Исследование больных с патологией ССС. Расспрос и осмотр. Пальпация прекардиальной области

Лекция№5

Исследование больных с патологией ССС. Расспрос и осмотр. Пальпация прекардиальной области.

• Болезни сердца и сосудов в развитых странах занимают 1 место в структуре смертности населения.
• История кардиологии
• Боткин Сергей Петрович 1832-1889 г.
• Стражеско Николай Дмитриевич 1876-1952 г.
• Василенко Владимир Харитонович 1897-1987 г.
• Ланг Георгий Федорович 1875-1948 г.
• Мясников Александр Леонидович 1899-1965 г.

Расспрос больного

Жалобы:

1. Боли в области сердца:

· Коронарогенные боли – обусловлены патологией коронарных артерий;

· Некоронарогенные боли – кардиалгии (миокардит, перикардит, невроз);

· Боли, обусловленные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия);

· Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц.

· Боли, обусловленные патологией органов средостения

Рекомендуемые материалы

· Боли, связанные с патологией органов брюшной полости и диафрагмы.

Коронарогенные боли – или ангинозная боль – грудная жаба. Впервые описал В.Геберден в 1772 г. В основе болей лежит гипоксия миокарда, обусловленная нарушение коронарного кровотока. Чаще причиной является спазм коронарного сосуда, пораженного атеросклерозом.

Характеристика ангинозных болей

Локализация – за грудиной.

Характер – сжимающий, давящий, жгучий («жаба на груди»), симптом сжатого кулака. Иррадиация – левая часть плечевого пояса, левая часть шеи вплоть до нижней челюсти слева, левая рука.

Продолжительность – 2-5 минут (не более 30 минут).

Возникает на высоте психического или эмоционального напряжения, исчезают после прекращения физической нагрузки через 1-2 минуты.

Купируются боли – нитраты и другие коронаролитики.

Некоронарогенные боли

Локализация – разнообразная, чаще слева от грудины (вся область сердца, верхняя часть грудной клетки).

Характер – неопределенный (ноющий, давящий, колющий).

Иррадиации нет как правило.

Продолжительность – более 30 минут, иногда несколько часов и дней.

Связь с физической и психической нагрузкой отсутствует.

Купируется седативными препаратами, нитраты не эффективны.

Боли связанные с патологией грудной клетки, остеохондрозом

Их возникновение связано с движением, физической нагрузкой.

Чаще колющего характера.

Иррадиация – по ходу нервных стволов, в спину.

Купируется анальгетиками.

Выраженная болезненность при пальпации грудной клетки.

Это поверхностные боли, связанные с движением мышц.

Сердцебиение – palpatio

Это субъективное ощущение сердечных толчков в области сердца, объективно его подтвердить не можем.

Причины:

 - нейроциркуляторная дистония

 - органические поражения сердца (пороки сердца, НК, ГБ)

 - нарушение сердечного ритма

 - эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга)

 - лихорадка

Одышка - dyspnoe

Развивается в результате недостаточности левых отделов сердца. При их недостаточности, кровь застаивается в сосудах малого круга, давление повышается, что ухудшает перкуссию газов между газами крови и воздухом альвеол. В крови развивается гипоксия и гиперкапния. В тканях на фоне гипоксии активируется перекисное окисление липидов, что приводит к ацидозу (накоплению кислых продуктов). Углекислый газ и ионы водорода раздражают дыхательный центр, в результате чего импульсы на дыхательную мускулатуру поступают чаще, дыхание становится более частым и глубоким. При перераздражении дыхательного центра, количество импульсов значительно увеличивается, дыхание становится частым и поверхностным, в результате чего развивается острая левожелудочкова недостаточность, по типу сердечной астмы или отека легких.

Особенности одышки при заболеваниях сердца:

 - Чаще смешанного типа или инспираторного (больной не может вздохнуть полной грудью), соотношение вдоха и выдоха сохранено (1:2)

 - значительно усиливается при физической нагрузке

 - усиливается в горизонтальном положении больного, особенно на левом боку (трепопное)

 - возможны приступы удушья – сердечная астма (выраженная одышка, положение ортопное, чувство страха)

Кашель – tussis

• В начале заболевания – сухой, в ночное время
• Затем влажный, мокрота серозная, реже слизистая
• Кровохарканье – мокрота бурого цвета, могут быть прожилки крови

Обмороки – sincopoe

Это проявление острой сосудистой недостаточности, в результате чего кратковременно снижается перфузия крови в церебральных сосудах головного мозга.

Наиболее частые причины – постуральная гипотензия, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада, аортальный стеноз, миксома предсердий.

Отеки сердечного происхождения

Развиваются в результате недостаточности правых отделов сердца.

Приток крови к сердцу затруднен, давление в венах повышается, в результате чего происходит перфузия жидкой части крови в межтканевое пространство.

Особенности: появляются на нижних конечностях, затем могут распространяться на весь организм; усиливаются к вечеру; утром могут не выявляться и уменьшаться; кожные покровы над отеками холодные; возможна пигментация, при надавливании остаются ямки.

1. Анамнез болезни.

• Выяснить связь жалоб больного с инфекцией
• Переохлаждением
• Физическими и психческими перегрузками

1. Анамнез жизни:

· Уточнить наследственность

· Вредные привычки (курение, алкоголь, избыточный прием соли)

· Физическую активность, массу тела (обязательно индекс массы тела)

1. Общий осмотр

· Положение больного – вынужденное (ортопноэ, на правом боку, сидя)

· Цвет кожных покровов – цианоз (синюха)

- диффузный цианоз (центральный)

- черный или темно-синий – ВПС(тетрада и пентада Фалло)

-чугунный или серо-фиолетовый – легочное сердце на фоне ХОБЛ

-пепельный (серо-голубой) митральный стеноз

- бледный цианоз (бледный цианоз на фоне бледности кожных покровов) – аортальные пороки сердца

- периферический цианоз (акроцианоз) – при хронической сердечной недостаточности

- смешанный цианоз

Цианоз появляется или усиливается при физической нагрузке

· Отеки сердечного происхождения

o Появляются чаще на нижних конечностях

o Распространяются снизу вверх

o Усиливаются к вечеру

o При пальпации холодные, очень плотные, при надавливании остаются ямки

o Кожные покровы в области отеков синюшные, сухие, трещины, язвы

o Холодные при пальпации

o Отеки рефрактерны к действию диуретиков

· Осмотр кистей и рук

§ Форма пальцев рук – «барабанные палочки» (признак хронической гипоксии) - при хронической сердечной недостаточности (ХСН), инфекционном эндокардите.

§ Положительный капиллярный пульс – симптом «Квинке» (проверяется нажатием на кончик ногтя,  на нем при этом образуется граница, при недостаточности аортального клапана эта граница)

Периферическое пульсации при общем осмотре

Пульсации при недостаточности клапанов аорты:

- «пляска каротид» пульсация сонных артерий видимая на глаз

- симптом «Мюссе» ритмичное, синхронное с пульсом, покачивание головы

- пульсация пятен дермографизма

- пульсация зрачков (синдром Квинке)

Пульсация при недостаточности клапана легочного ствола:

- «положительный венный пульс»: пульсация яремных вен синхронно с пульсацией сонных артерий

- «истинная печеночная пульсация»

Правожелудочковая недостаточность (легочное сердце):

- расширение вен шеи, особенно на вдохе

· Осмотр областей сердца

ü Проводится при прямом и боковом освещении

ü Выявляются:

- сердечный горб при пороках сердца у детей и при сохранении порока у взрослых

- верхняя треть грудины – патология аорты

- нижняя треть грудины – митральные пороки, аортальные пороки

- верхушечный толчок

- сердечный толчок

- другие виды пульсаций

Верхушечный толчок

Удар верхушки сердца о переднюю грудную стенку.

У 1/3 пациентов не определяется (верхушка сердца ударяется о 5 ребро)

Определяют:

- локализацию – 5 межреберье слева, 1,5-1,0 см кнутри (медиальнее) от левой срединоключичной линии

- площадь – 1,5-2,0 см2

- высота (амплитуда) – 1-3 мм.

Сила – субъективное ощущение удара

Смещение верхушечного толчка (ВТ):

v Возможно при смещении сердца объемным образованием в легких, жидкостью или газом в плевре (смещается в здоровую сторону), приподнятой диафрагмой (смещается влево).

v Увеличение желудочков ( при гипертрофии влево, при дилитации влево и вниз; при увеличении правого желудочка – незначительное смещение влево);

v Увеличение площади более 3 см2 – при значительной дилятации ЛЖ

v Увеличение амплитуды и силы ВТ – характерно для гипертрофии Л.Ж

Сердечный толчок (СТ)

Ø Это колебания грудной клетки кнаружи от левого края грудины, на уровне 4 ребра и 4 межреберья и ниже, а также колебания нижней трети грудины и эпигастрия.

Ø Выявляется в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем.

Ø У здоровых лиц не определяется.

Ø Отчетливо определяется при гипертрофии правого желудочка.

Ø Но при эмфиземе может отсутствовать.

Пальпация прекардиальной области

1. При пальпации описываем силу верхушечного толчка – локализация, площадь, сила.
2. Патологические пульсации: сердечный толчок, пульсация легочного ствола (2 межреберье у левого края грудины), пульсация аорты (2 межреберье у правого края грудины), восходящая часть, яремная ямка, и дуга аорты, эпигастральная пульсация. При наличии пульсации в области сердечного толчка, обращаем внимание сразу на эпигастральную пульсацию, если эпигастральной пульсации нет, то причина – гипертрофия либо аневризма межжелудочковой перегородки или левого желудочка. А если присутствует эпигастральная пульсация, при отсутствии сердечного толчка – причина пульсация брюшного отдела аорты. Если и то и то, - это пульсация правого желудочка.
3. Симптом «кошачьего мурлыканья» - это дрожание грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или иного клапана.

Диастолическое дрожание – на верхушке средца – при митральном стенозе.

Систолическое дрожание – во 2 межреберье справа под грудиной – при аортальном стенозе.

Другие виды пульсаций (у астеников и детей могут быть в норме)

Вдоль левого контура сердца – 2-3 межреберье – при митральном стенозе

4-3 межреберье – недостаточность митрального клапана

Вдоль правого контура сердца – 2 межреберье – аневризма аорты, коарктация

2-3 межреберье – гипертрофия ПЖ

Пельсация за рукояткой грудины – аневризма дуги аорты

Пульсация сонных артерий (видно в проходящем свете)

Пельсация периферических артерий – при аортальной недостаточности

Пульсация в эпигастральной области – аневризма брюшной аорты

Пульсация в 4-5 межреберье слева кнутри от ср.кл.линии – аневризма ЛЖ

Перкуссия сердца

Проводится методом топографичсекой перкуссии

Последовательность перкуссии:

Ø Определение границ относительной сердечной тупости

Правая граница: в норме располагается в 4 межреберье на 3-4 см вправо по передней срединной линии тела, на 1-1,5 см вправо от правой грудинной линии, образована правым предсердием;

Верхняя граница: по линии на 1 см латеральнее края грудины, в номре расположена на 3 ребре, образована левым ушком левого предсердия, легочной ствол, нисходящая часть дуги аорты;

Левая граница: расположена в 5 межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии, и 7-9 см от предней срединной линии влево, образована верхушкой средца левого желудочка;

Ø Определение контуров сердца:

Правый контур: верхняя полая вена и восходящая часть дуги аорты, 4 межреберье – правое предсердие;

Левый контур: 3 межреберье – левое ушко левого предсердия, легочной ствол, нисходящая часть дуги аорты, 4-5 межреберье – узкая полоска ЛЖ;

Ø Поперечник сердца:

Это сумма расстояний от наиболее отдаленных точек контуров сердца до передней срединной линии, в норме – 11-13 см

Ø Ширина сосудистого пуска – в норме – 5-6 см

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - 6 Лекарственные средства и вспомогательные вещества.

Ø Оценка конфигурации сердца:

Нормальная конфигурация – все размеры сердца соответствуют норме, талия сердца умеренно выражена, угол между сосудистым пучком и ЛЖ – тупой;

Митральная конфигурация (форма сердца при митральных пороках) – размеры сердца при стенозе митрального отверстия смещены вверх и вправо, при недостаточности митрального клапана вверх и влево. Талия сердца сглажена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком развернутый;

Аортальная конфигурация (форма сердца при аортальных пороках) – размеры сердца смещены влево и вниз, талия выражена, угол прямой, по форме сердце похоже на уточку или сапог.

Трапециевидная (характерна для бронхолегочной патологии – легочное сердце) – размеры смещены вправо, по форме похоже на трапецию с основанием направленным вниз.

Ø Определение границ абсолютной сердечной тупости