Заболевания кишечника
Заболевания кишечника.
2005г.
В современной медицине заболевания толстой кишки составляют отрасль медицинских знаний включающий проктологию (proctos – прямая кишка) и патологические процессы одновременно поражающие отделы ободочной кишки и прямую (например – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки, множественный и диффузный семейный полипоз и др.). В компетенцию проктологов входят врожденные аномалии и пороки развития толстой кишки и околопрямокишечной зоны (неполный эмбриональный поворот толстой кишки, мегаколон, удвоение толстой кишки, атрезии и эктопии заднего прохода и прямой кишки, дермоидные и тератоидные кисты и пр.), различные функциональные нарушения деятельности толстой кишки (хронический запор, с-м раздраженной кишки, различные дискенезии), неспецифические воспалительные поражения всей толстой кишки, или прямой кишки (колиты, парапроктиты), а также геморрой, анальные трещины, дивертикулы толстой кишки и его осложнения.
Важное место среди проктологических заболеваний занимают доброкачественные и злокачественные новообразования ободочной и прямой кишки, частота которых увеличивается во всех экономически развитых странах.
Толстая кишка, дистальный отдел пищеварительной трубки который начинается от илеоцикального отдела и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Длина ее 1,75 – 2м. В толстой кишке различают 2 основных отдела — ободочная (1,5 – 1,75м.) и прямая (15 – 20см.).
Заболевания прямой и ободочной кишки изучались врачами с древних времен, и в каждом дошедшем до нас руководстве по медицине им уделялось внимание, в частности Гиппократом (460 – 377г. до н.э.), Цельсом (25 – 30г. до н.э.), Абу Али Ибн Сина (Авицена) (980 – 1037 н.э.).
Основные клинические проявления заболеваний
толстой кишки.
Клинические проявления заболеваний толстой кишки многообразны и не всегда достаточно четко выражены. При большинстве из них отмечается период скрытого (бессимптомного) течения, затем появляются слабые признаки заболевания почти не фиксируемые самим больным и чаще всего выражающиеся (кишечным дискомфортом) – периодические учащения стула или задержка его, неприятные ощущения внизу живота, чувство вздутия, ощущение инородного тела в прямой кишке. Со временем эти проявления становятся интенсивными и постоянными, сопровождаются острыми болями, тяжелым запором, или поносом, выделением слизи и крови, зудом в промежности, ↑ t тела, интоксикацией, истощением.
Рекомендуемые материалы
Боли в животе – достаточно характерный с-м заболевания ободочного и ампулярного отдела прямой кишки.
Могут быть: - постоянными;
- схваткообразными;
- иррадиировать
- поясничную;
- спину;
- надключицу.
Схваткообразные боли свидетельствуют:
- об ограниченном сужении кишки в результате различных патологических процессов (рубцовые стриктуры при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, спаечная болезнь);
- доброкачественные и злокачественные опухоли.
Постоянные боли в животе характерны для прогрессирования воспалительного поражения; тупые боли в эпигастрии – первые проявления полипоза семейного – нарушение моторной и секреторной деятельности желудка.
Боли в области заднего прохода и промежности.
- нередко носят постоянный, распирающий характер или бывают дергающими и жгучими.
При острой анальной трещине, остром тромбозе геморр. узлов, остром парапроктите. После акта дефекации могут стать нестерпимыми.
Выделение слизи и гноя из заднего прохода может выделяться во время дефекации или носить постоянный характер (при свищах прямой кишки и недостаточности сфинктера прямой кишки). При хроническом и остром проктите, проктосигмоидите, неспецифическом язвенном колите, ворсинчатых опухолях, раке прямой кишки.
Кровотечение – или примесь крови в испражнениях – один из часто встречающихся симптомов заболевания. Выделение алой крови или даже струйное кровотечение, чаще в конце дефекации, характерно для геморроя и анальной трещины.
Макроскопически определяемые в каловых массах прожилки крови и кровеные сгустки обычно наблюдаются при воспалительных процессах (колиты), дивертакулеза и опухолях. Чем проксимальнее располагается источник кровотечения в толстой кишке, тем однороднее примесь крови к каловым массам и тем темнее цвет.
При кровотечении из слепой и восходящей кишки кровь может настолько сильно изменяться под воздействием кишечных ферментов, что каловые массы принимают типичный дегтеобразный вид (melena), как при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Малоизмененная кровь в жидком состоянии или в виде сгустков может выделяться во время дефекации у больных неспецифическим язвенным колитом и с болезнью Крона, дивертикулезе, а также при распадающихся опухолях или их изъявлениях (рак, ворсинчатые).
Анемия – развивается чаще при хронической и острой кровопотере и носит гипохромный характер. При раке правой половины толстой кишки чаще развивается и обусловлена хронической кровопотерей и нарушением гемопоэзом вследствие интоксикации.
Железодефицитная анемия является характерным признаком таких заболеваний диффузный полипоз, опухоли, сложные свищи, недостаточность сфинктра II-III степени.
Запор – затруднение акта дефекации и задержка стула вплоть до отсутствия его в течение нескольких дней и даже недель.
Обусловлено функциональными и органическими заболеваниями толстой кишки.
Функциональный запор может быть атоническим и спастическим и в зависимости от этого с более или менее выраженным болевым синдромом.
Непроходимость толстой кишки. Синдром нарушения пассажа содержимого на толстой кишке, проявляющийся в отсутствии или задержке стула, затруднении отхождения газов, вздутии и растяжении живота, постоянных и схваткообразных болях, нарастании других дискомфортных проявлений. Непроходимость может быть частичным или полной и чаще наблюдается при органических поражениях толстой кишки, но может быть при функциональных (спастический, атонический колит, копростаз).
Вздутие живота – возникает не только при запоре и непроходимости кишечника. Нередко связаны с алиментарными нарушениями и как следствие метеоризма может быть приврожденной или приобретенной ферментативной недостаточности, а также дисбактериозе.
Понос – частый жидкий стул, характерный синдром неинфекционных заболеваний толстой кишки (колиты, диффузный полипоз).
Тенезмы – частые ложные позывы к дефикации. Это следствие рефлекторного возбуждения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки, особенно прямой, вследствие воспалительных изменений сенсорной зоны слизистой оболочки нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки.
Недержание кала, газов – наблюдается при врожденных и приобретенных анатомических поражениях сфинктерного аппарата прямой кишки или нарушении его рефлекторной регуляции центрального, психологического или периферического характера.
Методы обследования проктологических больных.
При диагностике заболеваний ободочной и прямой кишки по мимо общеклинического обследования больных, используют ряд специальных методик.
Обследование следует начинать с тщательного выяснения жалоб больного, сбора анамнеза и общего осмотра, обращая особое внимание на те клинические проявления, которые изложены выше.
Общеклиническое обследование больного имеет важное значение для установления диагноза заболевания и служит основой для выбора и проведения специальных исследований.
1. Пальцевое исследование прямой кишки.
Является первым и обязательным в ряду специальных методов. Исключают только при резких стриктурах заднего прохода и откладывают до снятия болевого синдрома у больных с острой анальной трещиной и острым распространенным тромбозом геморроидальных узлов.
Обращают внимание на тонус сфинктера, состояния слизистой прямой кишки, оценивают величину, консистенцию и поверхность предстательной железы (у мужчин), состояния параректальной клетчатки и лимфатических узлов в ней, подвижность стенки прямой кишки, связь прямой кишки с влагалищем и маткой, особенно при двуручном исследовании через влагалище и прямую кишку.
Ректоромано- и анаскопия является обязательным видом исследования каждого больного обратившегося за помощью к проктологу или хирургу с жалобами на нарушения деятельности кишечника, боли в области прямой кишки.
Проводится R-романоскопия перед колоноскопией и ирригоскопией, т.к. она имеет большую разрешающую способность в оценке состояния прямой кишки.
Колоноскопия – при современном уровне квалификации специалистов и техническом совершенстве моделей колоноскопов осмотр толстой кишки на всем протяжении (при отсутствии органических сужений) возможен в 98% случаев. Возможно и желательно в 60% введение колоноскопа в подвздошную кишку на 20-100см. выше илеодекально заслонки.
R – логическое исследование толстой кишки. Колноскопия при всех ее положительных качествах не исключает применения R – логического исследования и д-ке заболевания толстой кишки.
Существует 2 основных методики R – логического исследования толстой кишки. Основной – заполнение кишки бариевой взвесью через клизму и при приеме бария через рот, но оно для исследования кишечника малоинформативно.
Во всех случаях первоначально в обязательном порядке применяют метод двойного контрастирования (с введением бария через клизму бариевой взвеси а затем воздуха).
К специальным методикам рентгендиагностики относят:
- лимфографию;
- ангиографию;
- цистографию;
- париетографию;
- фистулографию.
Метод радиоизотопной диагностики:
- ОЦК;
- сканирование;
- компьютерная томография.
Лапароскопия – для исключения генерализации злокачественного процесса по брюшине; при определении показаний и противопоказаний к первичным операциям.
Методы исследования функционального состояния сфинктера заднего прохода.
Заболевания толстой кишки.
Колиты – до настоящего времени воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта недостаточно изучены. Это объясняется сходством их клинических проявлений при различных этиологических механизмах развития.
Наиболее характерные симптомы:
- нарушение стула;
- боли в животе;
- признаки интоксикации.
Большинство форм колитов объединяют терминами спастических колит, кишечная диспепсия.
В литературе насчитывают более 70 названий этих заболеваний, клинически характеризующиеся одними и теми же признаками.
Широко распространено мнение о наличии ограниченных анатомических форм колитов, остановимся на таких поражениях толстой кишки как проктит и проктосигмоидит.
Острый проктит, проктосигмоидит.
Почти любое поражение толстой кишки, протекающее в форме колита, сопровождается изменениями в прямой и сигмовидной кишке.
Заболевание имеет определенную причину, главным образом травматического характера:
- попадание инородных тел;
- механическое раздражение (при пальцевом массаже предстательной железы, частых очистительных клизмах);
- химические и термические ожоги;
- раздражение слизистой оболочки паразитами.
Характерное изменение только слизистой. Клинически проявляется частыми позывами к дефекации, тенезмами, чувством напряжения и инородного тела в прямой кишке. Длится 7-10 дней и при ликвидации причины их вызвавшей проходит самостоятельно или переходит в хроническую форму.
Лечение: диета, исключать острые блюда, алкоголь и т.д. Хороший эффект дает антисептические клизмы, сидячие ванночки с (1:5000), свечи с красавкой и анестезином.
Хронический проктит и проктосигмоидит.
Также имеет определенную причину, однако в связи с длительным течением болезни, частым присоединением различных осложнений в виде критита трещин и др. выявить экологический ф-р значительно труднее.
Но, как правило – следствие нелеченного острого или имеет специфическую природу – туберкулезную, сифилитическую, гонорейную, глистная инвазия и т.д.
Клинически проявляется – периодически возникающим чувством дискомфорта в прямой кишке, ощущением неполного поражнения, периодическими обострениями, сопровождающимся учащением стула с примесью слизи и иногда крови, тенезмами.
При установлении диагноза:
- исследование кала;
- изменение тонуса сфинктера легко выявляется при исследовании pervef;
- R – романоскопия – гиперемия и отек слизистой, контактная ранимость. Для лечения используют те же средства, что и для острого – однако курс более длителен – до 1-1,5 мес.
В конце лечения масляные или крахмальные клизмы в течение 2 недель.
Функциональная кишечная диспепсия.
Из всех употребляемых в настоящее время названий, соответствующих хроническому колиту, наиболее обоснованным с точки зрения этиологии и патогенеза является термин кишечная диспепсия.
70% от всех больных с поражением ЖКТ – это больные с функциональной кишечной диспепсией. Болезнь обычно развивается на фоне невротических состояний, частота которых достигает 72 – 80%.
Нарастающий темп жизни и технизация в производстве и быту приводят, как известно, к большим нервно-психическим нагрузкам. В тоже время улучшение благосостояния населения, обеспечивающее употребление большого количества легко усвояемых продуктов питания, лишенных грубой клетчатки, способствует увеличению частоты поражения дистальных отделов ЖКТ. Ведущей функцией толстой кишки является – моторная активность, она регулируется нервной системой.
В основе хронического колита (функциональная кишечная диспепсия) лежат три патогенетических механизма:
1. нарушение моторики;
2. изменение химизма содержимого кишки и секреции слизистой оболочки;
3. развитие дисбактериоза.
Так как функция толстой кишки заключается в накоплении неутилизируемых остатков пищи и их эвакуации, то, естественно, нарушение этих процессов обуславливает развитие дискенезий, нарушение моторики в виде гипокинеза и гиперкинеза.
В толстой кишке существует постоянная микрофлора, находящаяся в подвижном равновесии, что обуславливает дополнительный синтез ряда витаминов. Изменения качественного или количественного состава флоры приводит к дисбактериозу, что ведет к преобладанию гнилостных или наоборот, бродильных процессов.
Несмотря на многообразие клинические формы можно объединить в 3 группы:
- синдром раздраженной толстой кишки;
- функциональный понос;
- спастический запор.
Синдром раздраженной кишки.
Проявляется периодическими обострениями и постоянными расстройствами. Ведущий синдром – приступы болей в животе, отмеченные у 90% больных. Боли локализуются вокруг пупка чаще всего или по всему животу, в левой подвздошной области или в правом подреберье. Приступы болей обычно наиболее выражены при повторных позывах на них. Стул сначала оформленный, затем жидкий, до 4-8 раз, чаще в утреннее время.
Продолжаются несколько дней и возникают с различной частотой (1 раз в месяц или ритмично ежедневно).
Лечение – диета при поносах и преобл. бродильных процессов – исключают молоко и молочные продукты. Медикаментозно – лечение направлено в основном на регуляцию моторики. Кишечные сульфаниламиды – сульфасалезин, салазопиридозин, фталазол.
Целесообразно назначить ферментативные препараты – панзинорм, мексоформ и др.
Функциональный понос.
В патогенезе заболевания принимают участие те же факторы, что и при синдроме раздраженной кишки.
Проявляется ускорением перистальтики.
Лечение – главная диета с исключением раздражающих средств и послабляющие. Эта пища белкового характера, механически обработана.
Хороший эффект – голодание 1-2 суток с употреблением в этот период рисового отвара, чая, сухарей.
Из медикаментов – седативные и спазмолитики, короткий курс - сульфаниламидами.
Неспецифические колиты.
1. Неспецифический язвенный колит;
2. Гранулематозный колит.
Очень сходны по клинической картине и течению, но отличается морфологическими проявлениями, методами лечения и имеют разный прогноз.
НЯК – описанный еще в прошлом веке. Этиология его до сих пор неизвестна.
Играют роль:
- иммунологические факторы;
- сенсибилизация;
- нервно-психические перенапряжения;
- стрессы;
- дисбактериоз.
Выделяют:
- острая и молниеносная формы;
- хроническая форма;
- хронический рецидив;
- хронический непрерывный.
Гранулематозный колит (болезнь Крона) толстой кишки.
Впервые описан в 1932г., как терминальный илеит.
К настоящему времени о болезни Крона сложилось четкое представление как о заболевании, поражающем любой отдел ЖКТ с образованием единичных или множественных очагов.
Этиология – определенной ясности до настоящего времени в вопросах этиологии и патогенеза нет.
Большинство исследователей считают главными 3 фактора в патогенезе:
- нервно-психические;
- иммунологические;
- деспотические.
Поражается тонкая и толстая – илеоколит, в толстой – колит тонкой кишке – илеит.
В области заднего прохода и перианальной форме – анальная форма.
Осложнения:
- массивные кровотечения;
- острая токсическая дилятация;
- перфорация;
- инфильтраты, абсцессы, кишечные свищи.
Лечение:
- антибактериальные;
- стероидные гормоны;
- салицилазосульфанилам;
- охранительный режим;
- антидиарейные;
- трансфузионные;
- общеукрепляющие.
Лучше из них сульфасалазин (Югославия).
Хирургическое лечение.
Абсолютные показания:
- перфорация кишки;
- острая дилятация кишки;
- профузные кишечные кровотечения;
- инфильтрация и структуры;
- рак на фоне хронического воспалительного процесса;
- состояния, обусловленные тяжелым течением процесса и интоксикацией.
Относительные:
- тяжелое хроническое течение > 10 лет.
Операции делят на три вида:
1. паллиативные (отключение);
2. радикальные;
3. восстановительно-реконструктивные.
Мегаколон у взрослых.
Хроническое расширение и утолщение стенки части или всей толстой кишки.
Описана Гиршпрунгом в 1886г. И описывается в литературе как болезнь Гиршпрунга, относят к порокам развития наследственной этиологии.
Семейные случаи подтверждает важность генетического фактора в этиологии болезни Гиршпрунга, далеко не редкое заболевание. Аганглиоз или недоразвитие интрамурального нервного аппарата.
Симптомы – ведущий с-м
- отсутствие стула самостоятельного с рождения или с раннего детства;
- метеоризм;
- изменение конфигурации живота и грудной клетки;
- боли в животе.
Лечение – консервативное, оперативное.
Хирургическое лечение заключается в удалении расширенных отделов ободочной кишки с обязательной резекции большой части прямой кишки.
Выделяют:
1. идеопатический мегаколон;
2. психогенный;
3. мегаколон при сужениях анального канала.
Дивертикулез толстой кишки.
Заболевание заключается в образовании единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки.
В настоящее время считают, что появление дивертикулов толстой кишки связано с нарушением пропульсивной функции толстой кишки, повышением внутрикишечного давления и как следствие выпячивание слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления.
Осложнения: повышение внутрикишечного давления спазм мышечной стенки с нарушением кровоснабжения дивертикулов, застой в них каловых масс пролежни в дивертикуле с развитием воспалительного перипроцесса.
Травматизация каловыми массами – кровотечение или перфорация.
Диагностика и диффузная диагностика основывается на анализе клинических проявлений, R-логических, колоноскопических исследований. Консервативное и оперативное 10-20% больных терапевтическое лечение не эффективно или возникают осложнения – показано оперативное лечение.
Доброкачественные опухоли.
Гемангиомы, лейомиомы, ворсинчатые опухоли, эпитеральные опухоли, картиноиды толстой кишки, полипы и полипоз.
Геморрой – самое распространенной заболевание человека. В переводе с греческого – кровотечение.
Клинические проявления геморроя – кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз, и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, мацерация, сопровождающаяся зудом.
Геморрой страдает более 10% взрослого населения, а удельный вес среди болезней прямой кишки составляет 40%.
Этиология – теории развития
- врожденная недостаточность венозной системы:
- застой в венах в связи с нарушением оттока крови по венам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода.
В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах (в пол. тела на спине), соответственно расположению сосудов.
В 1/3 случаев они располагаются диффузно, не образуя группы.
Наружные гемор. узлы образуются из венозно-аретриальных сплет. нижних гемор. сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей заднего прохода. В связи с этим отсутствует четкая локализация наружных гемор. узлов. Между внутренними и наружными узлами находится фиброзная перемычка, разделяющая их.
Клиника – начинается с предвестников:
- неприятные ощущения;
- зуд;
- затруднение при дефикации
от нескольких месяцев до нескольких лет, затем – кровотечение во время дефикации различные по интенсивности может развиться анемия, требующая лечение.
Информация в лекции "Тенденции циклического развития организации" поможет Вам.
Хронический геморрой – сопровождается болями в области заднего прохода при дефекации и нарушении диеты.
Затем выпадение внутренних гемор. узлов.
Различают 3 стадии выпадения:
-
- необходимость вправления;
- узлы выпадающие при малейшей физической нагрузке.
