное окисление липидов является одним из основных факторов повреждения липидного компонента клеточных мембран.
Результатом процессов ПОЛ являетсяповышение проницаемости мембраны, изменение её электрических свойств инарушение барьерной функции [38].Синтез активных форм кислорода (АФК) происходит во всех клетках организма в процессе различных окислительно-восстановительных реакций. АФКможет также являться инициирующим фактором свободнорадикального окисления липидов, оказывая прямое деструктивное действие на клетки [2; 15; 67].Путем простой диффузии или путем транспорта через ионные каналы АФКпоступают из клетки во внеклеточное пространство, при этом скорость поступления зависит от состояния антиоксидантной системы [39].Повышение активности свободнорадикального окисления при ОП в условиях острой локальной гипоксии наблюдается в результате повышения продукцииАФК и повреждения клеточных структур.
Избыточность АФК и нарастающая недостаточность антиоксидантной защиты приводят к вторичному повреждениютканевой структуры и выходу токсичных продуктов в кровь, что усугубляет темсамым синдром эндогенной интоксикации [27; 150].Антиоксидантная система защищает клетки от избытка кислородных радикалов и вызванных ими окислительных повреждений, она представлена неспецифическими ферментными и неферментными компонентами, реализуется путемобрыва цепей свободнорадикальных реакций и уменьшения образования АФК.Нарушение функционирования антиоксидантной системы имеет важное значениев прогрессировании ОП [54; 105].Избыточное образование АФК инициирует интенсификацию свободнорадикального окисления, о чем свидетельствует возрастание концентрации продуктов21радикальных реакций [96].
К примеру, у больных отечной формой панкреатитапреимущественно образуются диеновые конъюгаты, а при деструктивных формах– низкомолекулярные фрагменты гидроперекисей липидов и, в частности, малоновый диальдегид [118].При остром перитоните наблюдается интенсификация процесса липопереокисления в ткани сердечной мышцы, о чем свидетельствует увеличение уровнядиеновых конъюгатов, триеновых конъюгатов, малонового диальдегида и активности фосфолипазы А2, а также была выявлена тесная корреляционная связь ЭИ сизменением состава основных фракций липидов тканей сердечной мышцы, интенсивностью ПОЛ и активностью фосфолипазы[32].Экспериментально установлено, что при ОП и остром перитоните отмечается изменение состава основных фракций липидов [32; 62]. Качественное и количественное изменения состава липидов в условиях ОП сопряжены с выраженностью воспаления в панкреатических тканях и рассматриваются как одно из важных звеньев патогенеза острого панкреатита [123].1.3.
Лазеротерапия в коррекции токсического поражения при эндотоксикозеВ лечении острого панкреатита и его осложнений используется различныйспектр лечебных агентов, в том числе и физиотерапевтических [90].Лазерная терапия – одно из направлений физиотерапии, при котором используется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), оно основано на генерации оптических колебаний. Основными физическими свойствами НИЛИ являются когерентность, монохроматичность, поляризованность и изотропность [33;42]. В настоящее время лазерное излучение низкой интенсивности используетсяво многих областях медицины [45].
Существует огромное количество методик терапевтического воздействия лазером, одним из них является ВЛОК — внутривенного лазерного облучения крови [25].НИЛИ можно использовать как самостоятельный метод лечения, а также и в22комбинации базисной терапии пациентов острой патологией неотложной хирургии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
