Токсикология ядовитых технических жидкостей
"Токсикология ядовитых технических жидкостей"
1. Классификация ЯТЖ и области военно-технического их применения.
2. Физико-химические и токсические свойства ЯТЖ. Токсикокинетика и токсикодинамика.
3. Принципы профилактики острых отравлений ЯТЖ.
ВВЕДЕНИЕ
Военная токсикология рассматривает не только ОВ как основу химического оружия, т.е. вещества, разработанные специально для поражения живой силы, но и другие типы веществ, которые в армии и на флоте применяются с техническими целями. С этими веществами личный состав сталкивается в своей повседневной служебной деятельности. При определенных обстоятельствах такие вещества могут послужить причиной тяжелых острых отравлений, нередко заканчивающихся смертельным исходом. При хроническом воздействии этих веществ на организм развиваются профессиональные заболевания. Технические ядовитые вещества представляют собой в основном жидкости, поэтому их и обозначили как ЯТЖ.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТЖ И ОБЛАСТИ ВОЕННО-ТЕХНИЧЕСКОГО
ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
ЯТЖ более широко известны по их утилитарному обозначению. Это растворители лаков, красок, мастик, дегазаторов, компоненты антифризов, тормозных жидкостей, антиобледенителей, топлив, технических масел и др. Очевидно, что не все названные группы веществ относятся к ЯТЖ, а лишь конкретные вещества, имеющие и химическое и техническое обозначение.
Рекомендуемые материалы
Чтобы разобраться в вопросе: что же относится к ЯТЖ? - необходимо рассмотреть классификации этих веществ.
В ВМедА им. С.М. Кирова разработана классификация ЯТЖ в соответствии с особенностями их биологического действия. В ней выделяют: 1/ неэлектролиты, 2/ вещества прижигающего действия и 3/ вещества, обладающие специфическим действием на организм.
Мы сразу отметим, что для врача-профилактика такая классификация не имеет практического значения и не может найти применение. Она больше годится для врача-токсиколога лечебного учереждения.
Поэтому мы пользуемся другой классификацией ЯТЖ, в основу которой положен химический принцип, т.е. отнесение конкретного вещества к его химическому классу (светосхема N 64). Данная классификация ЯТЖ приводится в приказе ЗМО-НТ ВС СССР 1989 года N 63.
Итак, в соответствии с химической классификацией среди ЯТЖ различают:
1. Жидкости на гликолевой основе (этиленгликоль 40-65, 40 М; "Арктика"; этилцеллазольв; ГЖТ-32; ВЖТ-У, ОЖК-50 МИ(ЭЦ); "Нева"; АЖ-12 Т; АЖ-12; АЖ-170; жидкости "И"). Они применяются главным образом в агрегатах, где не допускается замерзание рабочих жидкостей при низких температурах; это в основном охлаждающие и тормозные жидкости. Кроме того, этиленгликоль применяется и в качестве диэлектрика в электросиловых установках (радиаторы, выключатели).
2. Спирты и жидкости на основе спиртов (метанол,БСК, АСК, тетрагидрофурфуриловый спирт, противооткатные жидкости). ЯТЖ этого класса имеют более разнообразное применение. Так, метанол применяется в качестве компонента топлив для двигателей, входит в состав тормозных жидкостей, используется как растворитель (в лаборатории).
3. Хлорорганические растворители (дихлорэтан, трихлорэтилен, перхлорэтилен, четыреххлористый углерод). Само название этого класса ЯТЖ указывает на области их применения. Это растворители. Дихлорэтан - важный компонент дегазирующего раствора N 1. Наряду с другими, ЯТЖ данного класса применяются в химической чистке, при обезжиривании материалов и различных поверхностей.
4. Растворители ароматического ряда углеводородов (бензол, толуол, ксилол, АМГ-10, сольвент-нефтяной, уайтспирт). Широко применяются в войсковой химчистке, как компоненты топлив (бензол), уайтспирт - как растворитель красок, лаков, сольвент-нефтяной используется как дезинфицирующее средство, т.е. используется медицинской службой.
5. Жидкости на основе фторированных углеводородов (12ф, 13ф, Б-1, М-1, РЖС, МД-ЭФ). Эти жидкости являются малоактивными в агрессивных жидких и газовых средах. Применяются как разделительные, запорные, мембранные.
6. Этиловая жидкость и этилированные бензины (1-ТС, Р-9,
бензин - А-66, 72; АИ-93, 98; Б-100/130, 95/130, 91/115). В основе этиловой жидкости имеется тетраэтилсвинец. Он выполняет в бензинах роль антидетонатора, позволяет в цилиндрах двигателей создавать более высокое сжатие рабочей смеси, что повышает мощность двигателей внутреннего сгорания.
7. Масла и жидкости с ядовитыми присадками (ВНИИ НП-7, ВНИИ-НП-50-1-4ф, СИ, 7-50с-3, СТ-2, пусковая жидкость "Арктика", "Холод-Д-40"). В основе добавок к маслам и жидкостям этого класса
- трикрезилфосфат и неозон А, которые придают маслам и жидкостям гидросистем термостойкость. В основе пусковых жидкостей - соединения азотной кислоты.
Как видим из приведенной классификации, с чисто медицинской точки зрения, она, на первый взгляд, ничего не дает. Однако с точки зрения профилактики отравлений ЯТЖ эта классификация для войскового врача, а особенно для врача-профилактика обретает большую ценность. В ней вещества сгруппированы по химическим признакам, а значит и по определенным свойствам, и по областям своего применения.
2. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ И ТОКСИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЯТЖ. ТОКСИКОКИНЕТИКА И ТОКСИКОДИНАМИКА
Вышеназванные вопросы лекции мы рассмотрим вместе, разбирая подробнее наиболее важные представители названных выше классов ЯТЖ. Здесь же мы очень кратко обозначим также наиболее важные симптомы острого отравления, так как более подробно и основательно клинику отравления вы изучите на кафедре ВПТ.
Жидкости на гликолевой основе. Жидкости, изготовленные на основе гликолей, при попадании в организм человека вызывают тяжелое отравление. Эти жидкости обладают сладковатым вкусом и запахом, близким к алкогольному, и поэтому могут быть ошибочно приняты за спиртной напиток.Ввиду низкой летучести ингаляционные поражения для данного класса жидкостей на гликолевой основе малотипичны.Главный путь попадания в организм - через рот. Смертельная доза жидкостей на гликолевой основе 100-200 мл.
Данные о наиболее ярком представителе данного класса - этиленгликоле - в достаточном объеме представлены в учебной литературе, поэтому на нем не останавливаемся.
Другой важный представитель - этилцеллозольв. Данное вещество при попадании в организм человека вызывает тяжелые поражения нервной системы - судороги и параличи. Хроническое отравление этилцеллозольвом проявляется в онемении языка и затрудненном дыхании, раздражении слизистых оболочек. Для чистого этилцеллозольва при повышенных температурах и в закрытых помещениях возможны и ингаляционные отравления. При легкой форме ингаляционного отравления отмечаются головная боль, слабость, подавленное или возбужденное состояние с сохранением сознания. При отравлении средней степени тяжести отмечается опьянение, сонливость или возбуждение, потеря аппетита, усиленная жажда, тошнота, рвота, синюшность кожных покровов и губ, похолодание конечностей, расстройство координации движений. Может быть затемнено сознание. При прогрессировании явлений отравления смерть может наступить через 2-5 недель. При тяжелых отравлениях смерть наступает в первые сутки. Предельно допустимая концентрация паров этилцеллозольва 0,2 мг/л.
Спирты и жидкости на основе спиртов. Среди данного класса веществ наиболее сильнодействующим и опасным ядом является метанол. Он обладает запахом и вкусом, аналогичным этиловому (винному) спирту. Смертельная доза метанола для человека при попадании яда внутрь равна 30 г, тяжелое отравление может закончиться потерей зрения при приеме внутрь 5-10 г метанола. Вдыхание паров метанола вызывает головные боли, звон в ушах, невриты, расстройства зрения. Предельно допустимая концентрация паров метанола в воздухе рабочей зоны 0,005 мг/л. Для других спиртов ПДК следующие: для тетрагидрофурфурилового спирта 0,08 мг/л, бутилового спирта 0,01 мг/л и изоамилового спирта - 0,01 мг/л.
При попадании внутрь тетрагидрофурфурилового спирта развиваются тяжелые поражения нервной системы - судороги и параличи. Хроническое отравление этим спиртом проявляется в онемении языка и затрудненном дыхании, раздражении слизистых оболочек, го-
ловных болях.
Ядовитость тормозных жидкостей обусловлена наличием в их составе бутилового и изоамилового спиртов, обладающих повышенной испаряемостью. Отравление может наступить при попадании жидкостей внутрь, на кожные покровы и при вдыхании паров. Наиболее токсичным является изоамиловый спирт. При остром отравлении наблюдается раздражение глаз и дыхательных путей, прилив крови к голове, приступы головокружения, тошнота,рвота, поверхностное дыхание, расстройство зрения, глухота, бред, в отдельных случаях - смерть, при тяжелых расстройствах нервной системы. При хронических отравлениях возможны невриты, полиневриты, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые почечные заболевания.
Названные при рассмотрении классификации ЯТЖ жидкости на основе фторированных углеводородов -12ф, 13ф, Б-1, М-1, РЖС, МД-ЭФ имеют разное назначение. Так, жидкости 12ф, 13ф, М-1 применяются в качестве разделительных (монометрические и запорные жидкости) в приборах, работающих в контакте с агрессивными средами. РЖС имеет специальное назначение. МД-ЭФ применяется в качестве диэлектрика.
Все указанные жидкости обладают наркотическим действием. При контакте с кожными покровами и слизистыми глаз они вызывают раздражение. Пары этих продуктов вызывают раздражающее действие на дыхательные пути. Средняя смертельная концентрация фторированных углеводородов находится в пределах 1,5-2 мг/л.
Очень токсичны продукты термического разложения, образующиеся при нагревании жидкостей до температуры выше 2500С, а также при соприкосновении их с открытым огнем или курении. При тяжелых поражениях парами продуктов термического разложения фторированных углеводородов может развиться отек легких; что особенно опасно, так как ему предшествует скрытый период. Хлорорганические растворители. К ним, как указывалось выше, относятся дихлорэтан, четыреххлористый углерод,трихлорэтилен технический и перхлорэтилен. Применение этих жидкостей ясно из определения - это растворители дегазаторов (дихлорэтан), жиров и жироподобных веществ. В практике войск они применяются для химической чистки обмундирования и спецодежды, для обеззараживания поверхностей и т.п. При попадании этих жидкостей внутрь может наступить тяжелое отравление, часто заканчивающееся летальным исходом. Пары всех перечисленных выше веществ ядовиты и обладают наркотическим действием. Вдыхание паров может вызвать отравление, сопровождающееся головными болями, головокружением, сонливостью, тошнотой и рвотой.
Материалы о дихлорэтане достаточно хорошо представлены в учебниках. Поэтому остановимся на других представителях хлорорганических растворителей.
Итак, четыреххлористый углерод (или тетрахлорметан). Это бесцветная жидкость с ароматическим запахом и температурой кипения 76,8оC. Отравления возможны при поступлении в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути и кожные покровы. Летальность при пероральных отравлениях 30% (летальная доза 20-40 мл). Летальность при ингаляции - 15-20%. Смертельная концентрация 50 мг/л при вдыхании в течение 1 часа.
После поступления в организм четыреххлористый углерод быстрее всасывается вследствие хорошей растворимости в липидах и переходит в основном в жировую ткань, печень и мозг. Вещества подвергаются метаболическому разложению в мембранах эндоплазматического ретикулума печени при участии цитохрома Р-450 до трехлористого углерода и атомарного хлора, являющихся свободными радикалами и оказывающих повреждающее действие на многие биохимические системы и процессы, о чем вам должно быть хорошо известно. Четыреххлористый углерод выделяется из организма в неизменном виде до 50-60% через дыхательные пути, а также через почки, кишечник. Промежуточным метаболитом вещества является также хлороформ.
В клинике интоксикации четыреххлористым углеродом различают наркотическое действие и симптоматику поражения паренхиматозных органов - печени и почек. Она во многом сходна с клиникой отравления дихлорэтаном. Особенностями ингаляционного отравления являются клинические симптомы, напоминающие грипп - недомогание, озноб, повышение температуры до 37-38оC, затем присоединяются желудочно-кишечные расстройства. Это особенно важно знать военному врачу, чтобы избежать диагностических ошибок, В отличие от гриппа, в данном случае на 2-5-е сутки отмечаются признаки токсической гепатопатии, а на 3-7-е сутки развивается острая почечная недостаточность с явлениями резко выраженной гипергидратации ("отравление водой").
ПДК в воздухе рабочей зоны равно 20 мг/м3.
Следующий представитель группы хлорорганических растворителей - трихлорэтилен. Он применяется не только как растворитель, но и как наркотическое средство для рауш-наркоза в стоматологической практике. В быту можно встретить его в составе пятновыводителей "Минутка", "Тип-топ".
Трихлорэтилен поступает в организм также всеми путями. Метаболизируется с образованием трихлоруксусной кислоты, трихлорэтанола. Выводится с мочей в виде метаболитов и около 20% - через легкие в неизменном виде. Поражений печени и почек обычно не наблюдается.
Оказывает выраженное психотропное (наркотическое) действие. При приеме внутрь отмечаются характерные для данной группы растворителей признаки острого гастроэнтерита, а также психомоторное возбуждение, психоз. В тяжелых случаях отравления развивается коматозное состояние.
ПДК в воздухе рабочей зоны = 10 мг/м3.
Перхлорэтилен (или тетрахлорэтилен) в войсках используется главным образом для химической чистки обмундирования. Проникает в организм любыми путями. Возможны как острые, так и хронические отравления. В высоких концентрациях вызывает кому. Пары обладают раздражающим действием на слизистые глаз и дыхательных путей, часто развивается отек легких. Смертельная доза при приеме внутрь 5-10 мл.
Перхлорэтилен накапливается в организме в жировой ткани и паренхиматозных органах. Выводится из организма очень медленно, в основном через легкие, до 80-100% от поглощенной дозы. Метаболируется незначительная часть поступившего в организм вещества, примерно на 1-2%. Биотрансформация осуществляется при участии микросомальных монооксигеназ. Трихлорэтилен при взаимодействии с цитохромом Р-450 образует эпоксид, который перегруппировывается в трихлорацетилхлорид. Гидролиз последнего приводит к образованию основного конечного продукта метаболизма - трихлоруксусной кислоты. ПДК перхлорэтилена в воздухе рабочей зоны производственных помещений составляет 10 мг/м3.
Следующая группа ЯТЖ , которую мы рассмотрим в нашей лекции,
- растворители ароматического ряда углеводородов.
В войсковой практике вам могут встретиться из этой группы ЯТЖ - бензол, толуол, ксилол и сольвент нефтяной. Области применения для каждой жидкости вполне определенные. Так, бензол применяется в качестве высокооктанового компонента бензинов и в качестве растворителя; толуол - в качестве растворителя и для проверки теплового состояния двигателя установок по определению октановых чисел; ксилол - для производства ксилидинов, для приготовления типографских красок и в качестве растворителя; сольвент нефтяной - в качестве растворителя красок, мастик, смол, эфиров, для целей дезинфекции (так что сольвент нефтяной может оказаться и в медицинской части).
Растворители ароматического ряда углеводорода, как видим из названия, являются жидкостями с ароматическим запахом. Это легколетучие ядовитые вещества. Они вызывают поражение центральной нервной системы, оказывая наркотическое и судорожное действие.
Очень высокая концентрация паров ароматических углеводородов вызывает почти мгновенную потерю сознания со смертельным исходом.При длительной работе в атмосфере небольших концентраций данных веществ могут быть случаи хронического отравления, для которых характерно угнетение кроветворения (особенно клеток миелоидного ряда), кровотечения из десен, носа, кровоизлияния в кожу.
ПДК паров бензола в атмосфере рабочей зоны 0,005 мг/л, ксилола и толуола - 0,05 мг/л, сольвента нефтяного - 0,1 мг/л.
Этиловая жидкость и этилированные бензины, в соответствии с приведенной в начале лекции классификацией, выделяются в отдельную группу ЯТЖ. В основе ЯТЖ данной группы лежит тетраэтилсвинец (ТЭС). Но в чистом виде ТЭС не используется, а идет на приготовление этиловой жидкости различных марок, например, Р-9, В-20 и др., которые могут встретиться в войсковых частях. Этилированный бензин получают путем добавления 0,5-1,0 мл этиловой жидкости на 1 кг бензина, предназначенного для наземного транспорта, и до 4 мл на 1 кг авиационного бензина.
Физико-химические свойства ТЭС достаточно подробно изложены в учебных пособиях. Мы отметим лишь, что ТЭС хорошо растворяется в жирах и липоидах, легко проникает через одежду и обувь, сорбируется штукатуркой, бетоном, древесиной и др. пористыми материалами. Все это способствует поражению людей даже после прекращения работы с ТЭС, так как это вещество проникает через кожу не только в жидком, но и парообразном состоянии, не вызывая при этом никакого раздражающего действия. Актуальны ингаляционные поражения, т.к. пары ТЭС более чем в 10 раз тяжелее воздуха и поэтому длительное время могут заражать воздух рабочих помещений.
Предельно допустимая концентрация паров ТЭС 0,000005 мг/л (СН 245-63). Концентрации ТЭС около 0,0001 мг/л, особенно при длительном контакте, могут вызвать отравления. Несколько менее токсична по сравнению с ТЭС этиловая жидкость и значительно менее токсичен этилированный бензин. Токсичность этилированного бензина обусловлена в основном содержащимся в нем ТЭС.
Основные положения токсикокинетики и токсикодинамики ТЭС сводятся к следующему.
Вследствие хорошей липидорастворимости ТЭС быстро поступает в организм через органы дыхания, пищеварительный тракт и кожу. В организме длительно циркулирует в неизменном виде, по разным данным, от 72 часов(М.С.Быховский,1952) до 3-х месяцев (Е.И.Веллинт и соавт., 1949). Местом наибольшего накопления ТЭС и продукта его распада (металлического свинца) является головной мозг.
Токсические свойства ТЭС в основном обусловлены действием его молекулы и лишь частично - влиянием неорганического свинца.
ТЭС - нервно-сосудистый яд. Обладая химической (материальной) и функциональной кумуляцией, он оказывает непосредственное действие на нервные клетки, вызывая их деструкцию, вплоть до некробиоза и некроза. Наряду с этим под влиянием ТЭС развиваются распространенные сосудистые расстройства. Важным симптомом этих расстройств является гипотония, обусловленная понижением периферического сопротивления сосудов, падением тонуса прекапилляров (Е.В.Ермаков).
Вопросы биохимических механизмов токсического действия ТЭС изучены недостаточно. Известно, что под влиянием микросомальных ферментов печени и других тканей ТЭС преобразуется в триэтилсвинец, который во многом обуславливает токсичность ТЭС. Данный метаболит длительно циркулирует в крови, накапливаясь в печени и структурах ЦНС (таламусе, гипоталамусе, полосатом теле, коре лобных долей мозга). В дальнейшем вещество разрушается до неорганического свинца, который частично откладывается в тканях, частично выделяется с мочей и калом.
В механизме токсического действия ТЭС и его метаболитов важная роль отводится угнетению активности ряда внутриклеточных ферментов, что приводит к нарушению мембранных процессов, угнетению окисления жирных кислот, угнетению процессов окислительного декарбоксилирования в цикле Кребса, и в итоге к нарушению энергообразования. Характерными нарушениями в ЦНС являются дисбаланс медиаторных систем мозга и развитие астено-вегетативного синдрома, а также психозов. В тяжелых случаях отравления гибель нейронов проявляется в виде органического синдрома. Угнетение холинэстеразы мозга под влиянием ТЭС проявляется симптомами ваготонии.
В войсковой практике врача может встретиться клиническая картина как острого отравления ТЭС, так и его хронического воздействия. Конечно, неотложная медицинская помощь потребуется прежде всего при острых отравлениях. Вопросы клиники и неотложной помощи подробно изложены в учебниках, пособиях, а также рассматриваются на клинических кафедрах. Мы в данной лекции ограничимся лишь указаниями на то, что при острых отравлениях ТЭС имеет место довольно продолжительный скрытый период - от нескольких часов до 10 и более суток. Это необходимо иметь в виду при проведении медицинского расследования случаев отравления для установления времени и обстоятельств такого происшествия. Из наиболее ранних объективных проявлений отравления необходимо отметить гипотонию, гипотермию, брадикардию, потливость, повышенную саливацию. Жалобы в основном неспецифичны, типичные для многих видов отравлений, включая и ощущения инородного тела во рту. Для данного вида отравления характерна богатая психопатологическая и неврологическая симптоматика.Для лечения острых интоксикаций ТЭС применяется комплекс неспецифической терапии, включая неотложные мероприятия и назначение симптоматических средств. Применение комплексообразователей в период неэффективно, так как они несвязывают органические соединения свинца, в поздние периоды интоксикации освободившийся (неорганический) свинец оказывается прочно связанным с биомолекулами организма.
Из мероприятий профилактики отравлений ТЭС особое внимание уделяется соблюдению правил обращения с этиловой жидкостью и этилированным бензином, не допуская с вдыхания испарений этих веществ особенно в закрытых помещениях. Для удаления яда с поверхности кожи необходимо немедленно снять облитую одежду и обувь, загрязненные места кожных покровов тщательно обмыть теплой водой с мылом. При попадании яда внутрь проводить весь комплекс неотложных мероприятий, направленных на удаление его из желудка и кишечника.
Последняя группа ЯТЖ, на которых мы вкратце остановимся-это масла и жидкости с ядовитыми присадками. Из названия видно, что в составе масел есть присадки, т.е. добавки, которые придают маслу термостойкость и относятся к ядовитым веществам. Это прежде всего трикрезилфосфат и неозон А.При однократном попадании минерального масла на кожные покровы токсическое действие ядовитых присадок не проявляется. При длительном и систематическом воздействии на кожу (военнослужащие ремонтных мастерских) минеральные масла могут вызвать экзему, дерматиты и пигментации, а также способствуют возникновению гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки (угрей, фурункулов) и длительно незаживающих язв. У отдельных лиц на месте попадания масел на кожу, могут возникать участки покраснения и шелушения (по типу аллергических реакций).
Вдыхание паров продуктов термического разложения масел может вызвать общую слабость, усталость, рвоту, головокружение, сильную головную боль.
Данные о токсикологии трикрезилфосфат и неозон при попадании в организм вызывают токсический полиневрит, приводящий к вялому параличу нижних конечностей с атрофией соответствующих мышц.
Жидкости технического предназначения, в составе которых содержаться ядовитые вещества, также встречаются в войсковой практике.
Рабочая жидкость 7-50 с-3 представляет собой смесь полисилоксановой жидкости и органического эфира с добавлением присадок трикрезилфосфата и неозона А. Она желтого цвета. Предназначена для гидросистем, работающих в интервале температур от -60 до +2000оС.
СТ-2 - концентрат специальной жидкости для санузлов самолетов. Это однородная маслянистая жидкость зелено-голубого цвета. Содержит 22% фенола. Токсическое действие обусловлено наличием фенола.
Пусковые жидкости "Арктика" и "Холод Д-40" содержат соответственно 3 и 15% изопропилнитрата (соединение азотной кислоты). Предназначены для пуска карбюраторных двигателей при низких внешних температурах.
Как видно из изложенного материала, приведенные данные по ЯТЖ относятся не только к токсикологии, но и к гигиене. Ряд гигиенических аспектов работы с ЯТЖ вы проходите на соответствующей кафедре.
3.ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЯТЖ
Каковы же наиболее частые причины острых отравлений ЯТЖ в частях и подразделениях?
Эти причины могут быть сгруппированы в две основные группы:
1. Непреднамеренное воздействие ЯТЖ.
2. Преднамеренный прием ЯТЖ.
Непреднамеренное воздействие ЯТЖ на работающих с ними лиц, а также на окружающих, возможно при проливе ЯТЖ, отсутствии герметичности тары с ЯТЖ, отсутствие или недостаточная эффективность вытяжной вентиляции, пренебрежение мерами безопасности, средствами индивидуальной защиты или неисправность последних. При достаточной технической и санитарной грамотности работающих с ЯТЖ эти причины острых отравлений могут и должны быть искоренены. Эти же причины могут лежать в основе хронического воздействия ЯТЖ и профессиональной патологии.
Другое дело - прием ЯТЖ внутрь преднамеренно с целью опьянения, самолечения или по ошибке. Обычно такое случается без посторонних свидетелей или в составе группы, участники которой повязаны молчанием. К тому же отравленные, как правило, избегают обращений за медицинской помощью и это кончается печальным исходом. Причины отравлений такого рода могут быть устранены, если командиры постоянно изучают свой личный состав, знают постоянно, где кто находится, знают лиц, склонных к употреблению спиртных напитков, лиц с неустойчивой психикой, и постоянно работают с ними. Для войскового врача в данном случае наиболее важна индивидуальная работа с такими лицами.
Работа с ЯТЖ в частях регламентирована руководящими документами и относится по своему роду к работам с повышенной опасностью. В соответствии с "Инструкцией по обращению с ЯТЖ в СА и ВМФ", введенной в действие приказом МО СССР 1989 года N 63, командиры частей, в которых хранятся и применяются ЯТЖ, обязаны:
- проводить (организовывать) систематический инструктаж личного состава, связанного с транспортировкой, приемом, хранением, выдачей и применением ЯТЖ, о мерах предосторожности и правилах обращения с ними;
- вести при участии медицинского персонала разъяснительную работу по вопросам токсического действия этих продуктов и предупреждения отравлений.
Важно подчеркнуть также, что с целью профилактики профессиональных заболеваний личный состав при поступлении на работу с ЯТЖ проходит обязательные предварительные, а работающие постоянно с ними - периодические медицинские осмотры.
Следовательно, вся работа с ЯТЖ в частях должна находиться в поле зрения войсковых врачей, тем более врачей профилактического профиля. Хотелось бы обратить ваше внимание, что роль врача в данном вопросе, его позиция должны быть очень активными, так как предупредить отравления (а они в частях как правило групповые) гораздо легче, чем спасать жизнь пострадавших. Каждый случай отравления ЯТЖ сопровождается медицинским и административным расследованием, а также работой судебно-медицинской экспертизы и следственных органов. При этом выявляются все обстоятельства несчастного случая, определяются виновные лица, оценивается деятельность медицинской службы не только по оказанию медпомощи пострадавшим, но и вся санитарно-просветительская и профилактическая работа по предупреждению отравлений ЯТЖ. При соответствующем состоянии дел и стечении обстоятельств врач части может быть привлечен не только к административной ответственности, но может получить и прокурорское предупреждение.
Все указанное обязывает врача части знать полный перечень ЯТЖ, имеющихся в части, а также в соседних расположенных рядом частях, предприятиях, организациях, т.е. в местах, откуда они могут попасть в руки личного состава. Обязательным является знание физико-химических и токсических свойств этих ЯТЖ. Особой заботой врача является знание мест хранения и работы с ЯТЖ, существующий фактический порядок доступа к этим веществам, условий работы и оборудования рабочих мест, соблюдение мер безопасности, наличие, состояние и порядок использования индивидуальных средств защиты.
Итак, в профилактической работе войскового врача по предупреждению несчастного случая при работе с ЯТЖ можно выделить следующие основные направления (светосхема N 186).
Первое - это контроль за условиями хранения и использования ЯТЖ. Имеется в виду врачебный контроль. Итогом такого контроля должен быть рапорт командиру части с предложениями по немедленному устранению выявленных недостатков. В этом вопросе надо быть "безжалостным" с должностным лицом, допускающим нарушения в хранении ЯТЖ и не устраняющим недостатки при работе с ними подчиненного личного состава.
Второе - контроль за работой личного состава с ЯТЖ. Этот контроль выполняют, как правило, командиры подразделений и начальники служб. Но врач должен видеть больше и лучше руководителей. Особенно важно искоренить небрежность и привычки к опасности, пренебрежение мерами безопасности , мерами и средствами защиты, недостатками в оборудовании рабочих мест. Только собственными глазами врач может и должен убеждаться в том, что при работе с ЯТЖ все в норме и нет никаких нарушений. Когда дело доходит до расследования, всегда начинают искать записи врача о проверке работы личного состава с ЯТЖ. И лучше всего, когда врач не ограничивается констатацией недостатков, а добивается запрещения работы с ЯТЖ до их устранения.
Третье направление - санитарно-просветительская работа среди личного состава части и оформление наглядной агитации. Необходимо подчеркнуть, что санитарно-просветительская работа должна охватывать 100% личного состава части, а не только имеющих отношение к ЯТЖ. Каждый военнослужащий является потенциальным обладателем ЯТЖ, и поэтому он должен знать, чем ему это грозит прежде всего с точки зрения собственно здоровья, а также здоровья его товарищей. Немало случаев, когда кто-то достает ЯТЖ для технических надобностей (чистка обмундирования, растворитель красок и т.п.), а товарищ его находит флакон и употребляет в качестве спиртного, да не в одиночку, как это часто случается. В итоге возникает групповое отравление. Наглядную агитацию оформляют обычно сами солдаты под руководством санинструктора или фельдшера. Она должна быть и на рабочих местах, где находится ЯТЖ, и в казармах.
Четвертое направление профилактической работы врача - это выявление лиц, склонных к употреблению спиртных напитков, их учет и выдача командованию рекомендаций по их лечению и служебному использованию. Важно, чтобы выявленные лица знали о пристальном внимании к ним медиков, чтобы с ними проводилась дополнительная санпросветработа по предупреждению отравлений ЯТЖ. Все, склонные к употреблению спиртных напитков, должны быть и под общественным контролем товарищей. Внимательное и доброжелательное отношение к ним, наряду с жестким контролем и требовательностью, являются важными моментами в предупреждении несчастных случаев.
Пятое направление - это обучение личного состава правилам оказания медицинской помощи при острых отравлениях. Данное профилактическое направление тесно увязано с военно-медицинской подготовкой личного состава. Здесь важно подчеркнуть, что такое простое и легко выполнимое мероприятие, как вызывание рвоты, должно быть выполнено каждым военнослужащим во всех подозрительных случаях, в том числе и при пищевых отравлениях. Дополнение этих действий приемом внутрь 300-400 мл теплой воды и повторное вызывание рвоты (т.е. импровизированное промывание желудка) может спасти от гибели отравленных ЯТЖ и во многом облегчить тяжесть и исход интоксикации. В данном случае все военнослужащие должны твердо усвоить правило: немедленно обращаться за медицинской помощью, чем бы это им не грозило в плане неприятностей по службе. Неприятности по службе можно пережить, но погибших от отравления к жизни уже не вернуть.
Названные направления профилактической работы в части по предупреждению отравлений ЯТЖ могут быть дополнены в результате постоянно проводимого врачом анализа причин острых отравлений. В итоге такой работы разрабатываются предложения по их профилактике. Эти предложения реализуются через приказы командиров частей, соединений, под непосредственным контролем личного состава медицинской службы.
Дополнительные материалы (сохранить для занятия!)
В работе по осуществлению мероприятий контроля за условиями труда лиц, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, токсиколог-радиолог обязан:
а/ Лично участвовать в предупредительном санитарном надзоре за проектированием, строительством и реконструкцией всех объектов (своей территории), на которых будут осуществляться работы в условиях профвредности или возможного загрязнения внешней среды.
б/Вести учет и ежегодное обследование (оформление актов) всех объектов, на которых ведется работа в условиях проф. вредности (ИИИ, КРТ, ЯТЖ, СВЧ).
в/ Вести учет всех лиц, работающих в условиях проф.вредности. Ежемесячно осуществлять контроль за своевременностью и качеством их обследования, мед. осмотров, освидетельствования на ВВК, дальнейшим обследованием за состоянием здоровья лиц, работавших в зоне аварии ЧАЭС.
г/ Лично участвовать в организации и проведении медицинского контроля за условиями труда и безопасностью работ с ВТХВ, имитаторами ОВ, ИИИ в стационарных и полевых условиях, при проведении учений и спец. работ подразделений ХС. По завершении мед. контроля составить отчет по отработке всех запланированных целей и задач.
д/ Вести ежедневный учет острых отравлений. Каждый случай лично (немедленно) расследовать с составлением акта на имя НМС округа. Анализировать причины, динамику, характер отравлений, заболеваемости лиц, работающих в условиях проф. вредности, и эффективности своей работы по профилактике заболеваний и острых отравлений.
е/ Вести сан.-просвет. работу.
ж/ Иметь четкую 2-х этапную систему практической организации леч.-эвак. мероприятий больных с острыми отравлениями и направлять их для лечения только в токсикологический центр.
- оказание помощи на 1 этапе максимум в течение 1 часа с момента отравления;
- эвакуация больного на 2 этапе в токсикологический центр не позднее 2-3 часов с момента отравления.
"Экспресс-методы определения ЯТЖ в жидких средах".
Цель работы: ознакомиться с химическими реакциями по определения некоторых ЯТЖ в жидких средах.
Порядок выполнения: используя методики проведения химических реакций, проводится определение метилового, этилового спиртов, этиленгликоля и дихлорэтана.
Метиловый спирт
Проба с кодеином: в 1 мл исследуемой жидкости погрузить 3-4 раза раскаленную докрасна медную проволоку (при наличии метанола появляется запах формальдегида), по стенке пробирки прибавить 5 мл концентрированной серной кислоты и несколько кристаллов кодеина; при наличии метанола раствор окрашивается в фиолетовый цвет (этиловый спирт окрашивает раствор в темно-желтый цвет).
Этиловый спирт
Проба на образование метилсалицилата: к 1 мл исследуемой жидкости прибавить 0,3 грамма салициловой кислоты и по стенке 2 мл концентрированной серной кислоты, нагреть до изменения окраски раствора; появление резкого запаха метилсалицилата свидетельствует о присутствии этилового спирта (метанол дает резкий запах камфары).
Этиленгликоль
Проба с сернокислой медью: к 3 мл исследуемой жидкости прибавить 3 мл 10% раствора гидрата окиси калия и по каплям 10% раствор сернокислой меди; при наличии этиленгликоля образуется осадок и раствор синего цвета; осадок быстро растворяется при перемешивании (при отсутствии этиленгликоля образуется осадок голубого цвета, не растворяющийся при перемешивании).
Дихлорэтан
Проба с образованием ацетиленистой меди: к 1 мл исследуемой жидкости прибавить 1 мл 50% раствора гидрата окиси натрия, довести до кипения, добавить несколько кристаллов реактива на люизит из прибора МПХЛ и снова довести до кипения, кипятить 30 секунд; нижний слой раствора окрашивается в розово-вишневый цвет, при стоянии - переходящий в темно-вишневый.
СОСТАВ АПТЕЧКИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЛЯ ОБЪЕКТОВ С ЯДОВИТЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ
NN п/п | Наименование | Единица измерения | Количество | Примечание |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. | Глазные капли: дикаин 0,05; синтомицина 0,02; кислоты борной 2% - 10,0 Двууглекислый натрий Борная кислота, 2% р-р Дистиллированная вода Масло вазелиновое Противодымная смесь Нашатырный спирт Раствор йода, 5% Ванночка глазная Пипетка глазная 5% р-р ментола в 30о этиловом спирте Баллон резиновый с мягким наконечником N 3 Воздуховод "рот в рот" Бинты марлевые стериль- ные разные Вата гигроскопическая стерильная Салфетки марлевые стерильные Ножницы хирургические тупоконечные Мыло | мл г мл мл г амп. амп. амп. шт. шт. г шт. шт. шт. г упак. шт. г | 10,0 4 500,0 500,0 100,0 50 10 10 1 1 50,0 1 1 5 50,0 3 1 300,0 | Срок хранения 4-6 мес 2 навески в таре 200 мл или 10,0 мл во флаконе |
Примечание: комплектование аптечки осуществляется за счет медицинского имущества текущего довольствия.
Наиболее частыми предпосылками к возникновению острых отравлений ЯТЖ в части являются:
- пролив и протечка ЯТЖ;
- недостаточная вентиляция или отсутствие ее в помещениях, где хранятся ЯТЖ или ведется с ними работа;
- несвоевременность сбора, удаления и обезвреживания пролитых продуктов;
- отсутствие, неисправность или несовершенство средств индивидуальной защиты, использование их не по назначению или неумение ими пользоваться;
- плохая организация труда и пренебрежение мерами безопасности при работе с ЯТЖ;
- нарушение в учете, расходовании и списании ЯТЖ и других веществ.
Работа по профилактике отравлений ЯТЖ проводится в административном и медицинском плане.
Командование частей, служб тыла осуществляет профилактическую работу прежде всего за счет правильной организации всей работы с ЯТЖ в соответствии с требованиями руководящих документов, и прежде всего, приказа 3МО-НВ ВС СССР 1989 года N 63 "О введении в действие инструкции по обращению с ядовитыми техническими жидкостями в СА и ВМФ". В обязанности должностных лиц части по организации работы с ЯТЖ в части входит:
- подбор, обучение, представление на медицинское освидетельствование военнослужащих, допуск их к работе с ЯТЖ - в приказе по части;
- организация и оборудование мест хранения и работы с ЯТЖ, сбора отходов, определение порядка их уничтожения;
-обеспечение личного состава, работающего с ЯТЖ, средствами индивидуальной защиты, средствами нейтрализации ЯТЖ, средствами для поддержания личной гигиены, инструкциями и наглядной агитацией по обращению с ЯТЖ;
-определение распорядка дня для работы с ЯТЖ, организация лечебно-профилактического питания и диспансеризации (диспансерного наблюдения) за состоянием здоровья лиц, работающих в условиях профессиональной вредности.
Медицинская служба части не должна дублировать мероприятия командования по обращению с ЯТЖ или подменять их своими мероприятиями.
В обязанности войскового врача по профилактике острых отравлений ЯТЖ входит:
- контроль за условиями работы личного состава с ЯТЖ;
- контроль за условиями хранения и правильным использованием ЯТЖ по назначению;
- санпросветработа и организация оформления наглядной агитацией по вопросам профилактики отравлений;
- выявление лиц, склонных к употреблению спиртных напитков и наркотиков, их учет и выдача командованию рекомендаций по их лечению и служебному использованию;
- обучение личного состава правилам оказания первой медицинской помощи при острых отравлениях;
- анализ причин острых отравлений, разработка мероприятий и обоснование предложений командованию части по их профилактике.
УТВЕРЖДАЮ
Начальник медицинской службы войсковой части
" " _________199 г.
П Л А Н
лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий при
острых отравлениях в войсковой части 0000
NN п/п | Наименование мероприятий | Срок выполнения | Ответственный за выполнение |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. | Доклад о появлении случая отравления: - НМС, НМП, врачу МП ПО; - командиру части, подразделения - начальнику медицинской службы соеди- нения, гарнизона,начальнику госпиталя Оповещение медицинского персонала МП ПО Проведение предварительного медицинского расследования: - осмотр места происшествия; - опрос свидетелей и должностных лиц; - забор проб и проведение исследований токсичного вещества экспресс-методами - выявление пострадавших при групповых отравлениях. Оказание медицинской помощи: - на месте происшествия; - в медицинском пункте; - во время эвакуации. Проведение анализов крови, мочи. Подготовка к эвакуации: - документов; - автотранспорта; - проб на токсикологические анализы в СЭО, госпиталь. Вызов сил и средств медицинской службы вышестоящего звена для проведения консультации, оказания медицинской помощи, эвакуации воздушным санитарным транспортом. Эвакуация из гарнизона (пограничной заставы) в госпиталь. Доклад об эвакуации отравленного: - командиру части; - начальнику медицинской службы гарни- зона, соединения, начальнику госпита- ля. | Ч + 15 мин Ч + 20 мин Ч + 40 мин Ч + 30 мин Ч + 60 мин Ч + 20 мин Ч + 3 часа Ч + 3 часа Ч + 3 часа Ч + 1-3 ч. Ч + 1-6 ч. ВЭ+10 мин ВЭ+20 мин | Деж. по МП ПО НМС, НМП НМС, НМП Деж. по МП ПО Врач МП ПО Врач-стомат. Врач МП ПО, лаборант Врач МП ПО, Врач-стомат. Врач МП ПО Л/с МП ПО Врач МП ПО Лаборант НМС, НМП, Деж. по МП ПО Водитель Лаборант НМС, НМП Врач МП ПО НМС НМС |
Начальник медицинского пункта
П Л А Н
проведения медицинского расследования случая острого отравления
Медицинское расследование проводится врачом части сразу же после выявления острого отравления с целью установления причины отравления и вида токсичного вещества, выявления пострадавших при групповом отравлении.
Порядок расследования
Опрос пострадавшего. Выясняется причина отравления, вид, путь поступления токсичного вещества, время нахождения в зараженной атмосфере, местонахождение остатков вещества, состояние больного до отравления, связь с приемом пищи, характер и время проявления признаков отравления, оказанная медицинская помощь, принимали или нет другие токсичные вещества, их вид и местонахождение.
Опрос свидетелей (соучастников). В случае бессознательного состояния отравленного или отказа давать сведения об отравлении проводится опрос свидетелей отравления с той же целью, что и опрос самого пострадавшего.
В части сведения об отравлении и пострадавшем получают от лиц суточного наряда, командиров всех степеней, руководителей работ, сослуживцев, должностных лиц и начальников производственных объектов, сопровождающих и других лиц.
У соответствующих командиров и начальников выясняется служебная характеристика на пострадавшего, его отношение к употреблению спиртных напитков, местопребывание в течение 24 часов до момента отравления, источник получения или нахождения предполагаемого токсичного вещества, возможность участия других лиц в приеме токсичных веществ.
Свойства и характеристику некоторых ядовитых технических жидкостей необходимо уточнить у должностных лиц (начальника службы ГСМ части, начальника химической службы и др.).
Осмотр места происшествия. Определяются возможные причины отравления, вид токсичного вещества, его местонахождение, физические свойства, производится отбор проб предполагаемого токсичного продукта и определяются задачи токсикологического исследования.
Данные токсикологического исследования. Дается характеристика проб, место, время их забора, физические свойства исследуемых веществ, выявленное экспресс-методами токсичное вещество.
Данные лабораторных исследований. Дается характеристика результатов клинических лабораторных исследований крови и мочи, которые могут быть осуществлены в условиях медицинского пункта ПО.
УТВЕРЖДАЮ
Начальник медицинской службы войсковой части
" " _________199 г.
И Н С Т Р У К Ц И Я
врачу медицинского пункта ПО на случай появления в части острого отравления ЯТЖ
Врач медицинского пункта должен быть постоянно готовым к оказанию медицинской помощи при острых отравлениях на месте происшествия, организовать эвакуацию пострадавшего и оказать врачебную помощь в медицинском пункте ПО. С этой целью он обязан:
1. Ежедневно проверять наличие и укомплектованность шкафа неотложной медицинской помощи, сумки (чемодана) для оказания медицинской помощи на выезде, капельных систем и воды (не менее 10 литров) для промывания желудка, готовность кислородной аппаратуры, наличие банок для забора проб на токсикологические исследования.
2. При инструктаже дежурного и дневального по медицинскому пункту проверить знание ими инструкции на случай поступления в медицинский пункт пострадавшего с острым отравлением.
3. Знать местонахождение санитарного транспорта и степень его готовности к эвакуации пострадавшего.
4. При выявлении острого отравления:
- прибыть по вызову на место происшествия и оказать медицинскую помощь пострадавшему в следующем объеме: прекращение дальнейшего поступления в организм токсичного вещества, искусственное дыхание, ингаляция кислорода, промывание желудка простейшим способом, антидотные и симптоматические средства (по показаниям);
- произвести (при наличии времени) медицинское расследование, отобрать пробы на токсикологическое исследование;
- организовать эвакуацию пострадавшего в медицинский пункт ПО или в ближайшее лечебное учреждение;
- организовать вызов медицинского персонала МП ПО и оказание врачебных мероприятий неотложной помощи пострадавшим в объеме, установленном "Таблицей неотложной медицинской помощи помощи при острых отравлениях";
- выявить лиц, потенциально причастных к групповому отравлению, оказать им медицинскую помощь и эвакуировать в медицинский пункт ПО или госпиталь;
- организовать вызов лаборанта и определение предполагаемого токсичного вещества экспресс-методами в пробах (обнаруженных на месте происшествия жидкостях, рвотных массах, промывных водах, моче), а также провести клиническое исследование крови и мочи по показаниям;
- доложить о выявленном случае отравления и проведенном лечении начальнику МП ПО и командиру части;
- организовать подготовку пострадавшего к эвакуации в лечебное учреждение, заполнить медицинскую книжку, направление на стационарное лечение, направление на исследование проб в судебно-медицинскую лабораторию, санитарно-эпидемиологический отряд, лабораторию лечебного учреждения;
- при отравлениях легкой степени и при наличии противопоказаний к эвакуации в тяжелых случаях отравления вызывать из лечебного учреждения в медицинский пункт специалистов для консультации и оказания медицинской помощи;
- сопровождать пострадавшего в лечебное учреждение и осуществлять во время эвакуации необходимые мероприятия неотложной помощи;
- доставить пробы, отобранные для токсикологического исследования по адресу;
- доложить начальнику медицинского пункта, командиру части об эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение и доставке проб в лабораторию, а также о выявленных специалистами лечебного учреждения недостатках в оказании медицинской помощи пострадавшему.
Начальник медицинского пункта
Приложение 1
МЕДИЦИНСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА УСЛОВИЯМИ ТРУДА НА ОБЪЕКТАХ, ГДЕ
ЛИЧНЫЙ СОСТАВ ИМЕЕТ КОНТАКТЫ С ЯТЖ
На объектах, где личный состав имеет контакт с ядовитыми техническими жидкостями, начальник медицинской службы ПО обязан контролировать:
- наличие выписки из приказа по части о допуске определенного числа лиц к работе с ЯТЖ, расписки этих лиц об ознакомлении с порядком работы, связанной с транспортировкой, приемом, хранением, учетом, выдачей, выполнением конкретных работ с применением ЯТЖ, их дегазацией, о знании мер безопасности при обращении с ЯТЖ и порядка оказания неотложной помощи при отравлениях (первичного инструктажа на рабочем месте, периодического инструктажа и т.д.);
- наличие перечня имеющихся ЯТЖ на конкретном объекте;
- состояние хранилища, условия и способы хранения ЯТЖ;
- техническое состояние тары, в которой находятся ЯТЖ, порядок ее опломбирования (опечатывания), наличие стеллажей под тару;
- наличие трафаретов и надписей на таре;
- обеспеченность средствами перекачки ЯТЖ;
- наличие весов для отпуска ЯТЖ;
- наличие инструкции по мерам безопасности;
- порядок сбора, удаления или обеззараживания пролитых ЯТЖ, наличие емкостей для сбора отходов и порядок их утилизации или уничтожения;
- наличие спецодежды (резиновые сапоги, прорезиненный фартук, резиновые перчатки, очки), условия ее хранения, качественное состояние;
- соблюдение работающими правил личной гигиены, наличие умывальника, мыла, полотенца;
- наличие вытяжной вентиляции или других способов проветривания помещения при испарении ЯТЖ;
- выполнение работающими требований руководящих документов;
- наличие, состав специальной аптечки, сроки годности медицинских препаратов и растворов.
+
Приложение 2
СОСТАВ АПТЕЧКИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ОБЪЕКТОВ С
ЯДОВИТЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ
NN п/п | Наименование | Един. измер. | Коли- чество | Примечание |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. | Глазные капли: дикаина 0.05, синтомицина 0.02, кислоты борной 2%-10.0 Двууглекислый натрий Борная кислота, 2% раствор Дистиллированная вода Масло вазелиновое Противодымная смесь Нашатырный спирт Раствор иода, 5% Ванночка глазная Пипетка глазная 5% раствор ментола в 800 этиловом спирте Баллон резиновый с мягким наконечником N 3 Воздуховод "рот в рот" Бинты марлевые стерильные разные Вата гигроскопическая стерильная Салфетки малые стерильные Ножницы хирургические тупоконечные Мыло | мл г мл мл г амп. амп. амп. шт. шт. г шт. шт. шт. г упак. шт. г | 10.0 4.0 500.0 500.0 100.0 50 10 10 1 1 50.0 1 1 5 50.0 Обратите внимание на лекцию "Соотношение модернизма и постмодернизма". 3 1 300.0 | Срок хранения 4-6 мес. 2 навески в таре 200 мл |
Примечание: комплектование аптечки осуществляется за счет медицинского имущества текущего довольствия.