Лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов у детей

Лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов у детей.

Рентгеноанатомия срединной тени.

         Рентгенологическая картина детского сердца зависит в основном от анатомо-физиологических условий в разные периоды жизни ребенка и отличается большой вариабельностью.[1] Основные возрастные различия касаются формы, величины и соотношения размеров его полостей.

При рентгенологическом исследовании форма сердца определяется степенью выраженности его талии, а положение – величиной угла наклона, образованного длинником сердца и поперечником грудной полости[2]. Сердце может занимать косое[3], вертикальное[4] и горизонтальное[5] положение. Так как в первые годы жизни вертикальный размер грудной клетки по сравнению с ее горизонтальным размером невелик, ребра расположены горизонтально, а диафрагма стоит высоко, сердце у большинства детей занимает горизонтальное положение. По мере роста соотношение горизонтального и вертикального размеров меняется, опускается диафрагма и сердце занимает положение близкое к косому или вертикальному[6]. У детей раннего возраста границы между отдельными полостями менее выражены чем у взрослых. Как справа, так и слева обычно дифференцируются по две дуги, а верхушка сердца часто закруглена и приподнята над диафрагмой, т. к образована правым желудочком. Сосудистая тень у детей этого возраста представляется расширенной из-за физиологически высокого стояния диафрагмы и большого размера вилочковой железы[7]. Однако со второго полугодия жизни форма сердца меняется и размеры желудочков становятся больше размеров предсердий, а к концу третьего года жизни изображение сердца ребенка приближается к таковому взрослого человека.

· Передняя прямая проекция (рис. 1).

Левый контур сердечно-сосудистой тени состоит из четырех дуг, соответствующим краеобразующим полостям сердца.

Верхняя дуга соответствует дуге аорты (отчетливо контурируется к трехлетнему возрасту)[8].

Вторая дуга образована стволом легочной артерии и начальной частью левой легочной артерии[9].

Рекомендуемые материалы

Третья дуга образована ушком левого предсердия[10].

Нижняя дуга – детерминирована левым желудочком (в норме сливается с третьей дугой сердца).

         Правый контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами: верхняя дуга – верхняя полая вена[11], нижняя – контур правого предсердия. Угол между этими дугами называется правым атриовазальным. Редко в правом кардио-диафрагмальном углу определяется тень нижней полой или печеночной вены.

· Правая передняя косая проекция (рис. 2, А).

В этой проекции передний контур представлен тремя дугами: 1 – восходящая аорта, 2 – ствол легочной артерии, 3 – левый желудочек[12].

Задний контур сердца обращен в ретрокардиальное пространство и образован: 1 - ниже бифуркации трахеи левым предсердием, 2 – правым предсердием. В правом наддиафрагмальном пространстве часто видна малоинтенсивная треугольной формы тень нижней полой вены. По переднему контуру сверху вниз визуализируются: 1 – восходящая аорта, 2 – ствол легочной артерии, 3 – левый желудочек.

· Левая передняя косая проекция (рис. 2, Б).

Нижний отдел заднего контура сердца в этой проекции образует левый желудочек[13], а верхний – левое предсердие.

Передний контур представлен в нижней части правым желудочком переходящим в ушко правого предсердия. Сосудистая тень здесь представлена восходящей аортой. Точка пересечения аорты с правым предсердием – передний атриовазальный угол[14].

· Левая боковая проекция (рис. 3).

На переднем контуре вверху расположена восходящий сегмент аорты, который кзади переходит в дугу аорты, а кпереди и книзу в правый желудочек (прилежит к передней грудной стенке).

Задний контур в верхнем отделе – левое предсердие[15], а нижний контур (наддиафрагмальный) образован левым желудочком.

Методики лучевого (рентгенологического) исследования сердца и магистральных сосудов.

Основные методы визуализации:

         Цель рентгенологического исследования – установить диагноз заболевания, а также определить характер и степень выраженности гемодинамических расстройств. Таким образом диагностика должна основываться на принципе гемодинамического анализа рентгенологической картины. План обследования ребенка должен быть составлен таким образом, чтобы избежать излишнего облучения. Рентгенологическое исследование проводят после предварительного клинического обследования.

Рентгеноскопия.

         Рентгеноскопия является основной методикой с которой начинают рентгенологическое исследование. Это исследование позволяет получить как морфологическую, так и функциональную характеристику тени сердца и крупных сосудов.[16]

Однако у детей применение рентгеноскопии как методики, характеризующейся наибольшей лучевой нагрузкой, необходимо сократить до минимума и заменить ее рентгенографией. Кроме того, из-за свойственных этому периоду жизни тахикардии и малой амплитуды сердечных сокращений функциональная оценка деятельности сердца становится малоэффективной (практически невозможной).

         Контрастирование пищевода по методике М. А. Иваницкой (1960) позволяет оценить состояние полостей сердца прилежащих к этому органу[17]. Следует подчеркнуть, что туго заполненный пищевод мало пригоден для этих целей, так как при этом отражается его форма, а не «моделируются» рядом лежащие образования. Контрастирование пищевода значительно повышает информативность исследования[18], но не избавляет просвечивание от еще одного существенного недостатка, а именно – отсутствие объективной документации (невозможность провести количественные измерения).

Рентгенография.

Обычно выполняют рентгенографию в типичных проекциях:

· прямой,

· левой боковой,

· левой и правой передних косых.

Этот метод позволяет объективизировать морфологические данные, полученные при скопическом исследовании.

         Возможности[19]:

· оценка легочной гемодинамики посредством анализа легочного рисунка и корней легких, разграничение венозного застоя в малом круге кровообращения[20](рис. 4) от артериальной гипертензии[21];

· оценка размеров[22] и конфигурации сердца;

· выявление обызвествлений клапанов сердца[23], перикарда, коронарных артерий и т. д.;

· исключение поражений других органов (легких, плевры, пищевода, гастроэзофагеального перехода, скелета грудной клетки), которые могут симулировать заболевания сердца;

Для получения рентгенограммы в передней прямой проекции ребенка необходимо установить с таким расчетом, чтобы было получено изображение сердца, включая его нижнюю поверхность и оба купола диафрагмы с реберно-диафрагмальными синусами. Важно получить легочные поля на всем протяжении – для оценки гемодинамики в малом круге кровообращения. Целесообразно, чтобы контрастированный пищевод получил отображение на рентгенограммах во всех проекциях. При выполнении рентгеновского исследования сердца положение больного такое же, как при выполнении рентгенограммы легких в прямой проекции: передняя поверхность груди прилежит к экрану, локти отведены кпереди, плечи опущены.

Для получения рентгенограмм в правом и левом переднем косом положении пациента соответственно устанавливают правым и левым плечом к экрану при повороте на 45 градусов[24].

Томография.

         Этот метод позволяет уточнить морфологические особенности полостей сердца, аорты, сосудов малого круга кровообращения. Томограммы производят в стандартных проекциях (см. рентгенография).

Рентгенокимография.

         Метод объективной регистрации функциональной деятельности сердца. Этот метод может быть использован и для определения размера полостей сердца.

Рентгенокимограммы производят с помощью многощелевого рентгенокимографа[25]. Кимограммы выполняются во всех стандартных проекциях в фазе задержки дыхания на среднем вдохе. В кардиологии используют непрерывную кимографию - для получения изображения движения всех точек контура сердца и крупных сосудов. На полученных снимках контуры сердечной тени состоят из различных по форме и амплитуде зубцов, соответствующих протяженности каждого отдела сердца.

При анализе оценивают следующие показатели:

· Частоту и ритм сердечных сокращений,

· Протяженность различных отделов сердца и крупных сосудов,

· Форму зубцов и их амплитуду,

· Временные соотношения движений различных полостей сердца.

Однако этот метод должен производиться по строгим показаниям в связи с высокой лучевой нагрузкой на пациента[26].

Ангиокардиография.

         Это метод искусственного контрастирования сосудов и полостей сердца. АКГ позволяет с большой точностью отражать анатомические и гемодинамические нарушения при врожденных и приобретенных пороках сердца. В настоящие время применяют селективную АКГ с введением контрастного вещества в определенные отделы сердца и сосуды. Рентгеновское изображение фиксируют с помощью крупнокадровых снимков[27] (размер – 35/35 см.). Скоростная рентгенокинемотография[28] при АКГ является методом выбора у детей раннего возраста в диагностике врожденных пороков сердца. Эта методика[29] позволяет увидеть при замедлении скорости воспроизведения сбросы контрастированной крови и различить тонкие анатомические детали пороков при малых размерах сердца на фоне тахикардии.

         Возможности селективной АКГ:

· Выяснение внутренней структуры, величины и положения полостей сердца, венозных и артериальных сосудов.

Однако селективная АКГ является относительно сложным методом исследования и несмотря на высокую информативность этот способ диагностики следует применять после других, более простых методов клинического исследования. АКГ выполняют целенаправленно, с учетом предварительного диагноза, установленного с помощью бесконтрастного лучевого исследования.

Эхокардиография (эхо – КГ).

         УЗИ сердца – высоко информативный неинвазивный, радиационно безопасный и относительно недорогой метод визуализации[30]. УЗД обеспечивает точную морфологическую и гемодинамическую диагностику и применяется как первичный при широком круге болезней сердца как у детей так и у взрослых.

         При УЗИ сердца используют различные режимы:

1. - В – режим в реальном времени. Двумерное изображение анатомических структур сердца (рис. 5) в серой шкале по длиной и короткой оси.

Позволяет в отличии от рентгенографии:

· раздельно визуализировать камеры сердца,

· дифференцировать их полости и стенки, включая перегородку,

· измерить размеры полостей и толщину стенки желудочков,

· оценить состояние клапанного аппарата и подклапанных структур,

· распознать тромбозы, опухоли и т.д. в полостях сердца.

2. – М – режим. Развертка во времени эхосигналов, отраженных структурами сердца в процессе их перемещения. На полученном в результате исследования графике по вертикальной оси отображено расстояние до структуры, а по горизонтальной – время[31].

Возможности:

· измерение размеров[32] полостей сердца, толщины их стенок и др.,

· регистрация быстрого движения клапанов, смыкания их створок,

· изучение морфологии сердца в динамике на протяжении сердечного цикла.

Допплерэхокардиография[33].

         Позволяет оценить внутрисердечный кровоток по доплеровскому спектру. Достоинство метода – возможность измерения скорости и направления кровотока в сосудах и сердце. Недостаток метода – не позволяет измерять высокие скорости кровотока[34].

Компьютерная томография.

         КТ используется в клинической практике при болезнях сердца главным образом[35] для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда и аневризм аорты.

         В целом КТ в кардиологической практике значительно уступает МРТ и не имеет преимуществ перед эхо-КГ.

Магнитно-резонансная томография.

         МРТ – метод визуализации сердца второй очереди (после эхо-КГ и рентгенографии). Из всех альтернатив УЗИ сердца только МРТ лишена радиационной вредности и не требует введения в организм йодсодержащих КС.

         В настоящие время этот метод в кардиологии используют для распознавания аневризм, опухолей сердца, болезней перикарда и инфарктов миокарда.

Анализ данных рентгенологического исследования.

         Изучение рентгенограмм следует всегда начинать с анализа скелета грудной клетки. Это позволит выявить различные сопутствующие аномалии и пороки развития костной системы[36], которые часто встречаются при врожденных пороках сердца (шейные добавочные ребра, синостоз или расщепление передних концов ребер и др.).

При исследовании диафрагмы обращают внимание на расположение газового пузыря желудка и тени печени под диафрагмой, т. к их инвертированное положение может быть косвенным признаком аномалии положения сердца.[37] Наличие транссудата в плевральной полости (оценить состояние реберно-диафрагмальных и сердечно-диафрагмальных синусов) свидетельствует о повышении венозного давления в большом круге кровообращения (рис.4).

Оценку состояния гемодинамики малого круга кровообращения начинают с изучения дуги ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени (рис 1, 2 А). Более или менее выраженное выбухание этой дуги говорит о повышении давления или увеличении кровотока в системе легочных артерий. В том случае если, на уровне дуги легочной артерии отмечается западение контура, то необходимо думать о врожденных пороках характеризующихся уменьшением минутного объема малого круга кровообращения[38].

Далее приступают к анализу тени корней легких (оценить структуру и величину). Для установления величины корня измеряют диаметр нисходящей части правой ветви легочной артерии в ее проксимальном отделе (от наружной стенки промежуточного бронха до наружного контура этой артерии)[39].

Диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии

(И. Х. Рабкин и Э. А. Григорян, 1973).

Другим показателем может служить артерио-бронхиальный коэффициент – отношение диаметра нисходящей ветви легочной артерии к диаметру рядом лежащего промежуточного бронха (в норме 1:1).

Диаметр нисходящей ветви левой легочной артерии оценить трудно, т. к. она часто перекрыта тенью средостения.[40]

Увеличение диаметра корневых отделов легочной артерии наблюдается при гиперволемии малого круга кровообращения или артериальной легочной гипертензии (может сопровождаться пульсацией корней легких). Развивающаяся отечность корневой клетчатки ведет к гомогенизации корней. Может меняться и форма корней легких – они приобретают узловатый вид из-за наличия в их проекции ортоградно направленных расширенных бронхиальных артерий.

         Очень внимательно должен быть изучен легочный рисунок. У здоровых детей он состоит преимущественно из теней, обусловленных легочными артериями и венами. Изучение их архитектоники  должно проводиться раздельно. Следует обратить внимание на:

· диаметр сосудов,

· количество их на единицу поверхности легких,

· постепенное исчезновение и уменьшение калибра сосудов по направлению к периферии.

Увеличение диаметра артерий – гиперволемия в малом круге кровообращения (приток большого количества крови к легким[41]). Внезапное уменьшение диаметра до того расширенной артерии говорит о ее спастическом сокращении.

Совсем другим трансформациям подвергнется легочный рисунок при врожденных пороках с уменьшением кровотока в легких. Для этих состояний характерна повышенная прозрачность легочных полей, а также уменьшенный калибр внутрилегочных сосудов.

При венозном застое (повышение легочно-капиллярного давления) в результате затрудненного оттока крови по легочным венам, легочный рисунок становиться сетчатым и грубопетлистым,[42]а контуры сосудов теряют четкость (периваскулярная транссудация и т. д.). Интерстициальный отек приводит к появлению линий Керли, а альвеолярный к появлению очагово-инфильтративных теней (как правило с двух сторон и в прикорневых отделах).

         Следующим этапом анализа рентгенологического изображения является оценка собственно сердечно-сосудистой тени. Начинают анализ с определения ее размеров.

Поперечник тени сердца – сумма перпендикуляров, опущенных на срединную линию из самых удаленных точек правого и левого контуров сердца (рис. 6).

Длинник тени сердца – линия, соединяющая вершину атриовазального угла с крайней  наружной точкой верхушки сердца. Положение тени сердца определяется углом[43] наклона ее длинника к горизонтальной линии (рис. 7).

Сердечно-легочный коэффициент[44] – процентное отношение поперечника сердечной тени к поперечнику грудной клетки, измеренного на уровне правого купола диафрагмы. Существуют и другие эффективные способы оценки объема сердца, с ними можно ознакомиться в соответствующей литературе.[45]

         Левое предсердие. С целью оценки состояния этого отдела сердца наиболее целесообразно использовать методику контрастирования пищевода[46]. Возможности:

· Определение величину левого предсердия,

· Решение вопроса о характере его перегрузки.

Признаки увеличения левого предсердия в правом переднем косом положении:

· Сужение левого ретрокардиального пространства,

· Отклонение контрастированного пищевода кзади.[47]

Для определения характера перегрузки левого предсердия, определяют радиус дуги отклоненного пищевода.[48]

· Радиус до 6 см – изометрическая гипертрофия миокарда (систолический вариант перегрузки)[49],

· Радиус от 7 см и больше – изотопическая гипертрофия миокарда (диастолический вариант перегрузки)[50].

Признаки увеличения левого предсердия в прямой проекции (рис. 8):

· Выбухание (или удлинение) третьей дуги по левому контуру сердца,

· Появление дополнительной дуги левого предсердия на правом контуре сердца (эта дуга в норме не встречается), она расположена приблизительно на одном уровне с третьей дугой левого контура (т. е. на уровне ушка левого предсердия)[51].

· Выхождение левого предсердия на контур сердца с образованием симптома перекреста («коромысла»)[52](рис. 9)[53].

Признаки увеличения левого предсердия в левом переднем косом положении:

· полное или частичное сужение ретрокардиального пространства,

· увеличение вертикального размера полости (соотношение протяженности дуг левого предсердия и левого желудочка – 1:1 и более)[54],

Признаки увеличения левого предсердия в левом боковом положении:

· отклонение кзади прилежащего к предсердию контрастированного пищевода.

Левый желудочек.

Признаки расширения левого желудочка в прямой проекции:

· расширение поперечника сердца влево (рис. 6),

· удлинение и выбухание четвертой дуги слева (рис. 10)[55];

Величину левого желудочка следует определять в левом переднем косом положении по отношению его тени к позвоночнику. В левой боковой проекции по степени соприкосновения его с диафрагмой.

Правый желудочек.

В прямой проекции правый желудочек не краеобразующий, он занимает переднюю поверхность сердца. При увеличении он оттесняет левый желудочек кзади и становится краеобразующим[56]. Для определения размеров правого желудочка используют косые проекции:

· систолическая перегрузка проявляется горбообразным выбуханием его выходного отдела (conus pulmonalis – легочный конуc) в правом переднем косом положении,

· диастолическая перегрузка характеризуется увеличением приточного отдела правого желудочка (эти изменения можно выявить в левом переднем косом положении и на левой боковой рентгенограмме).[57]

Правое предсердие. Увеличение правого предсердия устанавливается в правой передней косой проекции:

· в нижнем отделе ретрокардиального пространства появляется дополнительная тень, дуга которой обращена выпуклостью кзади.

В левом переднем косом положении:

· передний контур сердечной тени выступает вперед и вверх, изменяя нормальное положение и величину атриовазального угла.

Аорта. Передняя прямая проекция:

Диаметр дуги аорты определяется расстоянием от срединной линии (или контрастированного пищевода) до наиболее отдаленной точки аортальной дуги.

Ширина дуги аорты в зависимости от возраста.

(И. Х. Рабкин и Э. А. Григорян, 1973).

Расширение дуги аорты говорит об увеличенном выбросе крови левым желудочком, небольшой ее диаметр об уменьшении ударного объема.

Левая передняя косая проекция:

· определение ширины восходящей и начального отдела нисходящей аорты (ширина восходящего сегмента – расстояние от его переднего контура до передней стенки главного правого бронха[58], диаметр нисходящего сегмента – расстояние от задней стенки главного левого бронха до заднего контура аорты).

Роль рентгенологического исследования при врожденных пороках сердца определяется прежде всего оценкой легочной циркуляции.

Тактика лучевого обследования больного с увеличением сердца (кардиомегалия) в общем виде представлена следующим алгоритмом:

ЛИТЕРАТУРА.

1. Бакланова В. Ф., Филиппкина М. А. Рентгенодиагностика в педиатрии, 1 том. – Москва, 1988.

2. Крупнокадровая флюорография в диагностике заболеваний сердца в условиях поликлиники, методические рекомендации. – Москва, 1985.

3. Линденбратен Л. Д., Линденбратен Л. Б. Медицинская рентгенология. – Москва, 1974.

4. Линденбратен Л. Д. и др. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. – Москва, 1997.

5. Методика рентгенологического исследования сердца, методические рекомендации. – Курск,1989.

6. Портной Л. М. и др. Место цифровой рентгенофлюорографии в диагностике туберкулеза, рака легкого и патологии средостения. – Москва, 1999.

7. Шотемор Ш. Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям. – Москва, 2001.

---

[1] Анатомические исследования показали, что сердце новорожденных имеет относительно большую величину чем, у взрослых. У новорожденных сильнее развита мускулатура правых отделов сердца, а их емкость  превышает объем левого сердца. К концу первого месяца жизни оба желудочка имеют одинаковый объем, а к концу первого года левый желудочек превалирует над правым.

[2] Эти показатели очень вариабельны и зависят от фазы дыхания (при крике, плаче и т. д. отмечается расширение тени сосудистого пучка за счет  увеличения диаметра верхней полой вены).

[3] Угол наклона равен 45 гр.

[4] Угол наклона более 45 гр.

[5] Угол наклона менее 45 гр.

[6] Надо помнить, что у одного и того же ребенка при повторных исследованиях положение сердца может быть различным.

[7] Встречается у 15% детей (Р. Р. Голонзко, 1975).

[8] Вилочковая железа нередко симулирует расширение аорты, являясь краеобразующей (см. сноску №7).

[9] У астеника эта дуга более выпуклая и может симулировать расширение этого сосуда. Если выбухание ствола легочной артерии вариант нормы, то корни легких и легочный рисунок не изменены. При истинном расширении – повышение давления в малом круге кровообращения, гиперволемия.

[10] Хорошо дифференцируется только при увеличении его полости.

[11] В нижней ее половине у детей старшего возраста краеобразующим может быть контур восходящей аорты.

[12] У детей до трех лет левый желудочек часто перекрыт правым, который в этом случае и образует нижнюю дугу.

[13] 2/3 заднего контура, 1/3 – левое предсердие.

[14] Между тенью дуги аорты и ее нисходящим отделом – аортальное окно.

[15] Его граница хорошо видна при контрастировании прилегающего к нему пищевода.

[16] Информативность этой методики значительно возрастает при использовании телевизионного просвечивания, позволяющего благодаря усилению яркости и контрастности изображения получить более полное представление о морфологии сердца и крупных сосудов, а также снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал рентгеновского кабинета.

[17] Используют тщательно прокипяченную бариевую взвесь, приготовленную из расчета 100 гр. Сульфата бария на 80 мл. воды. Половины чайной ложки раствора вполне достаточно для проведения оптимального контрастирования пищевода.

[18]По дугообразному отклонению контрастированного пищевода судят об увеличении левого предсердия, а по величине радиуса этой дуги отличают его гипертрофию от дилатации.

[19] Рентгенография имеет наибольшую ценность при митральном стенозе (часто является изолированным пороком). Характерный симптомокомплекс выявляемый при рентгенологическом исследовании у больных митральным стенозом:

· Признаки венозного застоя, часто наряду с признаками легочной гипертензии; гемосидероз легких;

· Митральная конфигурация сердца, обусловленная увеличением левого предсердия (отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса), его ушка и легочной артерии;

· Изменения правого сердца;

· Обызвествление структур митрального клапана.

Рентгенодиагностика аортального стеноза часто затруднена из-за сочетания с аортальной недостаточностью и преобладания комбинированных митрально-аортальных пороков. Рентгеновское исследование позволяет выявить:

· Аортальную конфигурацию сердца;

· Постстенотическое расширение восходящего отдела аорты, всегда сопровождающие тяжелый аортальный стеноз;

· Гипертрофия путей оттока левого желудочка (удлинение его дуги в прямой проекции), а затем и путей притока (увеличение поперечника сердца);

· Замедление систолического движения левого желудочка при рентгеноскопии;

· Обызвествление не только стенок клапана, но и прилежащей части аорты.

[20]Расширение легочных вен, выявление «перегородочных» и «плевральных» линий.

[21]Выбухание легочного конуса и дуги легочной артерии, расширение корней легких за счет ее центральных ветвей и обеднение легочного рисунка на периферии с феноменом «ампутации» корней.

[22] Рентгенометрия (измерения на рентгенограммах) – позволяет рассчитать объем сердца (ошибки достигают 15%).

[23] Обызвествление митрального и аортального клапанов признак стеноза этих структур, однако этот симптом неспецифичен: у лиц преклонного возраста он обусловлен дегенеративными изменениями.

[24] Ориентир правильной установки – грудино-ключичное сочленение должно находиться на 1,5 – 2,0 см. кпереди от переднего контура позвоночника.

[25] Устанавливается на штативе рентгеновского аппарата.

[26] Именно по этой причине рентгенокимогрфия не нашла широкого применения в детской кардиологии.

[27] До 6 кадров в секунду.

[28] Изображение фиксируют на 35 – миллиметровую пленку со скоростью 90 кадров в секунду.

[29] Исследование выполняют в двух стандартных проекциях: передней и боковой, полезно выполнить дополнительно аксиальный снимок, который позволит изучить состояние внутрисердечных структур, что чрезвычайно ценно при последующем хирургическом лечении..

[30]Может осуществляться у постели больного.

[31] Различные отделы сердца получают в зависимости от направления УЗ - пучка

[32]С этой целью – как вспомогательный режим.

[33] При этом исследовании УЗ – волны посылаются в ткани тела в виде серий отдельных импульсов (импульсный режим).

[34] В непрерывном режиме или режиме повторения импульсов с высокой частотой можно измерять любую скорость кровотока, однако нельзя точно локализовать его.

[35] КТ не обеспечивает контраста между кровью в полостях сердца и их стенками. КТ с болюсным контрастированием позволяет дифференцировать полости сердца и их стенки, однако сфера применения и этого метода также ограничена.

[36] Обнаружение «узур» на нижнем контуре задних отрезков ребер следствие расширенных и извитых межреберных артерий, по которым осуществляется коллатеральный кровоток при коарктации аорты. Наличие признаков эмфиземы легких может говорить о длительном нарушении легочного кровотока.

[37] Декстрокардия.

[38] Степень выбухания легочной артерии можно определить количественно, выражая ее в процентах. Формула С. В. Moore (1959): АРХ100/1/2базальногодиаметра грудной клетки, где АР – расстояние от средней линии до наиболее выступающей точки дуги легочной артерии. Коэффициент Мура более 28% считается показателем расширения ствола легочной артерии (у детей раннего возраста он может достигать 30% и более). Однако этот симптом нельзя оценивать изолировано без учета состояния корней легких и легочного рисунка.

[39] I. B. Schwedel и соавт. (1957).

[40] Для ее оценки необходимо полипозиционное исследование.

[41] Ее отток не нарушен.

[42] Расширенные вены и капелляры.

[43] В норме этот угол равен 42 – 56 градусам.

[44] У детей раннего возраста этот коэффициент равен 49_+3,07%; у детей дошкольного возраста – 48_+1,03%, у детей школьного возраста и подростков – 44_+5,1%.

[45] См. раздел литература.

[46] Разработана М. А. Иваницкой (1959).

[47] В правом переднем косом положении при нормальных размерах левого предсердия ретрокардиальное пространство свободно, а контрастированный пищевод имеет прямолинейное направление.

[48] Эта дуга повторяет ход контура задней стенки левого предсердия.

[49]Систолическая перегрузка полости сердца – изометрическая гипертрофия миокарда развивается вследствие его усиленного сокращения из-за затрудненного оттока крови из соответствующей полости сердца

[50]Диастолическая перегрузка полости сердца – изотопическая гипертрофия миокарда развивается в результате поступления в полость избыточного количества крови в диастоле (растяжение мышечных волокон, дилатация полости).

[51] Прямой симптом митрального порока (переполнение кровью левого предсердия).

[52] Изотоническая перегрузка, обусловленная недостаточностью митрального клапана.

"Регионы России, специализирующиеся на выращивании зерна" - тут тоже много полезного для Вас.

[53] Разнонаправленное движение контуров левого желудочка и левого предсердия при систоле желудочка (обусловлено регургитацией крови в левое предсердие при митральной недостаточности).

[54] В норме левое предсердие 1/3, левый желудочек 2/3.

[55] Удлинение четвертой дуги слева признак затрудненного выброса крови из левого желудочка (стеноз аортального отверстия); удлинение и выбухание контура левого желудочка связано с увеличенным притоком в него крови и вообще с любым переполнением желудочка кровью.

[56] По одной рентгенограмме в прямой проекции невозможно решить чем образован левый контур при увеличении поперечного размера сердца.

[57] Способ определения диаметра правого желудочка в указанных проекциях подробно описан в руководстве для врачей под редакцией проф. В. Ф. Баклановой «Рентгенодиагностика в педиатрии» (1988), том 1, стр.36.

[58]6 – 7 лет – 2,3 см; 8 – 9 лет – 2,4 см; 10 – 11 – 2,5 см; 12 – 15 – 2,6 см.