Болезни печени, желчевыводящей системы

ЛЕКЦИЯ № 22

по патологической анатомии

тема № 22 «Болезни печени, желчевыводящей системы»

для студентов факультета подготовки и усовершенствования

гражданских врачей

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) использованная при подготовке текста лекции:

Быков В. Л. Частная гистология человека (Краткий обзорный курс). Учебник. – СПб.: Сотис, 2000. – 304 с.

Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы патохимии / Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2001. – 688 с.

Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 960 с.

Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова. – М.: Медицина, 1993. – Т. 2. – С. 349 – 367.

Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. – СПб.: ТЕЗА, 1996. – 306 с.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З. Г. Апросимовой, Н. А Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с.

б) рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме лекции:

Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 960 с.

Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова. – М.: Медицина, 1993. – Т. 2. – С. 349 – 367.

Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. – СПб.: ТЕЗА, 1996. – 306 с.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З. Г. Апросимовой, Н. А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная демонстрация.

2. Макропрепараты: печень с острым массивным некрозом при молниеносной форме гепатита В, печень с подострым массивным некрозом при молниеносной форме гепатита В, печень при циррозе, печень при билиарном циррозе, селезенка при циррозе печени, рак печени, желчный пузырь с признаками острого холецистита, желчный пузырь с признаками хронического холецистита;

3. Таблицы: острая (желтая) токсическая дистрофия печени при вирусном гепатите, подострая (красная) токсическая дистрофия печени при вирусном гепатите, гистоархитектоника при мелкоузловом циррозе печени, рак печени.

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1. Мультимедийный проектор.

2. Ноутбук.

3. Экран.

Текст лекции

1. Введение

Актуальность темы лекции определяется возросшим удельным весом гепатитов в структуре заболеваемости рядового и офицерского составов. Заболеваемость вирусными гепатитами у рядовых составляет 8-10 %. В основном это вирусный гепатит А.

Увеличение заболеваемости гепатитами в армии произошло на фоне ее роста в стране и во всем мире. Однако в ограниченных коллективах заболеваемость приняла эпидемический характер, будучи тесно связанной с условиями труда и быта военнослужащих, соблюдением гигиенических норм в их питании и водоснабжении.

Развитие циррозов печени во многом связано с хроническими вирусными гепатитами В и С. Необходимо знать, что в мире инфицировано вирусом гепатита В 1-2 млрд. человек.

Знание патологической анатомии болезней печени необходимо как для понимания сущности их клинических проявлений, так и для улучшения их диагностики как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. Наряду с методами клинического наблюдения, лабораторными биохимическими исследованиями в диагностике болезней печени все большее распространение получают методы пункционной биопсии печени, которая проводится сейчас практически во всех крупных многопрофильных лечебных учреждениях.

Целью лекции является изучение вопросов, касающихся морфологической характеристики вирусных гепатитов и их осложнений.

В данной лекции мы разберем следующие вопросы:

– морфологическая характеристика основных общепатологических процессов в печени при вирусных гепатитах (дистрофии, некроз, лимфоцитарные реакции, воспаление, компенсаторно-приспособительные процессы, склероз); формирование фиброза и цирроза печени;

– определение и классификация гепатитов, методы полуколичественной оценки активности патологического процесса в печени;

– морфологическая характеристика вирусных гепатитов A, B, C, D, E, F, G;

– патоморфология сочетанного алкогольного и вирусного поражения печени;

– особенности течения медикаментозных гепатитов в сравнении с вирусными;

– патоморфология исходов хронических вирусных гепатитов (цирроз печени, первичный рак печени).

В связи с тем, что течение патологических процессов при вирусных гепатитах во многом стереотипное, а гистологические признаки тех или иных поражений схожи, в первой части лекции будет разобрано течение в печени основных общепатологических процессов, а во второй – более подробно особенности морфологии данного органа при различных вариантах его поражения.

2. Морфологическая характеристика основных общепатологических процессов в печени при вирусных гепатитах (дистрофии, некроз, лимфоцитарные реакции, воспаление, компенсаторно-приспособитель­ные процессы, склероз); формирование фиброза и цирроза печени

Рассмотрим основные процессы, происходящие в печени. В онтогенезе развитие гепатоцита через 150 дней заканчивается апоптозом. Однако при воздействии неблагоприятных факторов физической, химической или биологической природы происходит повреждение клетки и/или изменение ее антигенной структуры. Повреждение клетки приводит к ее некрозу или дистрофии, которая в свою очередь может приводит к формированию некроза или апоптоза.

Изменение антигенной структуры клетки сопровождается активизацией гуморального и клеточного звеньев иммуноопосредованного цитолиза, приводящего к некрозу или апоптозу гепатоцитов. Далее, в ответ на появление антигенного материала происходит активизация воспаления, исходом которого становится формирование и накопление в органе соединительной ткани.

Разберем более подробно основные и наиболее важные общепатологические процессы, происходящие в печени.

Белковые паренхиматозные дистрофии

Зернистая дистрофия. Ее морфологический субстрат – набухшие митохондрии. Проявляется в виде эозинофильных зерен в цитоплазме гепатоцитов. Причинами могут быть любые воздействия на клетку, особенно, гипоксического и токсического генеза.

Гидропическая дистрофия. Проявляется в виде вакуолизации цитоплазмы. Причины – повреждение плазмолеммы клетки. Характерна для поражения клетки РНК-вирусом.

Крайняя степень вакуольной дистрофии – баллонная дистрофия. Группы клеток в состоянии баллонной дистрофии называются клетками Краевского. Н. А. Краевский, будучи главным патологом Красной Армии, описал эти клетки в конце Великой Отечественной войны у раненого, погибшего от шока. После этого длительное время обнаружение этих клеток считалось признаком наличия у больного при жизни шока. Однако исследования, проведенные в том числе и на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии (кандидатская диссертация С. А. Повзуна «Патологоанатомическая характеристика печени при травматической болезни»), показали, что никакого отношения к шоку данные клетки не имеют. В более поздних исследованиях, при изучении морфологии печени при вирусных гепатитах (В. С. Чирский), было выявлена сильная достоверная связь между наличием этих клеток и вируса гепатита В в ткани печени (матовостекловидные гепатоциты). Данные феномен позволил нам выдвинуть гипотезу о вирусной природе данных изменений в гепатоцитах.

Гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов. Синонимы: тельца Маллори, алкогольный гиалин. Проявляется появлением в цитоплазме гепатоцитов капель гиалиноподобного белка.

Причины: как видно из одного из названий данной дистрофии, причиной ее является алкогольное поражение печени. Однако в настоящее время данный тезис подвергается сомнению. Есть данные литературы о роли в развитии этой патологии герпетической и цитомегаловирусной инфекций, что подтверждается нашими собственными наблюдениями.

Жировая дистрофия. Проявляется накоплением в цитоплазме гепатоцитов липидов. Основными причинами ее возникновения являются: алкогольное, токсическое поражение печени, инфекция вирусом гепатита С, дисгормональные нарушения, алиментарный дисбаланс, сердечная недостаточность. Различают мелко-, средне- и крупнокапельную жировую дистрофию. Жировая дистрофия может быть диффузной и очаговой, располагаться преимущественно вокруг портальных трактов, центральных вен, или не иметь привязки к анатомии печени. Характер и структура ее во многом зависят от этиологии. Так, для токсического поражения печени характерно преимущественное поражение 1-й зоны ацинусов (кровь здесь наиболее богата токсическими веществами), при гипоксии происходит страдание гепатоцитов в 3-й зоне ацинусов, где и в обычных условиях относительно более низкое парциальной давление кислорода.

Необходимо отметить, что, как правило, возможно обратное развитие данного патологического процесса.

Некрозы печени

Как уже было сказано, дистрофия гепатоцитов может привести к развитию их некроза. Различают следующие варианты некроза печеночной ткани: фокальный – проявляющийся разрушением части клетки, моноцеллюлярный, когда погибает одна клетка.

К моноцеллюлярным также относятся так называемые тельца Каунсильмена, представляющие собой плотные, эозинофильные образования. Существует два мнения об их генезе. Согласно первому, они представляют собой гепатоцит в состоянии коагуляционного некроза, другие авторы связывают их возникновение с развитием апоптоза. Исследования, проведенные нами с использованием современных методов (TUNEL-метод) подтвердили роль апоптоза в развитии этих телец.

Зональные некрозы. Характеризуются гибелью гепатоцитов в определенной зоне ацинусов. Так, некроз в 3-й зоне ацинусов характерен для гемодинамических расстройств, в частности для шока. С. А. Повзун в своей кандидатской диссертации показал, что падение у раненого или больного артериального давления ниже 80 мм рт. ст. сроком более 3-х часов всегда сопровождается развитием зональных некрозов 3-й зоны ацинусов. Некроз в 1-й зоне ацинусов характерен для токсического поражения печени.

Ступенчатые некрозы связаны с распространением лимфоцитарного инфильтрата из портальной соединительной ткани на окружающую ткань печеночной дольки. Характерен для вирусных гепатитов.

Мостовидные некрозы могут быть порто-портальными, порто-центральными и центро-центральными. Наличие ступенчатых и мостовидных некрозов во многом определяет активность воспалительного процесса в печени при гепатитах различного генеза.

Лимфоцитарные реакции, воспаление

Рассмотрим механизмы цитотоксического действия Т-киллеров и естественных киллеров. Их три. Первый заключается в образовании пор в плазмолемме гепатоцитов специальными белками перфоринами, которые выбрасывает Т-киллер при приближении к клетке-мишени. Эти белки формируют поры в плазмолемме клеток, что приводит к нарушению ее функции (K-Na насос), ионы Na⁺ остаются в клетке, вместе с ними в клетке накапливается вода, клетка набухает (гидропическая дистрофия), а затем погибает (колликвационный некроз).

Следующие два механизма цитотоксического действия лимфоцитов связаны с индукцией апоптоза. Он может быть активирован специальными белками гранзимами, которые поступают в клетку вслед за перфоринами и индуцируют апоптоз ее.

Активация апоптоза может быть связана и с воздействием на поверхностные рецепторы клетки – Fas (APO-1) рецептор. На поверхности Т-киллера имеется лиганд с этому рецептору (Fas L). При взаимодействии рецептора и лиганда через цепь белков происходит передача информации в ядро клетки с последующей активацией ее апоптоза.

Плотная лимфоцитарная инфильтрация перипортальной соединительной ткани формирует так называемые лимфоидные фолликулы. Наличие в ткани печени лимфоидных фолликулов свидетельствует о гиперергическом характере иммунного ответа и характерно для вирусного гепатита С и аутоиммунного гепатита.

В ответ на некроз гепатоцитов и, соответственно, массивное поступление антигенного материала происходит активизация клеток, ответственных за его фагоцитоз. В печени это клетки Купфера (синоним: звездчатые ретикулоэндотелиоциты). Данные оседлые макрофаги поглощают антигенный материал, увеличиваясь при этом в объеме. Иногда их описывают как «набухшие клетки Купфера».

Компенсаторно-приспособительные процессы

В ответ на повреждение в печени развиваются компенсаторно-приспособительные процессы. Они проявляются в увеличении числа дву- и трехядерных гепатоцитов (пролиферативная активность) и накоплением в цитоплазме гепатоцитов пигмента липофусцина.

Необходимо отметить, что липофусцин – пигмент сложного строения, в его состав входят флавиновые соединения, каротиноиды, которые принимают активное участие в окислительно-восстановительных процессах клетки. Накопление этого пигмента свидетельствует о дисбалансе этих процессов в клетке. Он может возникать при повышении активности клетки, недостаточном поступлении в нее тех или иных веществ. У военнослужащих срочной службы при наличии липофусцина в цитоплазме клетки активность патологического процесса, обусловленного вирусом гепатита В, была меньше.

Как известно, одним из исходов воспаления является формирование грануляционной ткани. Аналогичные процессы можно наблюдать и в портальных трактах печени в виде большого количества тонкостенных сосудов. Наличие этих сосудов свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса в печени.

Склероз (фиброз, цирроз) печени

Исходом развития грануляционной ткани является формирование соединительной ткани. Появление соединительной ткани в печени называется ее фиброзом. Выделяют перипортальный и внутридольковый фиброз. По степени выраженности он может быть слабым, умеренным, тяжелым, крайняя степень фиброза называется циррозом. Для слабого фиброза характерно перипортальное разрастание соединительной ткани. Наличие хотя бы одной порто-портальной соединительнотканной септы свидетельствует об умеренном фиброзе, порто-центральной септы – о тяжелом. Для цирроза печени характерно наличие ложных долек, капилляризации синусоидов, узлов из регенерирующих гепатоцитов.

Формирование портального цирроза печени

Рассмотрим механизм формирования цирроза печени. В этом процессе можно выделить следующие этапы:

1. Лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени.

2. Формирование перипортальных ступенчатых некрозов.

3. Формирование порто-портальных и порто-центральных ступенчатых некрозов.

4. Изменение характера воспалительного инфильтрата на лимфо-макрофагальный, а затем и лимфо-фиброцитарный.

5. Формирование ложных долек печени (долек без центральной вены).

6. Формирование узлов из регенерирующих гепатоцитов.

Формирование внутридолькового фиброза и цирроза печени

Как уже было сказано, кроме перипортального выделяют внутридольковый фиброз. Рассмотрим механизм его формирования. Основную роль в его развитии играют клетки Ито (синонимы: миофибробласты, «спящие» фибробласты). В обычных условиях эти клетки являются депо витамина А, однако при возникновении гипоксии или появлении медиаторов воспаления происходит их активизация и дифференцировка в направлении фибробластов. Начинается выработка проколлагена, который в перисинусоидальном пространстве полимеризуется в коллаген. Результатом данного процесса становится капилляризация синусоидов, проявляющаяся в закрытии их фенестр коллагеновыми волокнами. Все это приводит к нарушению питания и, соответственно, функции гепатоцитов.

3. Определение и классификация гепатитов, методы полуколичественной оценки активности патологического процесса в печени.

Гепатиты. Классификация.

Гепатит – это патологический процесс, характеризущийся наличием воспалительного процесса в ткани печени. Различают гепатиты первичные и вторичные, острые и хронические, в свою очередь, по этиологии хронические гепатиты делятся на вирусные, аутоиммунные, лекарственные и криптогенные. Активность патологического процесса в печени может быть минимальной, слабовыраженной, умеренной, выраженной (тяжелой).

Методы полуколичественной оценки активности патологического процесса в печени

В настоящее время для определения активности патологического процесса в печени используется модифицированная полуколичественная шкала ее оценки, предложенная R. G. Knodell в 1981 году. В ней учитывается наличие и степень выраженности перипортальных (мостовидных) некрозов (до 10 баллов), внутридольковых некрозов (до 4 баллов), воспалительной инфильтрации портальных трактов (до 4 баллов). Полученные баллы суммируются.

1-3 балла – минимальная активность,

4-8 – слабо выраженная,

9-12 – умеренная,

13-18 – выраженная.

Данный принцип оценки активности патологического процесса в печени лежит в основе и других шкал (METAVIR).

4. Морфологическая характеристика вирусных гепатитов A, B, C, D, E, F, G.

Вирусные гепатиты вызываются группой различных вирусов, общим для которых является тропность к ткани печени. В настоящее время известны вирусы гепатитов A, B, C, D, E, F, G. Они делятся на ДНК и РНК вирусы. К первой группе относятся вирусы гепатитов B и F, ко второй – A, C, D, E, G. Особенностями этих групп вирусов является то, что ДНК-вирусы индуцируют непрямой (иммуноопосредованный) цитолиз гепатоцитов, а РНК-вирусы – как прямой, так и непрямой цитолиз.

Следующие деление вирусных гепатитов зависит от способа инфицирования: перорального или парентерального. К первой группе относятся A, E, F вирусы, ко второй – B, C, D, G. Выделение этих групп представляет интерес не только для эпидемиологов, но и для клиницистов. Вирусы, инфицирование которых происходит перорально, вызывают только острый гепатит, для второй же группы вирусов характерно хроническое течение воспалительного процесса.

Так, вирусный гепатит В переходит в хронический в 5-10 % случаев, а вирусный гепатит С – в 80 % случаев.

Морфологическая характеристика гепатита А

Вирусный гепатит А вызывается РНК-вирусом, заражение происходит перорально, что определяет особенности его течения (гидропическая дистрофия гепатоцитов, как правило, острое течение). Синонимы этого заболевания – болезнь Боткина, военная желтуха. Необходимо сказать, что при вводе наших войск в Афганистан соотношение раненых и заболевших составляло 1:10. Многие из заболевших страдали вирусным гепатитом А.

Различают 4 периода течения вирусного гепатита А: продромальный, желтушный, максимальных изменений, реконвалесценции. Характеристика их представлена на рисунке.

Морфологическая характеристика гепатита В

Как уже было сказано, в мире по разным данным вирусом гепатита В инфицировано от 1 до 2 млрд. человек, что составляет около четвертой части всей популяции людей. Основная масса инфицированных приходится на Юго-Восточную Азию, Австралию и Центральную Африку. В нашей стране она колеблется от 1-2 % в Северо-Западном регионе, до 8-10 % в Туве и Якутии. Характеризуя эту инфекцию, необходимо сказать, что острый гепатит В переходит в хроническую форму у 5-10 % заболевших. Хронический гепатит В осложняется развитием цирроза печени в 25 % случаев.

Течение вирусного гепатита В во многом определяется реакцией иммунной системы человека на HBs-антиген данного вируса. Если реакция чрезмерная, с развитием неконтролируемой активации системы комплемента и формированием мембраноатакующего комплекса, то развивается фульминантный гепатит, если же реакция слабая – формируется хронический гепатит. В остальных случаях происходит острая реакция, которая заканчивается элиминацией вируса из организма и, соответственно, выздоровлением больного.

Острая желтая токсическая дистрофия печени является проявлением фульминантного гепатита В и характеризуется формированием в печени полей некротизированных гепатоцитов, что приводит к выраженной печеночной недостаточности, интоксикации и нарушению функции головного мозга – гепатаргии. Название «токсическая дистрофия печени» в большей степени историческое и не соответствует процессам, происходящим в печени.

Подострая красная дистрофия. Развивается после формирования острой желтой и характеризуется кровоизлияниями в ткани печени на месте опустошенной ее паренхимы.

Характерные для гепатита В печеночные проявления представлены в левой части слайда. Важно, что для гепатита В кроме печеночных проявлений характерны также и внепеченочные (правая часть слайда). Как видно – это группа аутоиммунных заболеваний.

Гепатит В, в отличие от других вирусных гепатитов, имеет характерные гистологические маркеры. Среди них матово-стекловидные гепатоциты – клетки, гладкий эндоплазматический ретикулум которых «нафарширован» HBs-антигеном, стекловидные ядра – ядра, содержащие HBs-антиген. Для выявления антигенов вируса гепатита В используются гистохимическая реакция с орсеином по Шиката, иммуногистохимическое исследование с антителами к антигенам вируса, полимеразная цепная реакция.

Морфологическая характеристика гепатита С

В мире инфицировано около 500 млн. чел. вирусом гепатита С. Особенностью этого РНК-вируса, передающегося парентеральным путем, является высокая частота развития хронического гепатита – 80 %. У вирусного гепатита С имеются свои как печеночные, так и внепеченочные проявления, которые так же, как при вирусном гепатите В связаны с аутоиммунными заболеваниями.

Необходимо особо сказать о так называемых «носителях» вирусов гепатита В и С, т. е. пациентах, которые инфицированы этими вирусами, но которые не предъявляют каких-либо жалоб, и у которых уровень АЛТ не превышает в 1,5 раза верхней границы нормы. Исследованиями, проведенными на кафедре патологической анатомии ВМедА, показано, что «носительство» вирусов гепатита не проходит бесследно для пациентов. У них развивается хронический гепатит (2/3 случаев) или компенсаторно-приспособительные и дистрофические процессы (1/3 случаев).

Морфологическая характеристика гепатита Е

Вирус гепатита Е – РНК-вирус, инфицирование которым происходит перорально. Может вызывать вспышки (в 1986 г. в Китае за 2 недели переболело 160 тыс. человек). Характерные гистологические признаки представлены на слайде.

5. Патоморфология сочетанного алкогольного и вирусного поражения печени

Классическими морфологическими проявлениями алкогольного поражения печени считаются сумма следующих трех признаков: нейтрофильная инфильтрация ткани печени, крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов и тельца Маллори. Однако, последние исследования показывают, что тельца Маллори связаны с вирусной инфекцией в гепатоцитах, нейтрофильная инфильтрация – с их повреждением, а жировая дистрофия гепатоцитов исчезает через 2 недели после отмены алкоголя. Наблюдения из практики показывают, что индуцировать алкогольный цирроз у человека с обычной ферментной системой можно только при употреблении им массивных доз алкоголя в течение длительного времени (в мировой литературе описан случай развития цирроза печени при ежедневном употреблении бутылки водки в течение 21 года). Таким образом, как правило, изменения в печени у лиц, употребляющих алкоголь развиваются вследствие наличия у них вирусного поражения органа и, соответственно, надо исключать это поражение.

6. Особенности течения медикаментозных гепатитов в сравнении с вирусными

Медикаментозные гепатиты являются проявлением реакций гиперчувствительности, что подтверждается представленными на слайде особенностями их течения.

7. Патоморфология исходов хронических вирусных гепатитов (цирроз печени, первичный рак печени)

Цирроз печени является исходом хронического гепатита. Так, в среднем, после заражения вирусом гепатита С цирроз печени развивается через 30 лет. При этом, если инфицирование произошло у женщины до 40 лет, то цирроз развивается через 42 года, а если у мужчины после 40 лет, то через 13 лет.

Классификация по этиологическим, морфологическим критериям представлена на слайде. По степени выраженности печеночной недостаточности цирроз делится на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Морфологические формы цирроза печени. Справа вверху крупноузловой цирроз, справа внизу – мелкоузловой. На левой нижней фотографии изображена гистологическая картина мелкоузлового цирроза печени. Отчетливо виден узел из регенерирующих гепатоцитов, окруженный соединительной тканью, среди которой определяется фокус лимфоцитарной инфильтрации. Гепатоциты с признаками жировой дистрофии.

Важными осложнениями цирроза печени являются портальная гипертензия и печеночная недостаточность. Портальная гипертензия сопровождается открытием порто-кавальных анастомозов и, как следствие, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен; асцитом; развитием хронического венозного полнокровия в селезенке и далее спленомегалии, гиперспленизма, анемии, тромбоцитопении.

Эти осложнения развиваются на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности, основные признаки которой представлены на данном слайде. Особо необходимо отметить нарушения белоксинтезирующей функции печени, приводящие к недостаточному образованию факторов свертывания крови и, как результат, гипофибриногенемии, гипопротромбинемии. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода на фоне нарушения белоксинтезирующей функции печени приводит к летальному исходу в 25 % случаев.

Следующим смертельно опасным осложнением хронических вирусных гепатитов В и С является первичный рак печени. Подтверждением данного тезиса является высокая сочетаемость опухолей человека с вирусными гепатитами и циррозами печени. При формировании у больного цирроза печени, обусловленного вирусным гепатитом С, каждый последующий год увеличивает шанс развития гепатоцеллюлярного рака на 3-10 %. Другими словами, минимум через 10 лет и максимум через 33 года у больных с циррозом печени вирусной этиологии будет злокачественная опухоль.

Механизм формирования гепатоцеллюлярного рака при вирусных гепатитах связывают со встраиванием вируса гепатита В в геном клетки и повышением пролиферативной активности гепатоцитов в процессе регенерации печени (вирусные гепатиты В и С).

Различают три макроскопические формы первичного рака печени: узловую, массивную и диффузную.

Микроскопически среди первичного рака печени выделяют происходящий из гепатоцитов – гепатоцеллюлярный, из эпителия желчных протоков – холангиоцеллюлярный и несколько более редких форм – цистаденокарцинома, гепатобластома, недифференцированный. Характерными признаками гепатоцеллюлярного рака (слева) являются: наличие трабекулярных и ацинарных структур, напоминающих первичные трабекулы, продукция желчи, широкие поля эозинофильной гранулярной цитоплазмы, продукция гликогена, отсутствие секреции слизи. Для холангиоцеллюлярного рака (справа) характерны микроскопические признаки высокодифференцированной аденокарциномы с признаками продукции слизи и отсутствием внутриклеточных скоплений желчного пигмента.

Наибольшее клиническое значение для рака печени имеют гематогенные метастазы в легкие и кости, лимфогенные – в околопортальные лимфатические узлы, брюшину; развитие печеночной недостаточности и, как следствие, гепатаргии; кровотечение в брюшную полость; кахексия.

В лекции "Учение огюста конта" также много полезной информации.

Выводы и заключение

Таким образом, течение большинства патологических процессов в печени при вирусных гепатитах стереотипно. Основные звенья формирования патологии печени при вирусных гепатитах следующие: острый гепатит, переход его в хронический гепатит (вирусные гепатиты B, C, D, G), формирование цирроза печени и затем гепатоцеллюлярного рака. Скорость формирования цирроза определяется активностью в печени патологического процесса.

Знание врачами морфологической стадии и активности заболевания определяет прогноз и, соответственно, выбор терапии для данной категории больных. В этом и состоит значение изучения морфологии печени при вирусных гепатитах.

Доктор медицинских наук профессор

В. Чирский

«___» __________ 20 __ г.