Основные симптомы и синдромы при заболевании почек
Лекция №11
Основные симптомы и синдромы при заболевании почек
Основная морфологическая и функциональная единица почки нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, капсулы и почечных канальцев.
В каждой почке содержится около 1.2-1.5 млн. нефронов.
Основные жалобы:
- Отеки
- Расстройства мочеотделения
- Изменение цвета мочи
- Боли в поясничной области
- Повышение температуры тела
- Повышение АД
- Диспепсические явления – тошнота, рвота, понос характерны для хронической и острой почечной недостаточности
Отеки
~ Появляются в начале на лице ( верхние и нижние веки)
~ Распространяются сверху вниз
~ Появляются отеки утром, к вечеру могут исчезать
Рекомендуемые материалы
Расстройства мочеотделения – в норме в течении суток выделяется 700-1.5 литра мочи, человек должен выделить количество мочи меньшее на 500мл, по сравнению с выпитым
- Олигурия – стойкое уменьшение количества мочи, менее 500мл в сутки
- Дизурия – затрудненное и болезненное мочеиспускание
- Анурия – резкое снижение диуреза (менее 200мл в сутки)
- Поллакиурия – учащенное мочеиспускание
- Никтурия – преимущественное выделение мочи ночью. В норме соотношение дневного и ночного диуреза 3:1
- Полиурия – увеличенное выделение более 2000мл
- Ишурия – задержка мочеиспукания
- Странгурия – болезненное мочеиспускание
Изменение цвета мочи – в норме цвет – оттенки желтого
- Красная – обусловлена макрогематурией
- Цвета мясных помоев (мутная, красноватого оттенка, хлопья слизи)
- Темная – при олигурии, нарушение обмена билирубина и пигментов
- Светлая – при полиурии
- Мутная – при пиурии (за счет гноя)
Боль в поясничной области
- Могут быть одно- или двухсторонние
- Сильные, приступообразные – при почечной колики
- Постоянные, тупые боли – при воспалительных заболеваниях почек, опухоли почек
- Для почечной боли характерна иррадиация вниз живота, наружные половые органы, внутренняя поверхность бедер
Повышение АД
~ Сопровождается головной болью, сердцебиением, болью в области сердца, одышкой
~ Может носить бессимптомный характер и выявляться случайно при мед.осмотрах
Геморрагические проявления
ü Кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии при ХПН
Повышение температуры тела
ü Лихорадка с ознобами – при остром гнойном пиелонефрите
ü Длительная субфебрильная температура – при хроническом пиелонефрите, туберкулезе почек, при отторжении трансплантата почки
Анамнез болезни
- Выяснить связь симптомов с переохлаждением, перенесенной вирусно-бактериальной инфекцией, приема лекарств, факторами питания, физической нагрузкой
- Динамика развития симптомов и синдромов
- Проводимое лечение
- Наследственная предрасположенность
- профессиональные вредные факторы
- хронические бактериальные и вирусные инфекции
- заболевания детского возраста
Общий осмотр
- состояние сознания (возбуждение, сопор, кома – при ОПН, ХПН)
- психозы – у больных с ХПН, пересаженной почкой
- отеки подкожной клетчатки
- кожные покровы бледные, сухие, геморрагии
- рожеподобная эритема
- суставной синдром при системных заболеваниях, амилоидозе, подагре
- стигмы дизэмбриогенеза при генетических нефропатиях (изменение ушной раковины, волчья пасть, заичья губа)
Осмотр области почек
- выпячивания в области поясницы при опухолях почек, паранефрите
- отечность и покраснение кожи
Осмотр области мочевого пузыря
- при переполнении мочевого пузыря увеличение в надлобковой области
Основные синдромы при заболевании почек
- мочевой синдром
- отечный
- гипертонический
- нефритический (остронефритический)
- нефротический
- острая почечная недостаточность
- хроническая почечная недостаточность
Мочевой синдром
Определяют физические свойства мочи: количество, общий анализ (не меньше 100мл), цвет, в норме должна быть прозрачной. Удельный вес 1010-1025, возможны колебания у здоровых людей – от 1003-1028. Колебания в течении суток не менее 10 единиц. В ночное время плотность мочи выше.
Если удельный вес колеблется меньше нормы – стенурия – постоянный удельный вес. Гипоизостенурия – постоянный , характерно для ХПН.
Постоянно выский удельный вес характерен для ОПН II периода.
Химический состав: белок в норме отсутствует, допускается не более 33‰. Выделение белка с мочой – протеинурия. Протеинурия бывает селективная, когда выделяются только альбумины, и неселективная – с глобулинами.
Микроальбуминурия – выделение белка от 30-300мг в сутки. Более 300 - протеинурия.
По количеству выделяемого белка: массивная – более 3.5г/сут, умеренная – 1-3г/сут, незначительная – до 1г/сут.
Механизмы протеинурии
- клубочковый – повышенная фильтрация плазменных белков через клубочковые капилляры
- канальцевая – неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные белки
- протеинурия – «переполнении» – при повышенном образовании плазменных белков при парапротеинозах
- функциональная протеинурия – ортостатическая, лихорадочная, при физических нагрузках
Гематурия
- появление в моче эритроцитов
- в норме 1 в поле зрения, то не более 2 в мазке
- макрогематурия – изменение цвета мочи (красная моча)
- микрогематурия – увеличение в поле зрения более 1 клетки, и более 1000 в 1 мл
- если сопровождается болями – МКБ, а безболевая – нефропатия
Лейкоцитурия
повышение в моче количества лейкоцитов
в общем анализе мочи – более 2-3 в поле зрения у мужчин, и 3-5 у женщин, и более 2000 в 1мл мочи. Характерна для микробно-воспалительных заболеваний почек, ИМП.
Для уточнения источника лекоцитурии проводят пробу Томпсона – трехстаканная проба. Пациент начинает мочиться в 1-ю емкость, продолжает во 2-ю и 3-ю. Если лейкоцитов больше в 1 – уретрит, если в последней – цистит. Если во всех 3 порциях количество лейкоцитов примерно одинаковое – пиелонефрит.
Цилиндрурия
В норме отсутствуют, также возможны единичные, но не более 250 по Нечепаренко.
Возможны гиалиновые цилиндры (белковые), зернистые (дистрофия эпителиев канальцев), восковидные (продукты разрушения эпителия канальцев).
Бактерийурия – не более 100000 микробных тел в 1мл мочи.
Отечный синдром
Наиболее характерная жалоба.
Патогенность почечных отеков – в каждом конкретном случае имеет свои особенности:
- при нефрозах и нефритах существенная роль – задержка в организме NaCl – хлоремия
- при гломерулонефритах – повреждение стенок капилляров, повышение их проницаемости
- при нефрозах вследствие обеднения плазмы крови белками, отеки связаны со снижением онкотического давления плазмы – гипоонкотические отеки - характерны для нефротического синдрома
Клинические особенности почечных отеков:
- локализация – на лице и веках, затем могут распространиться по всему телу
- кожные покровы над отеками бледные
- при пальпации – мягкие, теплые, имеют тестовидную консистенцию
- ямочек при надавливании не образуется
- появляются утром, и вечером могут исчезать
Гипертонический синдром
Почки играют ключевую роль в регуляции АД. Большинство болезней почек сопровождается гипертоническим синдромом.
Механизмы повышения АД при заболеваниях почек задержка натрия и воды, активация прессорной системы (ренин, ангиотензин-альдостероновой системы), снижение депрессорной функции. Увеличение ОЦК.
Клинические особенности артериальной гипертензии при заболевании почек:
- преимущественно повышается диастолическое давление, пульсовое давление может остаться в норме.
- течение бессимптомное или малосимптомное – выявляется случайно
- отсутствие гипертонических кризов
- нет значительного колебания давления в течении суток, месяцев
- трудно поддается медикаментозному лечению
- постоянно прогрессирующее течение
Нефротический синдром
Служит истинным проявлением почечной недостаточности.
В основе – ультраструктурное изменение малых отростков подоцитов клубочков.
Патогенез: вследствие повышенной проницаемости мембраны клубочков, развивается высокая протеинурия, потеря альбумина с мочой более 3.5г в сутки à количество белков в крови снижается – гипопротеинемия и нарушается соотношение между глобулинами и альбуминами. Липиды находятся в несвязанном состоянии. Онкотическое давление крови снижается, жидкость устремляется в ткани à массивные отеки во всех органах и тканях. Отек головного мозга.
Клинические особенности:
- высокая протеинурия
- отеки (периферические, анасарка)
- нарушение белкового обмена (дис-, гипо-)
- нарушение липидного обмена (гипер-)
Нефритический синдром (остронефритический) синдром
- бурное проявление и нарастание отеков с типичной бледностью и одуловатостью лица
- олигурия
- протеинурия (от умеренной до значительной)
- почечная гематурия (моча вида «мясных помоев»)
- возникновение или нарастание артериальной гипертензии, в первую очередь с увеличением диастолического АД.
Острая почечная недостаточность
Синдром, характеризующийся внезапно развивающимися азотэмией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, обычно возникающего одновременно.
Причины:
~ преренальные (кровопотеря, шок)
~ реальные (нефриты, нефротоксические яды, синдром длительного сдавливания, послеоперационная болезнь)
~ постренальные (обструкция МВП, камень, опухоль)
периоды ОПН:
- начальные проявления – действие этиологического фактора
- олигурическая – 7 дней
- восстановление диуреза – до 30 дней
- полное восстановление функции почек – до 1 года
"Стохастические модели управления запасами с фиксированным временем задержки поставок" - тут тоже много полезного для Вас.
хроническая почечная недостаточность
симптомокомплекс, обусловленный постепенно и постоянно ухудшением клубочковых и канальцевых функций, до такой степени, что почка не может поддерживать нормальный состав внутренней среды организма
ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек.
Причины: артериальная гипертония, генетические нефропатии, сахарный диабет.
Клиника: сонливость, апатия, мышечная слабость, кровоточивость десен, носовые кровотечения, диспептические расстройства, токсические поражения органов и тканей, сердца и сосудов, анемия, остеопороз, метаболические нарушения – азотэмия, ацидоз, гиперкалиемия и гипокальциемия, гиперфосфатэмия.
Протекает в 4 стадии:
- начальная
- субкомпенсации
- декомпенсации
- терминальная