Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ).

        Студент должен знать:

¨ современную классификацию ЧМТ;

¨ клиническую картину сотрясения, ушиба и сдавления

        головного мозга;

¨ первую, доврачебную помощь и принцип лечения;

¨ классификацию переломов черепа;

¨ клиническую картину перелома свода и основания черепа;

¨ сестринскую помощь пациентам при ЧМТ.

Рекомендуемые материалы

       Студент должен уметь:

¨ распознавать признаки ЧМТ, оценить состояние пациента;

¨ оказывать первую помощь;

¨ оказывать сестринскую помощь пациентам с ЧМТ пред и

        после операции трепанация черепа;

¨ собирать набор для трахеостомии;

¨ осуществлять уход за трахеостомой и проводить санацию трахеи и бронхов через трахеостому.

Терминологический словарь.

Амнезия - пробел в памяти.

Антероградная амнезия - пробел в памяти на период после окончания расстройства сознания.

Конградная амнезия - пробел в памяти в период нарушения сознания.

Ретроградная амнезия - пробел в памяти на период предшествующий потере сознания.

Анизокория - неравенство зрачков, вызванное нарушением зрачкового рефлекса.

Аносмия - отсутствие обоняния.

Гемипарез - ограничение активных движений правой или левой половины тела.

Гемиплегия (паралич) - полное отсутствие активных движений половины тела.

Дислокация – смещение.

Кома - наибольшая степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, выпадением отдельных рефлексов на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно-важных функций.

Ликвор - цереброспинальная жидкость.

Ликворея - истечение цереброспинальной жидкости наружу.

Мидриаз - расширение зрачков.

Миоз - сужение зрачков.

Птоз – опущение.

Эпидуральная гематома - скопление крови между костью и твердой мозговой оболочкой.

Субдуральная гематома - скопление крови между твердой мозговой оболочкой и мозгом.

Пневмоцефалия - скопление воздуха в полости черепа.

Субарахноидальное кровоизлияние – излияние крови под паутинную оболочку головного мозга при повреждении его сосудов.

Нистагм – быстро повторяющиеся движения глазных яблок (дрожание глаз).

Симптом Кернига: у лежащего на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, вслед затем разгибают ногу в коленном суставе; при положительном симптоме разогнуть ногу не удается, даже если пациент без сознания.

Симптом Брудзинского (верхний): при пассивном сгибании головы у пациента происходит сгибание ног и подтягивание их к животу.

Менингеальный синдром – это cовокупность симптомов таких, как: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, симптомы Кернига и Брудзинского, угасание сухожильных рефлексов.

Трепанация – хирургическая операция создания окон в кости для вскрытия её полости.

Трепанация черепа – хирургическая операция вскрытия полости черепа с целью обеспечения доступа к внутричерепным образованиям.

Резекционная трепанация черепа – хирургическая операция вскрытия полости черепа путем наложения фрезевого отверстия с последующим его расширением при помощи костных кусачек и образованием постоянного костного дефекта.

Костнопластическая трепанация черепа – хирургическая операция вскрытия полости черепа путем выкраивания костно-мышечного лоскута, который в конце операции укладывается на место.

Контузия – ушиб.

Анатомо-физиологические особенности головного мозга.

     Головной мозг – главный орган ЦНС. Он контролирует всю деятельность организма человека – как произвольную, так и непроизвольную.

     Выделяют три основных отдела головного мозга: мозговой ствол, мозжечок и большой мозг.

     Большой мозг состоит из двух полушарий – правого и левого, соединенных между собой мозолистым телом, он определяет интеллект и личность человека, а также двигательные и чувствительные функции.

     Мозжечок расположен кзади и ниже большого мозга. Главная его функция – поддерживать тело в определенном положении и координировать движения.

     Ствол мозга – самое древнее образование головного мозга. Состоит из промежуточного, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Он связан с большим мозгом, мозжечком, спинным мозгом проводящими путями.

Ствол мозга управляет такими жизненно важными функциями, как дыхание, кровообращение, пищеварение.

     Масса мозга – 2% от массы тела, при этом мозг забирает на себя 15% сердечного выброса и 20% поглощенного в легких кислорода.

     Головной мозг находится в жесткой полости черепа: ткань мозга составляет 80%, кровь – 10%, ликвор – 10%. Мозговая ткань обладает высокими вязко-упругими свойствами, поэтому при увеличении объема ликвора, внутричерепных кровоизлияниях и отеке мозга происходит её сжатие, уменьшение количества притекающей крови, а это приводит к ишемии мозга.

95% метаболизма мозга осуществляется аэробным путем, 5% - анаэробным, поэтому любая ишемия мозга быстро приводит его к гибели.

     Важное условие нормального функционирования мозга – постоянство внутричерепного давления.

Раздел №1

Переломы черепа.

     Морфологическая классификация: трещины, щелевидные переломы, оскольчатые переломы, дырчатые переломы, расхождение швов костей черепа.

 Переломы свода черепа.

1.  Линейные переломы (трещины) свода черепа:

· без повреждения головного мозга и его структур;

· с повреждением мозга и его структур: сотрясение, ушиб, сдавление (суб- или эпидуральные гематомы, внутримозговые гематомы).

Основной симптом - головная боль, симптоматика повреждений головного мозга. Неосложненные переломы лечатся консервативно.

2.  Вдавленные переломы свода черепа.

     Возникают когда один или несколько отломков кости погружаются в полость черепа и приводят к сдавлению или повреждению мозговых оболочек и головного мозга. Симптоматика зависит от характера повреждений головного мозга. Лечение оперативное. Чаще всего резекционная трепанация черепа.

3.  Перелом основания черепа.

Клиническая картина связана с повреждением базальных отделов головного мозга!

    Повреждения передней черепной ямки:

· аносмия (повреждение обонятельных нервов),

· носовое кровотечение,

· назальная ликворея,

· симптом «очков»   ,

· слепота - повреждение зрительных нервов (очень редко)

    Повреждение средней черепной ямки:

· кровотечение из наружных слуховых ходов,

· ушная ликворея,

· парез лицевого нерва,

· нарушение слуха,

· сходящееся косоглазие.

    Повреждение задней черепной ямки.

Быстро развивается окклюзионная гидроцефалия, что ведет к сдавлению мозга, его ствола с соответствующими нарушениями жизненно важных функций.

    Первая помощь аналогична помощи пациентам с тяжелой ЧМТ.

При ушном кровотечении и ликворее – асептическая ватно-марлевая повязка на поврежденное ухо.

При носовом кровотечении и ликворее –  тампонада носовых ходов.

    Принцип лечения.

Лечение чаще всего консервативное, аналогичное ушибу головного мозга средней тяжести. При ликворее массивная антибиотикотерапия и местное применение антибактериальных средств.

Ушная ликворея проходит самостоятельно. Назальная ликворея иногда требует оперативного лечения. Операция: костнопластическая трепанация в лобной области, закрытие (чаще заклеивание) дефектов твердой мозговой оболочки при помощи трансплантатов.

Раздел №2

Классификация черепно-мозговой травмы.

    I. Классификация по Пти (1774г.)

• Commotio сегebri - сотрясение головного мозга.
• Соntusio сегеbri - ушиб головного мозга.
• Соmрrеssiо сегеbri - сдавление головного мозга.         

П. Современная классификация.

· Закрытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга без
нарушения целостности кожных покровов.

· Открытая черепно-мозговая травма – повреждение головного мозга с повреждением наружных покровов (кожа, апоневроз, мышца).

· Проникающая черепно-мозговая травма - имеется повреждение твердой мозговой оболочки, ушная или назальная ликворея (вариант - перелом основания черепа)

· Огнестрельные (оружейные) ранения.

-  Не проникающие.

      -  Проникающие.

III. Формы ЧМТ:

• сотрясение мозга;
• ушиб мозга легкой степени;
• ушиб мозга средней степени;
• ушиб мозга тяжелой степени;

· сдавление мозга на фоне его ушиба;

· сдавление мозга без соответствующего ушиба;

· травматическое субарахноидальное кровоизлияние;

• диффузное аксональное повреждение (разрывы аксонов в стволе мозга с мелкоочаговыми кровоизлияниями) – новая клиническая форма ЧМТ.

Методы исследования:

1. Рентгенограмма черепа в двух проекциях,

2. Эхо-энцефалография (ультразвуковая энцефалография) – метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Выявляет объемный процесс в головном мозге (гематомы, опухоли),

3. Ангиография – рентгеноконтрастное исследование сосудов головного мозга,

4. Компьютерная рентгентомография (КТ) – рентгенологическое исследование структур головного мозга,

5. магнитнорезонансная томография (МРТ)– исследование структур головного мозга с помощью ядерно-магнитного резонанса.

1. Сотрясение головного мозга.

    Сотрясение головного мозга – травматическое повреждение, ха­рактеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга.

    Морфологических изменений в тканях и при компьютерной томографии нет.

Клинические признаки.

· кратковременная потеря сознания;

· головная боль, тошнота, рвота;

· вестибулярные расстройства (бледность кожных покровов, брадикардия или тахикардия);

· ретроградная амнезия;

· изменение тонуса сухожильных рефлексов;

· координаторные нарушения;

Сотрясение головного мозга относится к ДАП легкой степени (Л.Б.Лихтерман).

I. Первая помощь:

· уложить головной конец на 15-30⁰ выше горизонтали;

· пузырь со льдом к голове;

· повернуть голову набок (если пострадавший без сознания и нет признаков травмы шейного отдела позвоночника);

· при наличии кровоточащей раны асептическая давящая повязка;

· ненаркотические анальгетики;

· при длительной потере сознания (больше 3-5 минут) вызвать скорую помощь, во всех других случаях направить к невропатологу.

· госпитализация в нейрохирургический стационар.

П. Принцип лечения

· постельный режим 5 дней;

· седативная терапия (феназепам, рудотель);

· анальгетики;

• спазмолитики;

2. Ушиб головного мозга.

Ушиб головного мозга - травматическое повреждение мозговой ткани.

Клинические признаки зависят от локализации контузионных очагов и выраженности разрушений ткани мозга, а также от наличия и выраженности дислокации мозга.

Степени тяжести ушиба головного мозга.

Легкая степень:

• потеря сознания от 15 до 30 мин.;
• головная боль, головокружение, тошнота, рвота;
• глубокая ретроградная амнезия;
• симптомы выпадения: исчезновение рефлексов, определенных видов чувствительности, движений определенных групп мышц (зависят от локализации ушиба);
• эписиндром (судороги скелетных мышц).

Средняя степень тяжести.

· потеря сознания от 1 часа;

· оглушение, сопор;

· антероградная амнезия;

· менингеальная симптоматика (субарахноидальное кровоизлияние)

     ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и

     Брудзинского;

· кровь в ликворе при люмбальной пункции;

· гемипарезы - на противоположной стороне ушиба;

· косоглазие сходящееся и расходящееся (повреждение глазодвигательных
нервов).

Тяжелая степень.

· кома различной степени тяжести и длительности;

· гемипарезы глубокие;

· нарушение жизненно важных функций (дыхания, терморегуляции, гемодинамики, сердца).

 Первая помощь.

Аналогична первой помощи при сотрясении головного мозга, но все пациенты требуют госпитализации в нейрохирургическое отделение стационара.

Принцип лечения – в основном консервативная терапия

· Строгий постельный режим - положение с возвышенным головным

     концом 10-30⁰ в зависимости от параметров гемодинамики;

· Нормализация внешнего дыхания: санация верхних дыхательных путей.

· При необходимости интубация трахеи или трахеостомия; ингаляция

     увлажненного кислорода, ИВЛ (по показаниям) с последующей санацией

    трахеобронхиального дерева;

· Улучшение кровообращения головного мозга:

-  дегидратационная терапия строго по yназначению врача:

осмотические диуретики: манитол, глицерин, мочевина,

гипертонический р-р NaCl, раствор сульфата магния;

-  средства, расширяющие сосуды головного мозга:

Эуфиллин, Трентал, Кавинтон, Компламин;

-  средства, улучшающие реологические свойства крови:- реополиглюкин, трентал, аспирин, инфузия кристаллоидных растворов (гиперволемическая терапия);

-   средства, улучшающие энергетику головного мозга (снижение потребности в кислороде и усиление процессов биологического окисления): Витамины В₁, В₆, С;

-  ноотропы (ноотропил, пирацетам) в отдаленном периоде;

-  санационные люмбальные пункции (при субарахноидальном кровоизлиянии);

Cимптоматическая терапия:

• Седативные препараты (феназепам),
• Анальгетики,
• Противорвотные  (церукал),
• Противосудорожные препараты (финлепсин, оксибутират Na).

3. Сдавление головного мозга.

Сдавление головного мозга - связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции ликвора и расстройству кровообращения в ткани мозга.

Причины.

• Внутричерепные гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая) Вдавленный перелом.
• Напряженная пневмоцефалия (ликвор вытек - ликворное давление упало - через рану всасывается воздух).
• Постравматический абсцесс.
• Хроническая гематома.

Клинические признаки.

Клинические признаки появляются на фоне клиники сотрясения или ушиба головного мозга, это:

Ø анизокория прогрессирующая и стойкая (расширение зрачка на стороне поражения);

Ø реакция зрачка на свет постепенно исчезает;

Ø симптомы выпадения в виде парезов и параличей;

Ø эпилептические припадки;

Ø изменения гемодинамики;

• в период компенсации брадикардия (до 40 в мин.), гипертония,

• в период декомпенсации - тахикардия, гипотония.

Ø нарушение дыхания (ОДН) в начале тахипноэ, затем затрудненное,

     неправильного ритма, хрипящие и наконец поверхностное патологическое

     дыхание типа Чайн-Стокса (плохой прогноз);

Ø гипертермия - выше 39⁰С (плохой прогноз).

          Первая помощь аналогична помощи при сотрясении и ушибе головного мозга, но т.к. сдавление головного мозга приводит к тяжелым нарушениям дыхания и гемодинамики, возможна необходимость проведения реанимационных мероприятий (искусственного дыхания, непрямого массажа сердца). Все пациенты должны максимально быстро доставляться в стационар.

         Принцип лечение.

     Экстренная операция - (резекционная или костнопластическая) трепанация черепа, удаление (суб-, эпидуральной или внутримозговой) гематомы.

Принцип терапии в послеоперационном периоде аналогичен консервативной терапии ушиба головного мозга.

Раздел №3

Сестринская помощь пациенту с тяжелой ЧМТ.

Первая помощь.

Ø Вызвать скорую помощь.

Ø Уложить пациента с приподнятым головным концом на 10-15⁰, голову повернув набок (улучшить венозный отток от мозга и предотвратить аспирацию рвотных масс и крови при носовом кровотечении).

Ø Остановить кровотечение из раны волосистой части головы асептической давящей повязкой.

Ø Освободить от стесняющей одежды.

Ø Обеспечить свободный доступ воздуха.

Ø Дождаться приезда скорой помощи.

   Доврачебная помощь.

Ø Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом, голову повернуть набок;

Ø Обработать рану кожными и раневыми антисептиками и наложить антисептическую давящую повязку.

Ø Дать антипиретики.

Ø Иммобилизировать голову (мешочками с песком, ватно-марлевым кольцом и т.д.).

Ø Начать ингаляцию кислорода.

Ø Начать инфузию плазмозаменителей.

Ø Ввести в/в р-р эуфиллина, р-р сульфата магния.

Ø Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС.

Ø Госпитализировать в нейрохирургический стационар.

Приемное отделение нейрохирургического стационара (чаще – реанимационное отделение).

Ø Вызвать врача-нейрохирурга или травматолога.

Ø Вызвать лаборанта (для определения Нb, эритроцитов) и рентгентехника.

Ø Вызвать перевязочную медсестру (для осмотра раны и ее перевязки).

Ø Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС.

Ø Выполнять назначения врача: подготовка к операции ПХО раны или трепанации черепа, люмбальной пункции. Введение АС, противовостолбнячного иммуноглобулина.

Ø Приготовить все для определения группы крови по системе АВ0 и Rh – фактор.

Ø Заполнить паспортную часть карты стационарного больного и журналы движения больных.

Ø Провести проверку на педикулез (при выявлении паразитов побрить и провести санобработку).

Ø Транспортировать на каталке в реанимационное отделение или операционную.

Сестринская помощь пациентам перед  трепанацией черепа.

Ø побрить голову;

Ø поставить очистительную клизму;

Ø поставить катетер в мочевой пузырь;

Ø забинтовать ноги эластичным бинтом;

Ø провести премедикацию по назначению анестезиолога.

Из-за тяжести состояния пациента эти манипуляции часто проводят в операционной (кроме очистительной клизмы).

Сестринская помощь пациентам после трепанации черепа.

I. Сразу после операции.

Ø транспортировка из операционной в горизонтальном положении, голова повернута набок (если больной не интубирован);

Ø оценить степень сознания (без сознания, отвечает на вопросы, выполняет команды);

Ø переложить в теплую постель;

Ø положить пузырь со льдом к голове;

Ø подключить к аппаратам жизнеобеспечения (ИВЛ, инфузия);

Ø измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД;

Ø контролировать количество и качество отделяемого по

         дренажам;

Ø выполнять назначения врача.

II. Через 3 часа.

Ø Придать пациенту полу сидячее положение в постели, повернуть набок;

Ø Провести массаж спины, крестца, ягодиц;

Ø Заставить пациента глубоко вдохнуть, покашлять (если он в сознании);

Ø Выполнять назначения врача (анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия, дегидратация).

III. 1 – 3 сутки.

Сестринская помощь зависит от степени нарушения сознания, дыхания, гемодинамики, терморегуляции, но всегда:

Ø Полу сидячее положение в постели;

Ø Переворачивать каждые 2 часа и обрабатывать кожу

          антисептиками с целью предотвращения пролежней;

Ø Санация трахеи и бронхов через интубационную трубку или трахеостому у пациентов на ИВЛ или стимуляция кашля, вибрационный массаж спины, раздувание резиновых игрушек пациентами в сознании и самостоятельным дыханием. ЛФК (с целью профилактики гипостатической пневмонии);

Ø Проводить перевязку раны и уход за дренажами (с целью профилактики нагноения);

Ø Проводить профилактику копростаза и пареза кишечника:

-  поставить зонд в желудок для эвакуации содержимого,

-  поставить очистительную клизму при вздутии живота.

Ø Проводить профилактику тромбоза глубоких вен нижних

          конечностей и ТЭЛА;

-  массировать икроножные мышцы и мышцы бедер,

-  бинтовать ноги эластичным бинтом,

-  проводить ЛФК для конечностей (если пациент в сознании) или пассивные движения в суставах ног и рук (если пациент без сознания). Это является профилактикой контрактур суставов при гемиплегии.

Ø Проводить профилактику стоматита и паротита:

· помочь чистить зубы,

· обрабатывать рот антисептиком (р-р тетрабората      натрия в глицерине).

Ø Промывать мочевой пузырь раствором уросептика, если у

          больного постоянный катетер в мочевом пузыре, с целью

          профилактики восходящей уроинфекции (см. урок №19).

Ø Диета зависит от общесоматического  состояния. Зондовое

          питание у пациентов без сознания.

Ø Измерять и контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД, диурез.

Ø Выполнять назначения врача.

Уход за временной металлической трахеостомой.

Оснащение:

• Стерильная внутренняя трубка трахеостомы.

• Стерильные средние салфетки и шарики.

• Стерильный бинт.

• Стерильные пинцеты - 2 шт.

• Кожный антисептик.

• Емкость с раствором  дезинфектанта для трахеостомической трубки.

• Емкость для использованного материала.

• Стерильные перчатки.

Алгоритм манипуляции.

· Вымыть руки.

· Надеть стерильные перчатки.

· Извлечь внутреннюю трубку трахеостомы и погрузить ее в

·  раствор  дезинфектанта

· Ввести в трахеостому стерильную внутреннюю трубку и зафикси­ровать её.

· Снять салфетки вокруг трахеостомы.

· Сменить загрязненную тесемку.

· Обработать кожу вокруг трахеостомы и рану раствором кожного антисептика.

· Наложить стерильные салфетки в виде «штанишек» на рану.

· Снять перчатки и погрузить их в раствор  дезинфектанта для перчаток.

· Провести гигиеническую обработку рук.

Примечание:

1. Смену внутренней трубки трахеостомы проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в сутки.

2. Предстерилизационную обработку трахеостомической трубки проводят в режимах обработки хирургических инструментов.

3. Кожные антисептики:

· 70% спирт этиловый;

· 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата;

· 1% раствор йодоната.

Санация трахеи и бронхов через трахеостому

Оснащение:

· Стерильный катетер.

· Электроотсос.

· Стерильный глицерин.

· Оснащение для обработки трахеостомы.

Алгоритмы манипуляции:

вымыть руки,

• надеть стерильные перчатки,

• вынуть стерильный катетер из пакета,

• присоединить к отсосу,

• смазать катетер стерильным глицерином - конец, который

• вводится в трахеостому,

• извлечь внутреннюю трубку из трахеостомы и погрузить ее в
раствор  дезинфектанта

• ввести катетер в трахеостому на глубину 10-15 см,

• включить электроотсос с разряжением 25 мм Нg,

• провести отсасывание в течение 15 сек.,

• извлечь катетер для восстановления дыхания и через 3 мин.
повторить манипуляцию,

• удалить катетер и погрузить его в дезраствор,  

• ввести стерильную внутреннюю трубку в трахеостому и за­фиксировать её,

• провести уход за трахеостомой при показаниях (см. выше),

• снять перчатки и погрузить их в раствор  дезинфектанта

• провести гигиеническую обработку рук

Примечание:

-  Во время санации трахеи и бронхов возникает кашель. Во время кашля необходимо извлечь катетер из трахеи и прикрыть трахеостому салфеткой – во избежание разбрызгивания гноя, слизи.

-  Ввести в трахеостому 10-15 мл стерильного физ.раствора каплями непосредственно перед отсасыванием, при густой слизи.

-  Дезинфекция и очистка электроотсоса по инструкции.

Формы нарушения сознания при черепно-мозговой травме.

· Сознание не нарушено (ясное) - больной ориентирован во времени и пространстве, дает развернутые ответы на вопросы.

· Оглушение - форма помрачения сознания и его опустошение (затруднение восприятия внешних воздействий, понижение волевой активности, затруднение запоминания текущих событий).

· Умеренное оглушение - сохранен речевой контакт, но ответы не развернуты.

· Глубокое оглушение - дезориентирован, не знает что?, где?, когда?.

     Односложный ответ: «да», «нет».

· Сопор - патологическая спячка. Человек спит, но по просьбе открывает глаза, дви­гает конечностями.

· Кома - «глубокий сон». Наибольшая степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, выпадением отдельных рефлексов на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно-важных функций.

· Умеренная кома- пациент не открывает глаза на звук, но локализует боль, координированными движениями. Брадикардия, АД повышено или нормальное.

· Глубокая кома – пациент на боль реагирует хаотическими движениями. Тахикардия, снижение АД, тахипноэ.

· Терминальная кома – у пациента  нет контакта с внешним миром зрачки широкие. Нарушения дыхания, острая сосудистая недостаточность:

     АД и пульс на периферических артериях не определяется.

Критерии тяжести комы отражены в шкале ком Глазго.

Оценка состояния сознания производится путём суммарного подсчёта баллов из каждой подгруппы.

15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания,. 13-14 - оглушению, 9-12 - сопору, 3-8 –коме.

Примечание: Корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме высоко достоверна. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60%, от 9 до 12 - 2%, от 13 до 15 - 0% (Д.Р.Штульман, Н.Н. Яхно, 1995).