Функциональная диагностика при заболеваниях ЖКТ

Лекция №10

Функциональная диагностика при заболеваниях ЖКТ

Исследование желудочной секреции

Методы исследования:

1. Метод кокционного зондирования
2. Метод окрашивания стенки желудка при помощи орошения специальным красителем через канал эндоскопа при гастродуоденоскопии
3. Внутрижелудочная pH-метрия – электрический метод измерения кислотности непосредственно в ЖКТ – это наиболее информативный и физиологичный метод. Проводят с помощью ацедогастрометра, оснащенным pH-зондами с несколькими датчиками, измеряют одновременно в разных зонах ЖКТ в течение длительного времени, до 24 часов и более. Недостаток метода – не позволяет определить объем кислотопродукции желудка. Нормы при данном методе – max возможная кислотность в желудке = 0.86 – 160ммоль/л; min теоретически возможная кислотность – 8.3 (абсолютно щелочная среда); нормальная кислотность посреди тела желудка натощак = 1.5-2 единицы. Нормальная кислотность в антральном отделе = 1.5-7.4 (на выходе). Нормальная кислотность пищевода – 6-7 единиц, луковица ДПК = 5.6-7.9 единиц.
4. Метод фракционного исследования желудочного сока – для исследования применяется тонкий зонд. Он представляет собой эластическую резиновую трубку толщиной 4-5мм, диаметр отверстия 2-3мм. Слепой конец зонда имеет боковые отверстия. Зонд вводят утром натощак (легкий ужин накануне не позже 6 часов вечера, утром больной не ест ни пьет, не курит). При прямом стояние – расстоние от резцов до пупка, что соответствует положению дистального конца зонда на нижней трети желудка. После введения зонда в течении 5 минут отсасывается желудочный сок, содержащийся в желудке натощак. Затем продолжается исследование базальной секреции (голодная секреция). В течении 1 часа откачивают в отдельные склянки 4 порции сока, каждая порция собирается в течении 15 минут. После получения 4 порций базальной секреции больному вводят стимулятор секреции, после чего вновь извлекают 4 15-минутные порции, т.е изучают данные и стимулированной секреции слизистой оболочки желудка.

Группы пробных завтраков

Энтеральные завтраки:

• Завтрак Лапорского – 200мл капустного сока
• Завтрак Петрова и Рысса – 200мл 7% капустного отвара
• Завтрак Зимницого – 200мл мясного бульона
• Кофеиновый завтрак (0.2 кофеина + 300мл воды)
• Алкогольный завтрак (5%-300мл)
• Хлебный завтрак Боас-Эвальда: 40г черствого хлеба + 400мл чая
• Все энтеральные раздражители являются слабыми

Парентеральные  раздражители:

• Инсулин – 12 единиц подкожно
• Гистамин (фосфорнокислый гистамин 0.1%)
• Простой гистаминовый тест или субмаксимальная стимуляция желудочной секреции. Доза 0.01мл на 10кг массы больного или 0.1% раствор гистамина в дозе 0.1мл на 10кг массы больного.
• Пентагастрин. Доза 6мг на 10кг массы больного

Исследование желудочного сока

Определяет цвет, консистенцию, наличие примесей и запахов. В норме бесцветен, примесь желчи придает желтоватый или зеленоватый цвет, примесь крови – красный оттенок, чаще коричнево-черный цвет (кофейной гущи). Консистенция: в норме – жидкая; чем больше слизи, тем больше выражена вязкость; большое количество слизи – признак гастрита; наличие остатков пищи – признак нарушения опорожнения желудка.

Рекомендуемые материалы

Исследование кислотообразующей функции

Определение свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и общей кислотности.

Кислотность первоначально определяют в титрационных единицах. Количество титруемых единиц сопоставляют количеству 0.1% раствора едкого натрия, пошедшего на титрование 100мл желудочного сока.

В настоящее время принято выражать кислотность желудочного сока в моль/л.

Расчет проводят по формуле:

Д_(HCl)=V*C/1000

Д – дебит HCl в каждой порции желудочного сока

V – объем порции в мл

С – кислотность в титрационных единицах данной порции

Полученный показатели выражаются в моль/л.

Дебит базальной секреции – ВАО, дебит стимулированной секреции – SAO

Нормальные показатели секреции желудка

Желудочное содержимое натощак

• Количество 5-50мл
• Общая кислотность не более 20-40 т.е.
• Свободная соляная кислота до 20 т.е.

Показатели базальной секреции

• Часовое напряжение (количество желудочного сока, выделенного за час) = 50-100мл
• Общая кислотность 40-60 т.е.
• Свободная соляная кислота 20-40 т.е.
• Дебит-час свободной кислоты 1-4ммоль час/л.

Показатели стимулированной секреции

• Часовое напряжение 100-150мл
• Общая кислотность 80-100 т.е.
• Свободная соляная кислота 40-60 т.е.
• Дебит-час свободной соляной кислоты 6-12 ммоль час/л.

После токо как провели расчет кислотности желудочного сока, необходимо провести анализ и построить график.

График рисуют по показателям свободной соляной кислоты стимулированной секреции.

Нормальная кривая желудочной секреции

Характеризуется равномерным ее нарастание до 55 т.е, затем идет постепенное снижение. Кривая общей кислотности и свободной HCl идут параллельно друг другу, отличаясь не больше чем на 10-15 т.е.

Патологические типы секреции

• Возбудимый тип – кислотность нарастает до максимальных цифр быстро (более 60т.е) и держится на высоких цифрах
• Астенический тип – кислотность быстро нарастает и также быстро падает
• Инертный – кислотность нарастает медленно, нормальный показатель достигает как правило к концу часа
• Тормозной тип – кислотность в процессе исследования остается неизменной, или на нуле

Фракционный метод дуоденального зондирования

Этот метод позволяет изучить время отдельной фракции с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции.

Исследование проводят натощак, с помощью зонда, которые представляет собой трубку диаметром 3-5мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстием, сообщающаяся с просветом зонда. Длина зонда 1.5метра. на расстояние 45см под оливой имеется метка (расстояние до желудка), а также метки на расстоянии 70 (антральный отдел желудка) и 80см (ДПК).

Индивидуальные размеры до нижней трети – от резцов до пупка; от резцов до мочек уха и до пупка – расстояние до ДПК.

Больной сидит слегка приоткрыв рот, оливу кладут на корень языка и предлагают делать глотательные движения, лишь слегка помогая продвижению. При позывах на рвоту больному рекомендуют глубоко дышат через нос.

Когда нахождение зонда в желудке установлено, больного кладут на правый бок, чтобы олива под собственной тяжестью направилась к привратнику, и подкладывают мягкий валик под таз. После этого больной продолжает медленно глотать до метки 70см, после этого ожидают прохождение зонда в ЖКТ.

Как правило олива достигает ЖКТ через 1-1.5 часа, у некоторых до 3 часов.

Если олива прошла в ДПК, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Для проверки положения оливы можно ввести воздух в зонд. Если зонд находится в желудке больной ощущает введение воздуха, и слышно клокотание, если в ДПК – нет ощущения ни звуков.

Фракционный метод дуоденального зондирования:

1. Фаза «время общего желчного протока» - определяют объем желчи, полученной с момента введения зонда в ДПК, до введения раздражителя (20-30мин.) – «время желчи А». Обычно за это время получают 15-40мл желчи. Если получено свыше 45мл – гиперсекреция, менее 15мл – гипосекреция.
2. «Время закрытого сфинктера Одди» - эта фаза соответствует времени от введения через зонд магния сульфата 50-100мл, до появления новой порции желчи (5-6мин). Характеризует функцию сфинктера Одди. Удлинение 2 фазы – гипертонус сфинктера,  или наличие механического препятствия. При гипотонии сфинктера желчь начинает поступать через 1 мин.
3. Длится от начала расслабления (открытия сфинктера Одди) до появления из зонда пузырной желчи (3-4 мин., в течении которых выделяется 3-5мл желчи).

Первые 3 фазы – обычная порция А дуоденального содержимого.

1. Характеризуется выделением пузырной желчи (порция B). В норме за 20-30мин выделяется 30-60мм темно-зеленой или темно-коричневой желчи. Выделение очень густой темной желчи свидетельствует о ее застое при дискинезии желчных путей. Если количесвто более 60мл, то можно подумать о наличии гипо- или атонической дискинезии («застойный» желчный пузырь).
2.  «Время печеночной желчи» - порция С дуоденального зондирования. У здоровых людей фаза длится 20-30мин, в течении которых выделяется 15-20мл желчи золотисто-желтого цвета.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого

Необходимо проводить сразу, после выделения каждой из порции, т.к. желчь агрессивна и форменные элементы в ней быстро разрушаются.

Количество лейкоцитов в норме: порция А – 2-4 в поле зрения; порция В – 5-7 в поле зрения; порция С – 2-4 в поле зрения.

Эпителиальные клетки:

~ Мелкопризматический эпителий – в желчных ходах

~ Цилиндрический – в желчных протоках

В норме единичные в поле зрения.

~ клетки плоского эпителия –  разрушенные лейкоциты

~ кристаллы холестерина и билирубината кальция – в норме единичные до 3 в поле зрения

~ большое их количество – признак холелитиаза

При патологии встречаются:

~ простейшие – лямблии

~ яйца гельминтов – печеночной, кошачьей двуустки – признак описторхоза

Копроскопия

Общий анализ кала

Люди также интересуются этой лекцией: 58. Молекулярные механизмы сопряжения.

Макроскопическое исследование – изучает внешний вид. Определяют консистенцию, цвет, наличие примесей, паразитов.

Консистенция – в норме плотный, твердый при атонических запорах; в виде округлых комочков – «овечий кал» (при спастических запорах); кашицеобразный (при энтеритах, энтероколитах); водянистый (при ПТИ, холере).

Цвет:

• коричневый – обусловлен наличием стеркобилина
• ахоличный (бесцветный) – при отсутствии или снижении концентрации стеркобилина
• черный стул (дегтеобразный, мелена) – при желудочнокишечном кровотечении
• темный цвет – при приеме ряда лекарств (препараты висмута, железа и т.д.), употреблении большого количества пищевых красителей (свекла, черника, черная смородина и т.д.)

Примеси:

• кусочки не переваренной пищи (при секреторной недостаточности органов)
• слизь – признак воспаления дистальных отделов
• свежая кровь – кровотечение в дистальных отделах толстого кишечника
• гной
• паразиты - аскариды, острицы, ленточные черви и т.д.

Микроскопия

Помогает уточнить характер нарушения пищеварения.

• Большое количество частично переваренных мышечных волокон – усиление моторики
• Мышечные волокна с сохраненной поперечной исчерченностью – ферментативная недостаточность желудка
• Растительная клетчатки и зерна крахмала в большом количестве – нарушение пищеварения в тонкой кишке
• Перевариваемая, не перевариваемая клетчатка – заболевания поджелудочной железы
• Нейтральные жиры – дефицит липазы тонкого кишечника
• Жирные кислоты – дефицит желчи