Праксис и его расстройства
Праксис и его расстройства
Праксис (от греч. praxis - действие) - способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. При осуществлении сложных двигательных актов работа скелетной мускулатуры должна происходить в правильной последовательности при одновременно согласованных сокращениях многих мышечных групп. Такие действия возникают в процессе профессионального обучения.
Сложные действия формируются на основе кинестезии - непрерывно поступающей информации от проприоцепторов при выполнении любых движений. Значительная роль принадлежит и зрительному анализатору. В обучении и выполнении сложных двигательных актов человека особо важное значение имеет речевая сигнализация (устная и письменная). Поэтому расстройства праксиса, связанные прежде всего с патологией кинестетического анализатора, зависят и от поражения речевых функций. С другой стороны, для осуществления последних необходим безупречный праксис речевых органов.
Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений.
В классической невролгии выделяют несколько основных видов апраксии.
Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана или замысла сложных действий, при этом нарушается последовательность отдельных движений (например, по просьбе показать, как закуривают папиросу, больной чиркает этой папиросой по коробку, потом достает спичку и протягивает ее ко рту). Больные не могут выполнять ряд словесных заданий, особенно символических жестов (грозить пальцем, отдавать воинское приветствие и др.), но способны повторять, подражать действиям исследующего. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) теменной доли доминантного полушария (у правшей - левого) и всегда двусторонняя.
При конструктивной апраксии страдает прежде всего правильное направление действий; больным трудно конструировать целое из частей, например сложить из спичек заданную геометрическую фигуру (ромб, квадрат, треугольник). При этом виде апраксии очаги поражения чаще находят в угловой извилине (gyrus angularis) теменной доли доминантного полушария. Апраксические расстройства также двусторонние.
Моторная апраксия, или апраксия выполнения Дежерина, отличается нарушением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. Она часто односторонняя (например, при поражении мозолистого тела она может возникнуть только в левой верхней конечности).
Поражение теменной доли близ постцентральной извилины вызывает апраксию в связи с нарушением кинестезии (афферентная, или кинестетическая, апраксия). Произвольное движение больной может производить только при постоянном зрительном контроле.
Рекомендуемые материалы
При очагах на стыке теменной, височной и затылочной долей (зона статокинестетического анализатора) возникают нарушения пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов (пространственная апраксия). Больной не может придать выпрямленной кисти горизонтальное, фронтальное или сагиттальное положение, нарисовать изображение, ориентированное в пространстве, попасть в нужную точку. При письме делает пространственные ошибки, будучи не в состоянии правильно соотнести части сложно построенных букв и проявляя признаки зеркального письма.
При поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария (у правши - левого) развивается оральная апраксия, обычно сочетаясь с моторной афферентной афазией. Больной не может найти позиций речевого аппарата, нужных для произнесения соответствующих звуков, смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушается письмо.
При поражении лобной доли (зона эфферентных систем) происходит распад навыков сложных движений и программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности (лобная апраксия). Больной склонен к эхопраксии (повторяет движения исследующего) или инертным стереотипным движениям, которые он не исправляет и не замечает. Затрудняются такие больные в выполнении нетипичных запрограммированных действий: например, при просьбе врача поднять его верхнюю конечность больной должен поднять II палец, или в ответ на один стук поднять правую, а в ответ на два стука поднять левую верхнюю или нижнюю конечность и т. п.
Для возникновения апраксических, как и афатических, расстройств большое значение имеет нарушение связей между корковыми отделами анализаторов (особенно кинестетического) и исполнительными двигательными системами. Поэтому апраксические и афатические расстройства возникают при поражениях не только корковых, но и глубоких, подкорковых отделов мозга, где более компактно располагаются волокна этих путей.
Исследование гнозиса и праксиса производится с помощью специальных заданий. Предлагаются предметы, окружающие больного, и проверяется их узнавание по чувственным восприятиям (зрительным, слуховым, осязательным, вкусовым, обонятельным).
Проверка гнозия собственного тела (выявление астереогноза, аутотопагнозии, пальцевой агнозии, псевдомелии и других нарушений схемы тела).
Способность производить простые действия: закрыть глаза, высунуть язык, придать языку положение “трубочкой”, положить его между зубами и нижней губой, посвистеть; растопырить пальцы, образовать пальцами руки фигуру кольца.
Действия с реальными предметами: зажечь спичку, посолить хлеб, налить воды в стакан, причесаться расческой.
Действия с воображаемыми предметами: показать, как ловят мух, забивают гвоздь, пьют из стакана, едят суп и т. п.
Жесты: как грозят пальцем, как отдают воинское приветствие, посылают воздушный поцелуй и др. Подражание действиям врача.
Транзитивные действия: показать указательным пальцем той или другой руки правый или левый глаз и т. п.
Исследование способности производить простые арифметические действия в уме и письменно.
Выполнение заданий по конструированию фигур (складывание спичек, кубиков).
Исследование речевых, гностических и практических функций требует терпения от больного и врача. При утомлении больного необходимо делать перерывы для отдыха.
ПАМЯТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА
Механизмы памяти как одного из важнейших компонентов высшей нервной и психической деятельности полностью еще не раскрыты. Получены данные о важной роли рибонуклеиновой кислоты (РНК) и олигопептидов в осуществлении функции запоминания, об образовании кольцевых нейронно-глиальных структур (в которых могут длительно циркулировать импульсы, обеспечивая тем самым хранение информации) и др. В системе каждого анализатора происходит фиксация информации, поэтому можно говорить о памяти зрительной, слуховой, тактильной и т. д. При раздражении коры затылочно-теменно-височной области во время нейрохирургических операций под местной анестезией у больных возникали ощущения, характеризующиеся вспоминанием каких-либо событий, лиц, предметов, звуков. Вместе с тем память как психический процесс связана с работой целостного мозга, поэтому говорить о центрах памяти можно лишь условно. Экпериментальными и клиническими исследованиями показано, что в формировании памяти имеют существенное значение такие структуры мозга, как гиппокамп, поясная извилина, передние ядра таламуса, мамиллярные тела, перегородки, свод, амигдалярный комплекс, гипоталамус, которые составляют большой и малый круг Папеца.
На функцию памяти оказывают влияние эмоции, внимание, степень заинтересованности, целеустремленности. Различают механическую память (более элементарная, наглядно-образная) и смысловую (более сложная, абстрактная).
Расстройства памяти весьма многообразны и возникают не только при органических поражениях мозга. Они наблюдаются при переутомлении, неврозах, интоксикациях и др. Возможны изолированные нарушения запоминания при достаточно уверенном владении ранее накопленными сведениями или, наоборот, снижение оперативности памяти, т. е. неспособность быстро вспоминать при хорошем запоминании.
Нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания обозначается амнезией (греч. amnesia - забывчивость, потеря памяти). Выделяют несколько видов амнезий.
Фиксационная амнезия - ослабление или отсутствие запоминания текущих, недавно происходивших событий при сохранности в памяти приобретенных в прошлом знаний. Такие расстройства памяти особенно выражены при алкогольной энцефалопатии (корсаковский амнестический синдром), а также при атеросклерозе сосудов головного мозга, некоторых интоксикациях (например, при отравлении окисью углерода). При выраженном нарушении запоминания новых фактов и обстоятельств развивается амнестическая дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий.
Прогрессирующая амнезия - постепенное опустошение запасов приобретенных сведений и знаний. Снижение памяти развивается в определенной последовательности: от более частных элементов к более общим, от позднее приобретенной информации к более ранней; оно прочнее закреплено, более организованно и автоматизирование; от менее эмоционально насыщенного к более эмоционально значимому (закон Рибо).
При черепно-мозговой травме с выключением сознания в последующем, при восстановлении сознания, нередко отмечается выпадение памяти (полное или частичное) на определенный период времени. Полное выпадение воспоминаний может ограничиваться только периодом нарушенного сознания (конградная амнезия) или распространяется на события, предшествовавшие состоянию измененного сознания - от нескольких часов, дней до месяцев и даже лет (ретроградная амнезия). Если утрачиваются воспоминания о событиях, переживаниях, которые были по окончании расстройства сознания, то это свидетельствует об антероградной амнезии. Сочетание двух последних вариантов амнезии, т. е. выпадение памяти на предшествующие травме (болезни) и на последующие события, называется антероретроградной амнезией.
Встречается еще и постгипнотическая амнезия (пробелы памяти на события, происходившие во время гипноза), кататимная амнезия (выпадение из памяти психогенных неприятных, аффективно насыщенных впечатлений и событий).
Значительно чаще встречается не выпадение, а снижение памяти - гипомнезия. Редко наблюдается гипермнезия - необычайно хорошая (феноменальная) память. Гипермнезия обычно относится к механической памяти.
У больных со снижением памяти часто наблюдается симптом ложных воспоминаний - псевдореминисценций, при котором реальные события прошлого переносятся больными в настоящее. Если ложные воспоминания больных носят фантастический, нереальный характер, больные рассказывают о событиях, которые в реальности происходить не могли, то это свидетельствуют о конфабуляциях.
Своеобразными нарушениями памяти являются ощущения ”уже виденного” (deja vu), “уже слышанного” (deja entendu), когда человеку вдруг начинает казаться, то вся ситуационная обстановка когда-то в точности им переживалась. Иногда наблюдается и обратное явление - “никогда не виденного” (jamais vu), “никогда не слышанного” (jamais entendu), когда какое-либо знакомое явление ощущается словно впервые в жизни. Эти феномены возникают при раздражении височной доли (опухолью, рубцово-спаечным процессом и др.).
Для исследования памяти применяют ряд психологических методик. Выяснить состояние механической памяти возможно тестом с запоминанием 10 слов: обследуемому медленно называют 10 слов и просят их повторить; порядок повторения слов не имеет значения. Затем эти же слова повторяют до 5 раз. После каждого повторения отмечают, сколько слов из 10 пациент воспроизвел. Наконец, через час просят вновь назвать эти же слова, но уже без их повторного называния. Используя полученные данные, составляют кривую запоминания. Обычно после 3-го повторения запоминается 9-10 слов; и эта цифра удерживается в 4-й и 5-й пробах. Через час остается в памяти 8-10 слов. При плохом запоминании количество воспроизведенных слов значительно меньше.
Для оценки зрительной памяти обследуемому предлагают таблицу с 10 словами, которую показывают в течение 1 мин, и просят записать запомнившиеся слова.
Кратковременную память можно исследовать, предлагая повторить определенный текст с построчечным добавлением. Например, “один особенный оригинал”, “два добрых диких дикобраза”, “три толстых тихих тарантула”, “четыре чертика чесали череп чудаку”, “пять перепелочек пели, плотно пообедав” и т. д. При наличии гипомнезии больной затрудняется точно воспроизвести текст уже при добавлении 2-й или 3-й фразы. При амнезии больной затрудняется повторить даже одну предложенную фразу, например, “черная земля, зеленая трава, голубое небо”.
Для исследования логической памяти, ассоциативного запоминания применяют методику “слова + картинки”. Больному называют 10 слов и предлагают к каждому слову подобрать карточки с изображением различных предметов: например, к слову “свет” - изображение лампочки, “обед” - буханки хлеба, “морковь” - зайца, “гриб” - леса и т. п. После того как обследуемый отберет карточки в ответ на называемые слова, их откладывают в сторону и спустя час просят по картинкам вспомнить, каким словам они соответствуют. В этой методике имеют значение не только количество слов, которое больной запомнил, но и особенности его ассоциаций - примитивность, сложность, вычурность.
Используют и метод пиктограмм. Больного просят нарисовать рисунки, облегчающие запоминание предъявляемых слов. Наряду с заданиями изобразить конкретные понятия (“солнечный день”, “весну”, “веселый праздник”), предлагают и более абстрактные (“дружба”, “развитие”, “интенсификация”). Оценивается характер рисунков - их чрезмерная детализация или, наоборот, символичность.
МЫШЛЕНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА
Мышление - высшая форма познавательной деятельности, в процессе которой устанавливаются внутренние связи между предметами и явлениями окружающего мира. Мышление тесно связано с речью - важнейшим средством общения между людьми, благодаря чему возможна передача информации, знаний, опыта. Процесс мышления включает этапы анализа, синтеза и обобщения. Оно осуществляется в основном в представлениях, суждениях, умозаключениях и понятиях.
О мышлении человека судят по его высказываниям и деятельности. Уровень мышления, способность к проникновению в суть возникающих проблем и к выработке наиболее адекватных решений входят в понятие интеллекта.
Выделяют врожденное слабоумие (олигофрения) - страдает способность к обучению, ребенок может продвигаться в умственном развитии, но догнать свой возрастной уровень он не в состоянии; задержку умственного развития (ребенок к обучению способен; при устранении причин этой задержки и соответствующих педагогических мероприятиях ребенок может догнать свой возрастной уровень); приобретенное слабоумие (деменция) - характеризуется нарастающей утратой приобретенных навыков и высших мозговых функций.
Различают 3 степени слабоумия: идиотия (полное отсутствие фразовой речи и возможности к социальной адаптации), имбецильность(имеются примитивная речь, элементарные навыки обслуживания и способность к простейшим трудовым операциям; интеллект больных задерживается в развитии на уровне 3-5-летнего ребенка) и дебильность (страдают высшие уровни психики - абстрактное мышление, логический анализ; ориентация в практических житейских вопросах вполне адекватна).
Различные типы расстройства мышления подробно разбираются в курсе психиатрии. Здесь отметим встречающиеся расстройства темпа мышления - болезненно ускоренное мышление (течение мыслей настолько ускоряется, что больной не успевает проговаривать слова, опускаются предлоги, окончания и даже целые слова) и болезненно замедленное мышление (характеризуется бедностью ассоциаций, заторможенностью, застреваемостью).
Обстоятельное мышление заключается в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов, больному трудно переключаться с одной темы на другую, он не может выделить главного, основного, застревает на незначительных деталях, мелочах. Наиболее часто этот симптом встречается при эпилепсии.
Разорванность мышления характеризуется отсутствием в речи больного логических связей между словами; речь становится лишенной всякого смысла; грамматические связи в предложениях при этом могут быть сохранены. Если нарушается и логическая, и грамматическая связь, говорят о бессвязности мышления.
Резонерство - бесплодное рассуждение, мудрствование, пустословие, отсутствует конкретность содержания.
Патологические идеи (бредовые) - это ложное, ошибочное суждение, умозаключение, недоступное критике и коррекции. По содержанию бредовые идеи подразделяются на 3 основные группы: преследования (бред отношения, отравления, воздействия), величия (бред изобретательства, богатства) и самоуничижения (бред самообвинения, греховности, виновности, ипохондрический и др.). При появлении у больных бредовых идей необходима консультация психиатра. Топическая диагностика по особенностям расстройств мышления пока не разработана, однако известно, что выраженные нарушения мышления и интеллекта развиваются при поражении лобных долей головного мозга.
Для исследования мышления одним из простых методов является установление последовательности событий по серии рисунков. Пациент должен разложить карточки с рисунками в логической последовательности и составить по ним рассказ. Можно также прочитать больному короткий рассказ и попросить пересказать его содержание; при этом оцениваются память, восприятие, способность выделить основную сюжетную линию. Весьма показательным может быть анализ трактовки больным пословиц, метафор. Например, пословицу, “семь раз отмерь, один раз отрежь”, метафоры “золотые руки”, “глухая ночь”, “каменное сердце”, “нож за пазухой” и т. п. больные со слабоумием понимают буквально и не могут истолковать их переносного значения.
Информативным является метод сравнения понятий: обследуемому предлагают попарно слова и просят объяснить, в чем их сходство и различие. Наряду с сопоставимыми понятиями (трамвай - автобус, озеро - река, голод - жажда), предлагают и несравнимые (стакан - петух, дождь - сахар, ветер - соль и т. п.). Оценивается способность пациентов логически мыслить, обобщать, сопоставлять.
СОЗНАНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА
Сознание - высшая форма отражения реальной действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения. Оно связано с материальными процессами, воплощено в мозговой нейродинамике, речи, предметной деятельности человека. В клинической практике о состоянии сознания судят по ориентированности в окружающем (во времени, месте пребывания, окружающих лицах) и в собственной личности.
Нарушения сознания условно подразделяют на состояния выключения и помрачения сознания.
Синдромы выключения сознания. Оглушенность - характеризуется повышением порога восприятия. Ответные реакции у таких больных вызываются раздражителями только большей, нежели обычно, силы. Вопросы, задаваемые больному, приходится повторять по нескольку раз, произносить их громче обычного. Речевой контакт с больным устанавливается с трудом. Больные вялы, заторможены, безучастны (события окружающей действительности не привлекают их внимания), дезориентированы. Ответы их односложны или сбивчиво-противоречивы, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, мимика бедна. Такое состояние обычно наблюдается при опухоли головного мозга и обозначается как “загруженность”.
Сопор - состояние, при котором больные не реагируют на словесные обращения, неподвижны. Безусловные рефлексы у них сохранены - зрачковые рефлексы на свет, роговичные реакции на болевые раздражения. Также сохранены и глубокие рефлексы на верхних и нижних конечностях. Иногда с таким больным можно установить контакт похлопыванием по щеке или при повторных громких обращениях. Больной открывает глаза, пытается произнести слова, но через несколько секунд снова перестает реагировать на любые раздражители.
Кома - наиболее глубокое выключение сознания, при котором угасают как условные, так и безусловные рефлексы (за исключением дыхания и сердечной деятельности). Нередко выявляются патологические стопные рефлексы (рефлекс Бабинского).
Состояние выключения сознания возникает при нарушении функции ретикулярной формации ствола мозга (выключение активирующих систем), при травме головного мозга, церебральных инсультах, тяжелых интоксикациях (эндогенных, экзогенных) и инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, грипп, пневмония, менингоэнпефалиты), опухолях головного мозга, эпилепсии и др.
Синдромы помрачения сознания. Делириозный синдром характеризуется нарушением ориентировки в собственной личности. Одним из ведущих симптомов делирия являются зрительные, а также слуховые и тактильные галлюцинации. Больные переживают сцены, в которых воспоминания о действительных событиях причудливо перемешиваются с галлюцинаторными образами, чаще устрашающего содержания. Эмоциональная сфера обычно характеризуется аффектами страха, тревоги, чему соответствуют бредовые идеи отношения, преследования. Поведение больных соответствует испытываемым патологическим переживаниям, они возбуждены. беспокойны не удерживаются в постели. Вечером и ночью наблюдаются обострения галлюцинаторных переживаний; больные могут стать опасными для себя и окружающих. Днем возможны периоды ясного сознания с критическим отношением к своим переживаниям. По окончании делирия воспоминания сохраняются лишь частично. Помрачение сознания делириозного типа наблюдается при алкогольной интоксикации (“белая горячка”), при травматических и инфекционных поражениях головного мозга.
Аментивный синдром представляет собой более тяжелое состояние помрачения сознания с нарушением ориентировки как в окружающем, так и в собственной личности. При аменции больные утрачивают способность устанавливать связи между окружающими явлениями и предметами. Они растеряны, выглядят удивленными, испуганными. Могут наблюдаться отрывочные галлюцинации, чаще слуховые. Речь их бессвязна. Аменция может продолжаться до нескольких недель и месяцев. При ухудшении состояния в дальнейшем наблюдается полная амнезия. Аментивное состояние встречается при тяжелых инфекциях (особенно при энцефалитах с поражением ствола мозга), интоксикациях на фоне изменения общей реактивности.
Онейроидный синдром характеризуется наличием фантастического бреда, ярких грезоподобных галлюцинаций. Все переживания больных необыкновенно красочны, причудливы. Они видят себя путешествующими в космосе, на других планетах, в других исторических эпохах. При онейроиде больные обычно обездвижены, длительно неподвижно лежат в постели или застывают в нелепых позах с блаженной улыбкой на лице. Только изредка бывает психомоторное возбуждение. Ориентировка в окружающем и в собственной личности нарушена. Онейроидное состояние продолжается в течение нескольких дней или недель и чаще наблюдается при энцефалитах, интоксикациях, шизофрении. По выходе из онейроида больные могут вспомнить свои переживания и рассказать о них.
Сумеречное помрачение сознания выражается внезапно возникающим резким сужением поля сознания. Различают галлюцинаторно-параноидную форму и амбулаторные автоматизмы. При галлюцинаторно-параноидной форме поведение больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых переживаний. Внешне оно может выглядеть упорядоченным, целенаправленным. Часто возникают тревога, страх, напряженный аффект злобы, беспричинной ярости. С больными невозможно вступить в контакт, их ответы бессвязны, непонятны. Под влиянием галлюцинаторных и бредовых переживаний больные могут совершать бессмысленные, иногда агрессивные, поступки и поэтому опасны для себя и окружающих. Сумеречное состояние длится от нескольких минут до нескольких дней, заканчивается внезапно, иногда переходя в глубокий сон. Никаких воспоминаний о пережитом обычно не остается.
2.5. Анализ полученных результатов - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.
К амбулаторным автоматизмам относятся сомнамбулизм и транссумеречные состояния без продуктивных симптомов (без бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений). Сомнамбулизм (лунатизм) возникает во время сна. Ночью больной поднимается с постели и совершает ряд иногда довольно сложных автоматических действий: одевается, ходит по комнате, поднимается на чердак дома или выходит на улицу, после чего обычно возвращается в постель и продолжает спать. О своих поступках больные после пробуждения не помнят.
Транс - кратковременное состояние амбулаторного автоматизма, при котором больной совершает импульсивные целенаправленные действия, о которых в дальнейшем не помнит (уезжает в другой район города и др.).
Сумеречные состояния наиболее характерны для эпилепсии, черепно-мозговой травмы, патологического опьянения. Сумеречное сознание возможно при истерии, однако в этом случае частично сохраняется возможность ориентировки в окружающей обстановке, а в дальнейшем возникает частичная амнезия.
Нарушения сознания обычно проявляются в состоянии бодрствования при дисфункции ретикулярной формации ствола мозга, а также при патологии коры головного мозга.
В последние годы стали выделять синдром “замыкания в себе” (“locked-in”), наблюдаемый при поражениях ствола мозга, - полная обездвиженность больного, за исключением моргания и движения глазных яблок по вертикальной плоскости. Если удается вступить в контакт с таким больным, то обнаруживается, что сложная психическая деятельность у него сохранена.
Синдром акинетического мутизма наблюдается при преимущественно подкорковых поражениях с относительной сохранностью функции коры большого мозга.