Синдром измененной реактивности
Синдром измененной реактивности
В синдром измененной реактивности входят:
1) изменение формы потребления,
2) изменение толерантности,
3) исчезновение защитных реакций при передозировке
4) изменение формы опьянения.
1) Изменение формы потребления.
Систематический прием наркотика
- вызывает у здорового человека определенные дисфункции.
Рекомендуемые материалы
Это особенно заметно при употреблении алкоголя
Ритм приема,
- возникающий в условиях свободной наркотизации на 2—3-ю неделю, бесспорно,
- не комфортен, если его назначить здоровому,
- и комфортен для наркомана
Систематический прием наркотика,
- на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность,
- свидетельствует об изменившейся реактивности организма к данному наркотику,
- поскольку интактный организм на систематическую интоксикацию реагирует определенными расстройствами.
Интактный – неповрежденный, не вовлеченный в какой-либо процесс
Например, в силу различных обстоятельств
- здоровый человек иногда бывает вынужден употреблять спиртное в течение нескольких дней.
Это ведет
- к дурному самочувствию
- и вынужденному отказу от продолжения алкоголизации.
Для алкоголика такая же алкоголизация,
- если не сопровождается передозировкой
- вполне приемлема.
Аналогичное явление
- можно отметить при употреблении снотворных
- здоровым
- и барбитуроманом.
Иногда систематический прием наркотика
- может обрываться.
Так обычно бывает
- в начале заболевания.
Однако по мере появления других признаков болезни,
- по мере углубления механизмов привыкания,
- наркотизация становится непрерывной.
Систематичность наркотизации
- теперь вынужденная.
Механизмы, поддерживающие систематичность наркотизации, в клинике выражаются
- симптомами влечения,
- абстинентным синдромом;
- внешне видимым условием служит высокая толерантность.
При некоторых формах наркотизма
- к исходу заболевания форма злоупотребления
- приобретает цикличный характер (наглядно — при алкоголизме),
- что отражает новую патогенетическую фазу.
2) Изменение толерантности.
Толерантность на высоте болезни превышает
- изначальную физиологическую в 5—10 (для барбитуратов),
- в 8—12 (для алкоголя),
- в 100— 200 раз (для опиатов),
Подобное повышение толерантности показывает
- что организм наркомана переносит смертельные для здорового дозы наркотика.
Скорость установления максимальной толерантности
- различна при различных наркоманиях.
В течение первого года алкоголизма толерантность к спиртному
- может возрасти лишь в 3—4 раза,
- при морфинизме такое возрастание отмечается уже на протяжении 2—4 недель.
В процессе болезни
- часто наблюдается временная стабилизация толерантности
Эта стабилизация толерантности наблюдается
- при морфинизме обычно на дозе 0,1—0,15 г морфина,
- при алкоголизме — на дозе до 0,8—1,0 л водки,
В дальнейшем возможен подъем
- к максимальным величинам в апогее заболевания
- при морфинизме — до 2,0—5,0 г морфина,
- при алкоголизме — до 2,0л водки
Однако существуют
- пределы возможностей организма
Спустя некоторое время, в процессе заболевания
- толерантность начинает снижаться.
На далеко зашедших этапах наркомании
- прием прежних доз вызывает опасные последствия:
Этими опасностями последствиями являются
- при алкоголизме — коматозное опьянение и смерть «от опоя»;
- при злоупотреблении снотворными— отравления, зачастую смертельные;
- при опиизме и гашишизме передозировка вызывает или резкую слабость, или часто — тревожность и раздражительность.
На примере алкоголизма
- различают две формы толерантности— поведенческую и «тканевую».
Аналогичные формы толерантности
- можно видеть и при других формах наркомании.
1) Поведенческая толерантность | Человек приобретает - с течением наркотизации - приобретает способность контролировать внешние проявления своего опьянения. Проявление опьянения «опытного» алкоголика - меньше бросается в глаза, - нежели опьянение новичка. Большая часть доставляемых в вытрезвитель - начинающие пьющие, - а не алкоголики. Также сдержанно проявление интоксикации - у наркомана со стажем - в сравнении с поведением наркомана недавнего. Начинающий наркоман - виден и зачастую слышен издали; - опьянение опытного наркомана может распознать не всякий врач. Поведенческая толерантность - имеет своей целью сокрытие опьянения - и является результатом научения, тренировки. Поведенческая толерантность - появляется со временем, - когда и сама форма опьянения в целом трансформируется Обычно, поведенческая толерантность - развивается параллельно толерантности тканевой (толерантности в общем смысле, точнее — системной толерантности). Поэтому у давнего наркомана - не возникает необходимости подавлять ту симптоматику, - которая ярко проявляется у новичка. Примером можно привести дискоординационные расстройства в алкогольном опьянении - у давнего алкоголика (при нечрезмерной интоксикации) они отсутствуют - мозжечковая система толерантна к действию алкоголя. |
2) Тканевая толерантность | Толерантность тканевая - не совсем верное название, - так как доказательств уменьшения реакции исключительно одних клеток нет. Мы видим - и уменьшенные системные реакции на опьянение. Поэтому, наряду с термином «поведенческая толерантность», - предпочтительнее употреблять пока общий термин «толерантность» - для обозначения того, что для достижения одной степени опьянения наркоману с течением времени приходится повышать дозу наркотика. |
В отношении алкоголизма
- давно известна даже динамика толерантности:
- описывалось, как старый пьяница пьянеет от рюмки вина.
В отношении морфинизма,
- как и прочих форм наркотизма,
- упоминания о падении доз с течением болезни мы в литературе не находим.
Поэтому существующие объяснения феномена толерантности имеют в виду
- только подъем,
- а не падение переносимости.
Предполагалось,
- что организм приобретает способность быстро метаболизировать наркотик
- но ускоренного выведения продуктов метаболизма обнаружить не удалось.
Необходимого для утилизации большой дозы наркотика количества известных энзимов в организме
- в короткий отрезок времени репродуцировать невозможно.
Предполагалось, что ткани становятся резистентными к наркотику
- но ткани, взятые от систематически наркотизированных животных,
- и ткани, взятые от животных здоровых, in vitro
- не показали различия в реакциях при добавлении наркотика в субстрат.
Клинический факт падения толерантности
- доказывает участие многих систем в ее обеспечении.
Падение толерантности
- это истощение механизмов обеспечивающих эту толерантность
Рассмотрение толерантности
- только на уровне клетки (тканевая толерантность)
- вряд ли может дать объяснение уменьшению переносимости.
Сейчас ведутся поиски
- звеньев, определяющих толерантность.
3) Исчезновение защитных реакций.
Эти реакции наблюдаются в начале наркотизации. Впервые А. А. Портновым описано исчезновение защитной реакции (рвотного рефлекса) на примере клиники алкоголизма (1959). Целесообразность рвотного рефлекса при чрезмерном опьянении весьма наглядна. В клинике других форм наркотизма можно усмотреть подобные явления. Симптом, вероятно, аналогичный мы видим при опиизме. Это — зуд при приеме наркотика. Биологический смысл такого рода экстроцептивных сигналов, как боль и зуд,— оповещать о неблагополучии. Если чрезмерное количество выпитого алкоголя извергается наружу, то при становлении опиизма чрезмерное количество наркотика включает ему присущий механизм другого характера — сигнал тревоги. В литературе зуд вследствие приема опиатов оценивается или как побочное действие, или упоминается как случайное наблюдение при морфинизме, без определения места этого симптома в клинике болезни. Исчезновение зуда при продолжающемся приеме фенантреновых препаратов — показатель приспособления организма к уровню постоянной интоксикации, показатель изменившейся реактивности. Исчезновение инициального зуда — диагностически четкая граница стадий болезни (см. раздел «течение»). Кстати, поскольку морфин выделяется из кровотока через желудок, то в начале наркотизации бывает и рвота. Она кратковременна и возникает при очень большой передозировке, создающей достаточную концентрацию морфина в полости желудка.
При злоупотреблении снотворными и гашишем, как показывают наблюдения Л. М. Котловой (1972), таким симптомом может служить профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота, рвота, головокружение, вначале появляющиеся при передозировках, а затем уже не отмечающиеся и при глубокой смертельной интоксикации.
Изменение формы опьянения. Этот симптом появляется при сформировавшемся систематическом приеме наркотика, после того, как установилась высокая толерантность и исчезли защитные реакции на передозировку. Он — последний во времени из входящих в синдром измененной реактивности и развивается на фоне уже существующих других наркоманических синдромов. Поэтому он имеет ограниченную диагностическую ценность, хотя крайне интересен с патофизиологической точки зрения и может послужить ключом к пониманию патогенеза наркотизма.
И раньше были известны отдельные факты: старые алкоголики агрессивны в опьянении, а у морфинистов отсутствует эффект седации. Но это объяснялось или психопатизацией алкоголиков или вариантом действия морфия, как бы индивидуальным. В. П. Сербский (1912) писал, что морфий вызывает в большинстве случаев не подавленное состояние, а наоборот, крайне приятное настроение с общим подъемом как физических сил, так и всего душевного строя. Автор отмечал, что это-то «коварное свойство» морфия и делает его главным образом пагубным, так как благодаря постепенному привыканию к нему является необходимость для того, чтобы «привести себя в искомое состояние бодрости и энергии». Другими словами, наблюдавшие действие морфия у морфинистов полагали такое действие не следствием, а причиной привыкания. И сейчас некоторые исследователи, обнаружив у наркоманов парадоксальную реакцию на наркотик, не связывают это явление с процессом болезни. Так, Wiessler (1969), отметив у части барбитуроманов стимулирующий эффект снотворного, приходит к выводу, что изменение эффекта снотворных основывается «на индивидуальной манере реакций отдельных пациентов и не находится ни в какой закономерной связи с конституцией, наследственностью, возрастом, а также максимальной дозировкой» (последнее для Wissler — показатель глубины зависимости. — И. П.).
Динамическое же прослеживание эффекта, например, опиатов у наркоманов показывает, что в начале действие морфия такое, каким его описывают в учебниках фармакологии, но с течением времени происходит извращение. Сопоставление форм наркотизма показывает типичность симптома трансформации формы опьянения.
ачале мы описали его при алкоголизме, впоследствии — при одной из форм опиизма —кодеинизме (1966). В дальней-м стало ясно, что он наблюдается при всех формах злоупотребления веществами седативного действия, в 'Ранс(Р0РмаЦия опьянения выражается наиболее наглядно прежЧеЗН°ВеНИИ именно седативного эффекта наркотика. Но нейше >Ч6М ЭТ° пРоизойДет> мы видим как ослабевает, а вдаль-Деин v ИСЧезает сомато-вегетативный эффект наркотика. Ко-уже не подавляет кашлевой центр, опий — деятельность
кишечника, диурез и пр. Эти явления можно объяснять развивающейся толерантностью соответствующих систем к действию наркотика. Но последующие за этим парадоксальные и извращенные психические эффекты свидетельствуют о качественном изменении реактивности организма. Сначала изменяется интенсивность эйфории. Качество эйфории и фазы ее пока остаются неизменными. Однако для достижения прежней интенсивности нужно поднимать дозу. Наконец, наступает такой этап в заболевании, на котором максимальная доза не дает прежней силы ощущений, а превышение этой дозы приводит к отравлению с острой вегетативной декомпенсацией. На этом этапе не только недостижима бывшая острота ощущений: меняются качественно фазы эйфории. В апогее заболевания наркотик действует стимулирующе. Далее степень возбуждения падает, и наркотик лишь нормализует (тонизирует); эйфорический эффект уже недоступен от привычного препарата. . Здесь часто возникает полинаркотизм: больные ищут средства, могущие дать им прежние ощущения. Этап, когда наркотик стимулирует, совпадает с периодом максимальной толерантности, а этап, когда наркотик лишь нормализует состояние, во времени совпадает с падением толерантности. На последнем этапе повышение доз и бессмысленно, если иметь в виду цель эйфоризации, и опасно, так как может вызвать катастрофические последствия (подробнее о динамике эйфории см. раздел частных форм наркотизма). Наиболее длительный, а потому чаще наблюдаемый, тот этап, на котором седативный эффект невыражен, и наркотик вызывает лишь стимуляцию. При алкоголизме можно видеть, как спиртное перестает вызывать благодушный аффект, моторную вялость, заторможенность. Алкоголик в опьянении активен, подвижен, возбудим. Подобное же исчезновение обычного действия наркотика мы можем видеть при барбитуратизме, опиизме.
Психодиагностика как одно из направлений практической психологии - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.
Как показывает патофизиологический анализ действия наркотиков седативной группы (см. главу «Патогенез наркотизма»), эти вещества вызывают возбуждение трофотропной и эрготропной систем. Таким образом, их клинический седативный эффект основой своей имеет многосистемное возбуждение. Поскольку по мере длительности болезни сначала падает седативный эффект, а стимулирующий эффект становится все более и более рельефным, есть основание предполагать, что седативный эффект опосредуется через возбудительный, он вторичен и поэтому временен, легко истощаем. Допустимо, что наркотики-депрессанты являются парадоксальными стимулянтами. Тем самым следует рассмотреть вероятность принципиального единства наркоманий с другими токсикоманиями (стимулянты, фантастики) , при которых стимулирующий эффект первичен, незамаскирован.
Проявлением изменившейся формы опьянения следует считать и мнестические расстройства в интоксикации у алкоголи-
ков барбитуроманов и гашишистов (для опиомании амнезии не свойственны). Здоровый человек амнезирует различные события свое поведение во время интоксикации только в том случае, если возникли сопорозное опьянение, кома в опьянении алкоголем и снотворными или сумеречное состояние сознания при гашишном опьянении. Амнезия при наркоманиях — симптом независимый, она сопровождает и умеренную степень интоксикации, охватывая тот период, когда пьяный ведет себя адекватно, совершает целенаправленные действия. Другими словами, амнезии у наркоманов возникают при относительной сохранности интегрирующей функции сознания и представляют собой, возможно, изолированное нарушение деятельности структур, ответственных за функции памяти. С другой стороны, хрестоматийные примеры (пьяница-грузчик) свидетельствуют, что вновь приведенный в опьянение алкоголик способен воспроизвести касающийся событий недавнего опьянения материал, который казался амнезированным, когда больной был трезвым. Допустимо, что причина амнезий наркоманов определяется не только парциальным выключением мнестических структур, но и функциональными механизмами. Последнее возможно при снижении активности высших функций психики (избирательное запоминание и воспроизведение только в процессе гипнотических сеансов, истерические дисмнезии и пр.). По мере длительности наркотизма амнезии возникают на все меньших количествах наркотика. Более того, больным в отличие от здоровых свойственны и особые нарушения памяти в интоксикации — палимпсесты, когда утрачиваются и не могут быть воспроизведены лишь отдельные детали событий, в то время как общая фабула сохраняется в памяти отчетливо. С палимпсестов начинаются мнестические расстройства алкоголиков и барбитуроманов, постепенно замещаясь амнезиями. Палимпсесты у гашишистов определить трудно, так как для гашишного опьянения характерны особые состояния сознания (сужение, гипнотическое — см. раздел гашишизма). Поэтому парциональные расстройства памяти у гашишиста могут идти за счет нарушенной перцепции.
До выяснения причины мнестических расстройств в интоксикации у наркоманов допустимо пользоваться определением Н. В. Канторовича (1954) алкогольной амнезии; «Амнезия — реакция болезненно измененного мозга на интоксикацию». Это определение может быть использовано постольку, поскольку подразумевает изменившуюся реактивность.
Синдром измененной реактивности меняется в течение болезни, поскольку меняются составляющие его симптомы — форма потребления, толерантность, форма опьянения. Динамика индрома отражает движение процесса наркоманической зависимости (см. раздел «Течение наркотизма»). той Ч6М заключается изменившаяся реактивность, каковы па-физиологические ее механизмы, пока не известно. Характер
входящих в ее структуру симптомов говорит о том, что исследование будет успешным с применением токсикологических методик. Изменившаяся реактивность — клиническая реальность, которую необходимо учитывать.