Пневмония

Лекция №15

Пневмония

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов я обязательным наличием интраальвеолярной экссудации.

Эпидемиология

• в среднем в России заболевает около 4 случаев на 100 населения, у детей – 15%. Среди старше 60 лет – 20-40 случаев на 1000 населения;
• смертность от внебольничной пневмонии составляет 5%, от госпитальной – около 20%;
• до начала эры антибиотиков смертность превышала 80%;

патогенез

зависит от свойств возбудителя, его патогенности, способности выделять эндо- и экзотоксины, а также от состояния макроорганизма. Чаще возбудителя инфекции попадают в легки бронхогенным путем, реже гематогенным и лимфогенным.

Возможно развитие пневмонии непосредственно не связанное с первичным инфицированием. Она может быть обусловлена физическими и химическими факторами. Например, воздействием ионизирующего излучения, вдыхание удушающих и отравляющих веществ, аспирацией бензина и другие. В этих случаях инфекция присоединяется позже. Возможны аллергические пневмонии, протекающие по типу экзогенного аллергического альвеолита.

Классификация этиопатогенетическая (ребрификация), (предложена международным европейским обществом в 1995г.):

1. внебольничные пневмонии – составляют большинство пневмоний. Диагноз ставится в случае, если больной заболел дома, или в течении пребывания в стационаре первых 2 суток.
2. Внутрибольничная (нозокомиальная) – когда человек заболевает как минимум через 48 часов после госпитализации.
3. Аспирационные пневмонии – аспирация желудочного содержимого, только не бензиновые.
4. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – как врожденный иммунодефицт, так и ВИЧ-инфекции.

Классификация клинико-морфологическая:

1. Паренхиматозные: крупозные и очаговые.
2. Интерстициальные.

Рекомендуемые материалы

Классификация по локализации и протяженности:

1. Односторонние: тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, центральные, прикорневые.
2. Двусторонние.

Классификация по степени тяжести:

1. Крайне тяжелая
2. Тяжелая
3. Средней степени тяжести
4. Легкое течение

Критерии степени тяжести:

~ Легкое течение – , температура 38,ЧДД 25 в минуту, ЧСС до 90 в минуту, слабо выражена интоксикация и цианоз, умеренный лейкоцитоз.

~ Средней степени тяжести – температура 38-39, ЧДД 25-30 в минуту, ЧСС 90-100 в минуту, умеренно выражены цианоз и интоксикация, лейкоцитоз со сдвигом влево

~ Тяжелое – температуры выше 39, ЧДД более 30, ЧСС более 100 в минуту, резко выражена интоксикация и цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия.

Фазы пневмонии:

1. Разгара
2. Разрешения
3. Реконвалесценции

Осложнения пневмонии:

• Легочные – легочное кровотечение, плеврит, инфекционная деструкция (абсцедирование);
• Внелегочные – перикардит, миокардит, инфекционно-токсический шок, коллапс и другие;

Исход заболевания: выздоровление или летальность.

Этиология (типичные возбудители пневмоний):

• Внебольничная:

~ Первичная: Streptococcus

~ Вторичная: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumonia (стрептококк, чаще зеленящий), палочка Фридлендера, Клебсиелла, Legiontlla, Pseudomonas aurogenosa.

• Аспирационная
• Иммунодефициты

Основные задачи при обследовании

• Установить источник инфекции

Крупозная пневмония

В большинстве случаев пневмококковая пневмония распространяется воздушно-капельным путем. Обусловлены сенсибилизацией к пневмококку (поэтому болеют от 7-45 лет). При этом заболевании легочные ткани резко повышается проницаемость капилляров и стенки альвеол, в альвеолах скапливается экссудат, с большим содержанием фибрина и активно размножающихся микроорганизмов.

Процесс начинается с небольшого фокуса (очага) от которого воспалительный отек распространяется на всю долю через альвеолярные поры. Измененные легочные ткани одновременно обнаруживаются все стадии поражения. В альвеолах скапливается экссудат богатый фибрином и пневмококками – микробный отек. К концу первой недели заболевания усиливается фибринолиз, экссудат в альвеолах рассасывается, стимулируется пролиферация фибробластов (особенно при затяжном течении), в результате чего развивается выраженный пролиферативный процесс, с исходом в пневмосклероз.

Стадии:

1. Прилива (от 12 часов до 3 суток) – нарастание воспалительного отека в легочной ткани.
2. Опеченения (от 2 суток до 8 суток) – организация фибрина:

a) Красного

b) Серого

1. Разрешения – рассасывание воспалительных очагов

Антибактериальное лечение, начатое в первые 6-12 часов заболевания, может остановить прогрессирование патологического процесса на этапе отека легкого микробного.

Клиника:

• Синдром уплотнения легочной ткани – усиление голосового дрожания, жесткое дыхание, усиление перкуторного звука;
• Синдром лихорадки и признаки интоксикации;
• Болевой синдром;
• Явление бронхита и дыхательной недостаточности;

Заболевание средней тяжести начинается остро. Начинается с сильного озноба, продолжающегося до 3 часов, когда происходит резкий подъем температуры до 39-40. Озноб наблюдается только в первый день лихорадки. Характерен постоянный тип лихорадки до 6-8 дней.

Явление интоксикации проявляется у большинства выраженной слабостью, потерей аппетита, тошнотой, головной болью. У пожилых и ослабленных больных возможно расстройство сознания и бред. Вскоре появляется боль в боку на стороне поражения, поэтому она отстает в акте дыхания. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле. Для уменьшения боли больной предпочитает лежать на спине или больном боку.

В первые 2 дня кашель обычно сухой, мучительный, иногда до рвоты. С появлением мокроты кашель смягчается. Мокрота в первые дни скудная, слизистая, может содержать прожилки крови, со 2-3 дня иногда приобретает ржавый оттенок, фибринозного характера. По мере выздоровления мокрота вновь приобретает слизистый характер, ее количество уменьшается.

При осмотре больного отмечается гиперемия щек, цианоз губ и носа, иногда появляются герпетические высыпания на лице.

Одышка возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Тахипное более 30 в минуту, в сочетании с цианозом является признаком дыхательной недостаточности. Характерна тахикардия.

Объективно:

При осмотре: гиперемия щек, цианоз губ

Пальпаторно: голосовое дрожание и бронхофония усилены на стороне поражения.

Перкуторно: стадия прилива – притупление, стадия опеченения – тупой звук, стадия разрешения – притупленный с переходом в ясный легочный звук. Подвижность нижнего края легкого ограничена.

Аускультативно: в стадию прилива – ослабленное везикулярное дыхание, не заучная крепитация; стадия опеченения – бронхиальное дыхание, возможен шум трения плевры; стадия разрешения – ослабленное везикулярное дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, звучная крепитация, возможен шум трения плевры.

Течение может быть острым и затяжным. Острое течение – до 28 дней, подострое – более 30 дней.

Рентгенография легких позволяет сделать заключение о диагнозе и проследить динамику процесса. В первые дни заболевания – в очаге поражения усиление легочного рисунка, бесструктурность корня легкого; на 4-7 день – гомогенное затемнение с инфильтратами долевого характера.

Для уточнения диагноза и выбора противомикробной терапии необходима микроскопия мокроты, мазка окрашенного по Граму, и посев мокроты на чувствительность к антибиотикам.

В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

На спирограмме снижаются показатели функции внешнего дыхания.

Лечение

Внебольничные пневмонии возможно лечить амбулаторно, но под наблюдением врача. 100% госпитализация больных с долевым поражением легочной ткани, выраженной интоксикацией, кровохарканье, и осложненной пневмонией. Обязательна антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и чувствительности к антибиотикам.

При наличии сухого кашля в первые 1-2 дня – противокашлевые препараты, со 2 дня как правило надо отменять. Муколитики и бронхолитики. После нормлаизации температцры – физиотерапевтические процедуры: горчичники, банки.

Очаговая пневмококковая (бронхопневмония) - наиболее чаще возникает на фоне ОРВИ.

При очаговой экссудат распространяется в пределах сегмента, и носит нефибринозный, а слизистый или слизисто-гнойный характер. Начало заболевания более медленное, характерный жалобы на кашель с отделением мокроты с первых дней заболевания. Боли в грудной клетке не выражены. Характерна одышка, головная боль и повышение температуры. Стадийности нет. Объективно: ослабленное везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Рентгенологически: изменения характеризуются пятнистым изменением различной интенсивности, усиление тени корня легкого.

В периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Слизсто-гнойная мокрота, с большим количеством лейкоцитов, присутствуют клетки макрофагов. Возможно наличие бактериальной флоры.

Осложнения пневмоний:

• Острая дыхательная недостаточность – одышка и выраженный цианоз;
• Со стороны ССС – острое легочное сердце, внезапное развитие отеков по БКК; обморок, коллапс, шок; миокардиты, перикардиты;
• Со стороны НС – острые психозы, особенно у лиц, употребляющих алкоголь; часто развивается алкогольный делирий; развитие менингитов (белая горячка);
• Со стороны ЛОР органов – отит, матсоидит, сепсис, токсический гепатит;

Лечение пневмонии: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое.

Плеврит

Воспаление плевры с образованием выпота, или реже с отложение фибрина. Они как правило всегда вторичные заболевания.

Инфекционные – туберкулез (20-50%) бактериальный, грибковые, паразитарные.

Асептические – карциноматозный (40%), ферментативный (острый панкреатит), аллергические, системные заболевания соединительной ткани, посттравматические, ожоговые и другие.

Классификация:

• По этиологии:

~ Инфекционные

Обратите внимание на лекцию "Содержание".

~ Неинфекционные

• По характеру экссудата:

~ Фибринозные, серозно-фибринозные, серозно-гнойные, гнойные, серозные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, хилезный

• По течению: острый, подострый, хронический
• По распространенности: диффузный , осумкованный

Клиника:

• Сухого плеврита
• Синдром выпотного плеврита
• Синдром эмпиемы плевры
• Синдром основного заболевания

Клиника сухого плеврита:

Боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону. Субфебрильная лихорадка особенно по вечерам, потливость. Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынуженное, лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль.

Экссудативный плеврит: одышка, чаще смешанного характера, сухой или со скудной мокротой кашель, чувство тяжести на стороне поражения. При осмотре: цианоз, набухшие вены шеи, выбухание межреберий на стороне поражения, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации: голосовое дрожание не проводится. При перкуссии: бедренная тупость. При аускультации дыхание не проводится.