Энцефалиты
Энцефалиты
ПРИ ЭКЗАНТЕМНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Энцефалиты при экзантемных инфекциях (параинфекционные, постэкзантемные) — поражения головного мозга, связанные с сыпными инфекциями: корью, краснухой, ветряной оспой, характеризующиеся диффузным поражением преимущественно белого вещества мозга и полиморфной клинической симптоматикой.
КОРЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Этиология и эпидемиология. Возбудителем кори является вирус, относящийся к семейству Раramyxoviridае. Вирус очень нестоек и быстро гибнет вне человеческого организма. Кроме человека, к кори восприимчивы обезьяны, заболевание у которых может быть вызвано экспериментально.
Корь относится к числу инфекций, распространенных на всех континентах земного шара: ежегодно в мире переболевают корью более 3 млн. человек [Чайка Н. А., 1982].
Источником заражения является больной. Путь передачи — воздушно-капельный; заразный период длится с 1-го по 8—10-й день заболевания. Максимум заболеваемости приходится на весенне-зимний период; периодичность эпидемий — 2—4 года. Восприимчивы к кори лица всех возрастных групп, чаще болеют дети до 5 лет; в последние годы в связи с вакцинацией заболеваемость сдвинулась в сторону более старшего возраста. Частота поражений нервной системы у детей составляет 0,4—0,5 %, у подростков и взрослых — 1,1-1,8%.
Патоморфология и патогенез. Патоморфологические изменения при коревом энцефалите представлены в основном поражением миелиновых волокон, пролиферацией микроглии. Изменения диффузны, носят периваскулярный характер, располагаются преимущественно вокруг вен. Поражается главным образом белое вещество полушарий. При энцефалопатиях, по данным А. П. Авцына (1942), процесс проявляется в основном дисциркуляторными расстройствами и не носит воспалительного характера. В особенно тяжелых случаях у детей младшего возраста в белом и сером веществе мозга наблюдаются множественные кровоизлияния с последующими дегенеративными изменениями.
У 30,5% больных, не имевших клинических признаков поражения нервной системы, Р. Наnninen и соавт. (1980) выявили плеоцитоз в СМЖ. А. Вrenton и соавт. (1960), А. Ramsey, I. Vonung (1964) находили в остром периоде болезни изменения биоэлектрической активности головного мозга. По данным ряда авторов, субклиническое поражение мозга отмечается почти у 50% больных корью.
Рекомендуемые материалы
Патогенез коревых, как и других постэкзантемных, энцефалитов до настоящего времени нельзя считать окончательно выясненным. Высказывались предположения о действии на нервную систему коревого токсина, но этому противоречит возможность развития коревого энцефалита и при легком течении кори, когда другие общетоксические симптомы отсутствуют. Предполагалось, что в организме, возможно, латентно уже существовал неизвестный нейротропный вирус, который активизировался под влиянием инфекции. Однако ни вирусосерологические исследования, ни экспериментальные данные это не подтвердили. А. П. Авцын (1942) считал, что вирус кори в определенных условиях может приобретать выраженную нейротропность. Выделение коревых вирусов из мозга погибших от коревых энцефалитов дало основание ряду исследователей предположить возможность непосредственного действия вируса на мозг, однако такие находки единичны.
Большинство ученых поддерживают в настоящее время теорию инфекционно-аллергического генеза коревых и других постэкзантемных энцефалитов.
По всей вероятности, патогенез коревых и других параинфекционных энцефалитов нельзя трактовать однозначно. Редкие случаи возникновения энцефалита до высыпания не позволяют исключить возможности непосредственного действия вируса на ЦНС; в пользу этого говорит как выделение вируса из мозга отдельных больных, так и более тяжелое течение и исходы заболевания у больных этой группы. Возникающие при кори у детей раннего возраста на высоте лихорадки и интоксикации общемозговые и быстро исчезающие очаговые симптомы, скорее всего, связаны с дисциркуляторными расстройствами и вызваны общей интоксикацией; в этих случаях следует трактовать патологический процесс не как энцефалит, а как энцефалическую реакцию. Поражения же нервной системы, развивающиеся по завершении острого периода или еще позднее, после светлого промежутка, и заканчивающиеся обычно сравнительно благоприятно, носят, по всей вероятности, характер аллергических или, точнее, инфекционно-аллергических.
В настоящее время общепризнана роль коревого вируса в этиологии ПСПЭ, что подтверждается выделением из мозга больных или погибших вируса кори; обнаружением иммунофлюоресцентным методом антигена кори в нейронах и глиальных клетках; определением в крови и СМЖ больных чрезвычайно высокого титра специфических антител, значительно превышающего их уровень при натуральной кори, противокоревой вакцинации или остром коревом энцефалите. Высокие титры антител, иногда даже с тенденцией к повышению, свидетельствуют об активном коревом процессе, хотя корь была перенесена несколько лет назад. Редкость заболевания, отсутствие эпидемиологической связи с вспышками кори указывают на то, что решающую роль в развитии ПСПЭ имеет состояние иммунной системы заболевших. Предполагается возможная роль коревого вируса при рассеянном склерозе.
С. Gernescu и соавт. (1981) указывают, что коревая инфекция представляет собой исключительное явление, иллюстрирующее сложность взаимодействий между вирусом, клеткой и хозяином в процессе выздоровления. Эволюция коревой инфекции может происходить двояко — наиболее часто имеет место самоограничивающаяся форма — клинически она проявляется обычно корью у детей; в отдельных же случаях развивается хроническая форма, которая клинически проявляется в виде ПСПЭ. В этих случаях после перенесения кори (чаще в детском возрасте) вирус или его мутант длительно персистирует в ЦНС и на каком-то этапе вызывает развитие аутоиммунных реакций. Освобождение вируса из инфицированных клеток головного мозга создает условия для синтеза антител, которые могут вызвать разрушение нервной ткани, что, в свою очередь, образует дополнительное антигенное раздражение — таким образом, на определенной стадии формируется порочный круг.
Клиника. Поражение нервной системы чаще развивается на фоне тяжелой кори, но может возникать и при легких и даже митигированных ее формах. Неврологические нарушения возможны в различных фазах коревой инфекции — в продромальном периоде, в разгаре заболеваний, в периоде реконвалесценции или спустя долгие годы после острого периода. Возможен любой уровень поражений нервной системы — головной мозг, мозговые оболочки, спинной мозг, периферические нервы, что обусловливает большой полиморфизм клинических проявлений. Степень неврологических расстройств также может быть весьма различной — от легких субклинических нарушений до тяжелейших изменений, ведущих к стойким последствиям или летальным исходам. Течение заболевания может быть острым, подострым, хроническим, прогредиентным. Поражаются дети любого возраста, могут заболеть и взрослые.
Энцефалопатии или энцефалические реакции возникают обычно у детей раннего возраста: в начале болезни на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки, иногда при сопутствующей пневмонии, появляются сонливость, адинамия или, наоборот, раздражительность, возбуждение, нередко — судорожные припадки (кратковременные — 1 — 2 мин или более длительные). В неврологическом статусе определяется легкая очаговая микросимптоматика; возможен умеренно выраженный менингеальный синдром при неизмененном составе СМЖ.
По мере уменьшения интоксикации и снижения температуры эти явления обычно исчезают. Такие состояния следует расценивать как дисциркуляторные и ликвородинамические нарушения, обусловленные интоксикацией и отеком ткани мозга.
Серозные менингиты могут возникать как в продромальном периоде кори, так и на 2 — 3-й день от начала высыпания или в периоде реконвалесценции: появляются головная боль, рвота, резко выраженный менингеальный синдром. СМЖ вытекает под повышенным давлением, при исследовании определяются умеренный лимфоцитарный цитоз (0,03—0,1 109/л), повышение содержания белка (0,4 — 0,6 г/л). Санация обычно наступает на 3-й неделе болезни. Частота серозных менингитов при кори относительно невелика. Б. Я. Резник и Д. Ф. Спалек (1971) наблюдали у коревых больных менингеальный синдром с резко повышенным давлением СМЖ и явлениями белково-клеточной диссоциации — нормальный цитоз при увеличении содержания белка до 1 — 1,26 г/л. Авторы рассматривают эти изменения не как воспалительные, а как имеющие сосудистый генез, что подтверждается морфологическими исследованиями.
В 8,5% случаев, по данным S. Doutlik (1966), наблюдаются так называемые «прекоревые» энцефалиты, возникающие до появления сыпи — неврологическая симптоматика может предшествовать высыпанию за 3 —10 дней. Заболевание начинается с высокой лихорадки, головных болей, рвот, на фоне которых быстро появляются различные очаговые нарушения, судорожные приступы.
Течение болезни обычно очень тяжелое; выздоровление неполное.
Чаще же коревые энцефалиты возникают на 3—4-й день высыпания и характеризуются развитием как общемозговых, так и очаговых симптомов. На первом месте в клинической картине болезни стоят расстройства сознания, которые могут быть выражены в различной степени — от спутанности, оглушенности до глубокого бессознательного состояния, комы. Второй по частоте симптом — судороги, нередко повторные, появляющиеся уже с первых дней болезни. Чаще отмечаются общие тонико-клонические судороги, но могут быть и фокальные приступы по типу джексоновских с последующим параличом или парезом соответствующих конечностей. Возможны психосенсорные нарушения, галлюцинаторный синдром.
Локальные проявления различны в зависимости от уровня поражения нервной системы. Это могут быть внезапно развивающиеся моно- или гемиплегии, гиперкинезы, мозжечковые расстройства; описано острое развитие синдрома паркинсонизма, диэнцефальные нарушения с явлениями кахексии или ожирения, слепота по типу ретробульбарного неврита с последующим восстановлением зрения, поражение других черепных нервов.
Вовлечение в патологический процесс спинного мозга ведет к развитию энцефаломиелита с появлением спинальных параличей или парезов, расстройств трофики, нарушением функции тазовых органов. В большинстве случаев выявляются и воспалительные изменения мозговых оболочек в виде умеренного лимфоцитарного или смешанного цитоза с небольшим повышением уровня белка, т. е. развивается картина менингоэнцефаломиелита.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика коревых энцефалитов основывается на эпидемиологических данных, хронологической связи неврологических нарушений с корью. Для лабораторного подтверждения кори исследуют носоглоточные смывы, СМЖ и кровь, взятые в первые 3 дня заболевания. Производятся заражение тканевых культур и идентификация выделенных цитопатогенных агентов в РН на культуре ткани, в РТГА. Исследуются также парные сыворотки, взятые на первой неделе болезни и реконвалесценции в РТГА, РН, РСК.
Для дифференциации между энцефалитом и энцефалитической реакцией проводятся электрофизиологические исследования: ЭЭГ, показывающая степень вовлечения в патологический процесс вещества мозга; эхо-ЭГ и РЭГ, характеризующие состояние внутричерепной ликворо- и гемодинамики.
Лечение. Специфических средств для лечения коревой инфекции нет. Так как большую роль играет аллергический фактор в генезе коревых поражений нервной системы, основу лечения составляет гормональная терапия. Используются преднизолон или гидрокортизон парентерально в течение 2—4 нед. (в зависимости от тяжести состояния) из расчета 2—3 мг/кг массы тела. Назначаются также десенсибилизирующие препараты — димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в возрастных дозах внутрь 2 — 3 раза в день; проводится дегидратация с введением в первые дни препаратов парентерально: маннитол внутривенно —0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела; лазикс или фуросемид внутривенно или внутримышечно — 1—3 мг/кг; 25% раствор магния сульфата — 5 — 10 мл внутримышечно. Могут назначаться препараты дегидратирующего действия внутрь: глицерол по 0,5 — 1,5 г/кг 3—4 раза в сутки 1—2 нед, диакарб — 0,05—0,15 г, гипотиазид — 0,0125—0,025 г в зависимости от возраста 1 раз в день. При коревых энцефалитах, протекающих с расстройствами сознания, рекомендуется применение средства леводопа предупреждающего нарушения функций дофаминовых рецепторов [Сhndra В., 1978].
Для повышения неспецифической резистентности организма назначаются большие дозы аскорбиновой кислоты — 900 — 1000 мг парентерально или внутрь. С целью нормализации обменных процессов в мозге рационально применение препарата ГАМК — пантогама ОД—0,5 г; производного витамина Вб — пиридитола — 0,04—0,1 г; пирацетама (ноотропила) — 0,2 — 0,4 мг; глутаминовой кислоты — 0,1—0,5 г в зависимости от возраста 2—3 раза в день в течение месяца.
В остальном осуществляется патогенетическая терапия — борьба с судорогами: фенобарбитал, ГОМК, седуксен, литические смеси; при двигательных расстройствах — антихолинэстеразные препараты: нрозерин, галантамин; секуринин, дибазол; витамины группы В, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия. При гиперкинетическом синдроме хороший лечебный эффект дает применение метамизила по 0,1 — 1 мг в зависимости от возраста 3 раза в сутки в течение 3—4 нед. Дети, перенесшие энцефалит, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.
Исход и прогноз. Прогноз коревых поражений нервной системы в значительной степени зависит от периода кори, во время которого они возникли. Неврологические расстройства, развивающиеся преимущественно у детей младшего возраста в начальном периоде кори на высоте интоксикации и лихорадки, обычно проходят бесследно, что обусловлено особенностями их генеза — дисциркуляторными и ликвородинамическими нарушениями, хотя в отдельных случаях возможны и летальные исходы.
Люди также интересуются этой лекцией: 30 Россия в 20-е годы.
Относительно благоприятен прогноз поражений нервной системы, возникающих в поздние периоды кори или в фазе реконвалесценции, в генезе которых основную роль играют, по-видимому, аллергические механизмы.
Наихудший прогноз имеют коревые энцефалиты, возникающие в продромальном периоде кори. После этих форм нередко остаются грубые органические поражения нервной системы, что связано, по всей вероятности, с непосредственным поражением нервных клеток вирусом.
Существенными факторами, определяющими отдаленные последствия энцефалита, являются тяжесть заболевания и возраст ребенка. Отягощают прогноз снижение амплитуды биопотенциалов на ЭЭГ и наличие эпилептиформных компонентов, сопровождающих судороги или выявляющихся только в остром периоде болезни. Наибольший процент постэнцефалитической эпилепсии приходится на возраст от 1 года до 10 лет. Электроэнцефалографические изменения нередко предшествуют не только клиническим проявлениям эпилепсии, но и двигательным нарушениям. При этом диагностическое значение могут иметь периодические медленные волны локального характера, которые появляются в зонах мозга, имеющих непосредственное отношение к двигательным расстройствам — моторной коре, лобных и теменных областях.
В целом, по данным разных авторов, частота остаточных явлений при коревых поражениях нервной системы составляет 20 — 40 % [Sharma U. еt аl., 1975; Вattistini Р., 1979], летальность — от 15 до 25 % [ Дадиомова М. А., Пратусевич Р. М., 1974]. Смерть обычно наступает на первой неделе болезни.
Остаточные явления коревых энцефалитов чаще проявляются различными расстройствами эмоционально-психического статуса — нарушением поведения, ослаблением памяти, снижением интеллекта. Реже наблюдаются двигательные нарушения, эпилептиформные припадки. У части детей отмечается психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или психопатоподобными состояниями [Ковалев В. В., 1979]. Следует отметить, что последствия коревых энцефалитов не всегда выявляются сразу после острого периода, в связи с чем такие больные требуют длительного диспансерного наблюдения.
Профилактика. Профилактикой коревых поражений нервной системы
является прежде всего профилактика самой кори. В настоящее время для
этого используется живая аттенуированная коревая вакцина, обеспечивающая
активный иммунитет. Не привитым детям до 4-летнего возраста, не болевшим
корью, при контакте показано введение нормального человеческого (коревого) иммуноглобулина.
