Боевые повреждения позвоночника

2. Гольдберг Д.Г. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г. - М., 1952. - Т. 11, ч. 1. - С. 111 - 118.

3. Дулаев А.К., Орлов В.П. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени. - СПб., 1996. - С.107 - 112.

4. Нечаев Э.А Проблемы медицинского обеспечения в экстремальных ситуациях // Воен. - мед. журн. - 1990. - № 6. - С. 10 - 15.

5. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

2. Дулаев А.К., Орлов В.П. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени. - СПб., 1996. - С.107 - 112.

3. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

Введение. Цель лекции: ознакомить слушателей с тактикой лечения пострадавших, получивших тяжелые закрытые повреждения позвоночника во время ведения боевых действий и при катастрофах; сформулировать рекомендации по оказанию им специализированной помощи, а также определить место и роль современных технологий лечения позвоночной и позвоночно-спинномозговой травмы

Актуальность проблемы лечения военнослужащих с боевыми повреждениями позвоночника объясняется увеличение количества природных и антропогенных катастроф, постоянно существующей угрозой широкомасштабных террористических актов, наличием зон вооруженного противостояния и конфликтов в России и на сопредельных территориях,

увеличением частоты и тяжести осложненных и неосложненных повреждений позвоночника, увеличением частоты сочетанных и множественных травм позвоночника, необходимостью оказания неотложной нейроортопедической помощи в условиях сложной медико-тактической обстановки.

Статистика боевых повреждений позвоночника.

Боевые повреждения позвоночника составляют от 0,2 до 1% боевых повреждений костей скелета. Анализ обстоятельств получения травм позвоночника полученных военнослужащими в условиях боевых действий в ДРА и Чеченской республике показал, что чаще всего компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков у военнослужащих возникали в результате падений с высоты, а также при подрывах бронетехники на противотанковых минах (минно-взрывная травма) или при ударе человека, отброшенного взрывной волной о твердый грунт. Несколько реже причиной травмы позвоночника явились автопроисшествия, а также завалы в разрушенных зданиях и блиндажах. Как правило, только у одной трети военнослужащих переломы грудных и поясничных позвонков носят изолированный характер. У большинства пострадавших имеются множественные 64% и сочетанные 6% повреждения. Чаще всего переломы позвоночника сочетаются с переломами костей нижних конечностей и таза, огнестрельными ранениями конечностей, черепно-мозговыми травмами. Травматический шок 2 - 3 ст. при поступлении на этап квалифицированной медицинской помощи диагностируют у 25% пострадавших.

Наиболее типичными недостатками системы этапного лечения пострадавших с переломами позвоночника являются: поздняя диагностика повреждений позвонков (при сочетанных и множественных травмах огнестрельные ранения нередко маскируют травму позвоночника), неполноценная транспортная и лечебная иммобилизация позвоночника,, отсутствие репозиции переломов позвоночника при клиновидно-оскольчатых и “взрывных” переломах, недостаточный объем реабилитационных мероприятий.

Рациональная тактика лечения военнослужащих с неосложненными компрессионными переломами позвоночника на этапах медицинской эвакуации включает:

1. При оказании первой врачебной помощи следует тщательно выяснять обстоятельства и механизм получения травмы у пострадавших или их сопровождающих. Особое внимание в плане возможных повреждений позвоночника должны привлекать военнослужащие, получившие минно-взрывную травму, упавшие с высоты, придавленные тяжелыми предметами, извлеченные из завалов и из поврежденной техники. При изучении объективных данных следует обращать внимание на наличие патологической деформации позвоночника, локальной припухлости и болезненности мягких тканей и костных выступов на спине. В обязательном порядке нужно проверять наличие чувствительности и активных движений в ногах, а также убедиться в способности пострадавшего произвольно мочиться. Даже предположение о возможном переломе позвонка обязывает врача части выполнить иммобилизацию позвоночника, уложив военнослужащего на щит. В целях совершенствования транспортной иммобилизации позвоночника и осуществления постепенной репозиции сломанного позвонка даже в процессе эвакуации мы рекомендуем вложить в комплект Б-2 предложенный нами реклинатор пневматический или его аналоги. При перекладывании пострадавших, их транспортировке и выполнении мероприятий по уходу следует избегать чрезмерных сгибания и разгибания туловища и, особенно, скручивания. На МПП не следует вводить наркотические анальгетики или сильнодействующие нейротропные средства пострадавшим с изолированными повреждениями позвоночника, так как это затрудняет проведение дифференциальной диагностики закрытых травм органов брюшной полости.

2. На этапе квалифицированной медицинской помощи следует верифицировать диагноз неосложненного повреждения позвоночника объективными методами и ориентировочно определить стабильность повреждения. Объем диагностических исследований пострадавших с неосложненными переломами позвоночника в ОМедБ (МОСНе) должен включать:

- клиническое обследование пострадавших с всесторонней оценкой ортопедического и неврологического статуса (в положении лежа);

- проведение обзорной спондилографии в двух стандартных проекциях.

При выявлении неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков пострадавшие, при отсутствии противопоказаний, должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи в положении лежа на щите (по возможности, с пневмореклинатором). В случае нетранспортабельности пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями целесообразно проводить мероприятия консервативного лечения в следующем объеме: лечебная иммобилизация на щите, адекватное обезболивание, постепенная репозиция, ЛФК. После стабилизации общего состояния пострадавшего следует эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи.

3. При оказании неотложной специализированной медицинской помощи, особенно, в условиях локального военного конфликта (гарнизонный госпиталь при наличии группы усиления - 1 этап хирургической помощи) при нестабильных и оскольчатых “взрывных” неосложненных закрытых переломах грудных и поясничных позвонков пострадавшим может быть выполнена задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника, особенно при наличии множественных и сочетанных повреждений.

Условиями успешного выполнения оперативной стабилизации позвоночника металлическими имплантатами на данном этапе являются:

- наличие специалиста (травматолога или нейрохирурга), прошедшего подготовку по хирургической вертебрологии;

- наличие набора инструментов и имплантатов для задней внутренней стабилизации позвоночника;

- общее удовлетворительное состояние пострадавшего;

- отсутствие инфекционных осложнений раневого процесса и гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки в области предполагаемой операции на позвоночнике.

Наиболее рациональными методиками задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника являются использование стержневой системы Дулаева. Преимуществом стержневой системы являются:

1. Минимальный риск повреждения спинного мозга, его корешков и оболочек в процессе выполнения стабилизации позвоночника

2. Крепление элементов системы вне позвоночного канала

3. Многоопорность системы

4. Значительные возможности коррекции посттравматических деформаций

5. Универсальность

Задачами лечения пострадавших на этапе специализированной медицинской помощи являются:

- в условиях ОВГ, ОВКГ

1. Дополнительная диагностика

2. Плановое консервативное лечение

3. Реабилитация.

- в условиях специализированных вертебрологических центров (32 ЦВМКГ, клиники военно-медицинской академии):

1. Исчерпывающая диагностика повреждений всех структур центральной нервной системы и позвоночного столба с использованием современных методов диагностики (КТ, МРТ, исследование неврологического статуса).

2. Решение всех нереализованных задач хирургического лечения с использованием современных технологий:

- устранение сохраняющейся компрессии нервно-сосудистых элементов

- полная коррекция всех посттравматических деформаций позвоночного столба и позвоночного канала

- реконструкция разрушенных опорных структур

- стабильная фиксация поврежденных сегментов

3. Раннее полноценное реабилитационное лечение.

СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

(в условиях функционирования лечебно-эвакуационной системы)

1 ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Неотложная спинальная помощь

Диагностические стандарты







Неосложненные повреждения	Осложненные повреждения
Рентгенография	1. Рентгенография 2.Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами 3. Миелография (ПВМГ)
Определение уровня и характера повреждения

Стандарты оказания помощи

Неосложненные повреждения

Осложненные повреждения

Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника при множественной и сочетанной травме или консервативное лечение с иммобилизацией, достаточной для эвакуации пострадавшего

1. Задняя декомпрессивная ламинэктомия на уровне повреждения и на вышележащем уровне

2. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника

)

Стандарт сортировки пострадавших в зависимости от тяжести повреждения позвоночника

Травматологические и нейрохирургические отделения ОВГ, ОВКГ

Специализированные спинальные центры (Военно-медицинская академия, 32 ЦВМКГ)

1.Пострадавшие со стабильными неосложненными повреждениями позвоночника

2. Пациенты с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника в условиях большого потока раненых и пострадавших

1. Пострадавшие с позвоночно-спинномозговой травмой

2. Пострадавшие с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника

При консервативном лечении пострадавших следует использовать следующую тактику:

1. Стабильные переломы с незначительной клиновидной деформацией тела позвонка. При стабильных переломах с незначительной степенью клиновидной деформацией тела позвонка (до 30%) и без повреждения межпозвонкового диска оптимальным методом является функциональное лечение по Гориневской - Древинг, причем сроки строгого постельного режима у таких пациентов могут быть сокращены до 2-3 недель.

2. Стабильные проникающие клиновидно-оскольчатые переломы. При стабильных проникающих клиновидно-оскольчатых переломах позвонков с кифотической деформацией позвоночника не превышающей 19° показано лечение методом постепенной репозиции в сочетании с функциональным методом. Срок постельного режима при таком виде перелома должен составлять не менее 1-1,5 мес.

3. “Взрывные" оскольчатые переломы с незначительным смещением отломков тела позвонка. Методом выбора лечения пострадавших со “взрывными” оскольчатыми переломами позвонков является постепенная реклинация позвоночника в сочетании с функциональным лечением по Гориневской-Древинг. При переломах ниже уровня L2 позвонка допустимо выполнение одномоментной реклинации позвоночника. Срок постельного режима при таких повреждениях должен составлять 1,5-2 мес.

4. Нестабильные клиновидно-оскольчатые переломы. При нестабильных клиновидно-оскольчатых переломах позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, которые сопровождаются значительной степенью компрессии тела позвонка (>50%), кифотической деформацией позвоночника (> 19°) и стенозом позвоночного канала, консервативное лечение следует проводить только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству. В таких случаях методом выбора является постепенная реклинация позвоночника в сочетании с функциональным лечением по Гориневской-Древинг. Длительность строгого постельного режима у этой категории пациентов должна быть не менее 2-2,5 мес.

Показаниями для перевода пострадавших в специализированные центры хирургии позвоночника (2 этап) являются:

1.Сохраняющаяся компрессия нервно-сосудистых элементов позвоночного канала.

2. Грубые деформации позвоночника и позвоночного канала.

3. «Взрывной» характер перелома тела позвонка с нарушением его опорности.

4. Выраженная нестабильность позвоночника.

2 ЭТАП

Следует отметить, что пострадавшим, доставленным в специализированные центры хирургии позвоночника непосредственно с места получения травмы, а также из других лечебных учреждений со свежими неосложненными переломами позвонков, исчерпывающая специализированная медицинская помощь может быть оказана в полном объеме с использованием последних достижений современных медицинских технологий.

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с острыми неосложненными повреждениями позвоночника:

1. Задняя внутренняя коррекция и фиксация поврежденных сегментов

2. Задняя внутренняя коррекция и фиксация и передний костно-пластический спондилодез

3. Передняя коррекция, передний спондилодез и фиксация пластинами («Z-plate» , «Медбиотех»).

Показаними к вмешательствам из вентрального доступа у пострадавших с острыми неосложненными повреждениями позвоночника в условиях специализированного центра:

1) дефицит высоты вентральных отделов тел компремированных позвонков, превышающий 30% исходной величины;

2) раздробленный характер перелома тела позвонка с наличием больших диастазов между костными фрагментами и высоким риском неполноценной консолидации с нарушением опорной функции позвоночника;

3) критический стеноз позвоночного канала за счет деформации его передней стенки (более 20% на уровне ThI - ThX позвонков, 35% и более на уровне ThX - ThXII, 45% и более на уровне LI, 55% и более на уровне ниже LII).

Показанием к вмешательствам из вентрального доступа у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой является: сохраняющаяся передняя компрессия спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов на фоне неврологического дефицита

Виды используемых оперативных вмешательств:

1. Передняя декомпрессия нервно-сосудистых элементов позвоночного канала в сочетании с передним спондилодезом и задней внутренней коррекцией и стабилизацией

2. Передняя декомпрессия нервно-сосудистых элементов позвоночного канала в сочетании с передним спондилодезом и передней внутренней коррекцией и стабилизацией.

Следует отметить, что вынужденное использование многоэтапной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позвоночного столба, получивших позвоночно-спинальные травмы в условиях военного конфликта неизбежно определяет существование проблемы последствий травм позвоночника и спинного мозга.

Основные видами патологии позвоночника, возникающими вследствие повреждений позвоночного столба являются:

1. Посттравматические миело- и каудопатии на фоне сохраняющейся компрессии нервно-сосудистых элементов

2. Выраженные посттравматические деформации позвоночного столба и позвоночного канала.

3. Неполноценная консолидация тел позвонков.

4. Сегментарная нестабильность позвоночника.

5. Посттравматические дегенеративные поражения позвоночника.

Программа хирургического лечения больных с консолидированными или консолидирующимися неосложненными переломами позвонков

включает коррекцию посттравматических деформаций позвоночного столба, реконструкцию позвоночного канала, реконструкцию опорных структур позвоночника, стабильную фиксацию позвоночника.

Программа хирургического лечения больных с консолидированными и консолидирующимися переломы и переломовывихи позвонков, осложненными посттравматической миело- или каудопатии включает:

полноценную декомпрессию нервно-сосудистых элементов, ревизию спинного мозга и его корешков, дренирование кист, восстановление ликвородинамики, менингорадикулолиз, коррекцию посттравматических деформаций позвоночного столба и позвоночного канала, реконструкцию опорных структур позвоночника, стабильную фиксацию позвоночника.

Основными видами посттравматических дегенеративных поражений

позвоночника являются:

1. Локальный остеохондроз, фиброз межпозвонкового диска

2. Грыжи межпозвонковых дисков

3. Стенозы позвоночного канала, боковых карманов и межпозвонковых отверстий

4. Посттравматические спондилолистезы.

Структура хирургических вмешательств у больных с посттравматическими дегенеративными поражениями позвоночника включает выполнение:

традиционных дискэктомий; микрохирургических дискэктомий с эндовидеомониторингом; ламинэктомиий, с микрохирургической декомпрессией корешков конского хвоста; ламинэктомии, декомпрессии корешков конского хвоста в сочетании транспедикулярной стабилизацией позвоночника, применение переднего спондилодеза.

Основными путями улучшения анатомо-функциональных результатов лечения военнослужащих с тяжелыми боевыми повреждениями позвоночника являются: 1. сокращение этапов медицинской эвакуации, 2. минимизация сроков поступления пострадавших с тяжелыми позвоночно-спинномозговыми травмами в специализированные вертебрологические центры МО РФ, 3. совершенствование медицинских технологий, заключающееся в минимизации операционной травмы в сочетании с повышением эффективности хирургических вмешательств.

Применительно к хирургической вертебрологии это достигается:

внедрением в клиническую

Рекомендуем посмотреть лекцию "18. Термодинамический подход к анализу".

практику сложных эндоскопических хирургических технологий; ограничением показаний к вентральным доступам при операциях на телах грудных и поясничных позвонков;

расширением показаний к задним и заднебоковым доступам.

Преподаватель кафедры военной травматологии

и ортопедии подполковник медицинской службы

К. Надулич

«___» _________ 2003 г.

Поделитесь ссылкой:

Популярные услуги

Боевые повреждения позвоночника

Рекомендуемые материалы

Рекомендуемые лекции