Чтение электрокардиограммы
ЛЕКЦИЯ № 9
Чтение электрокардиограммы начинают с общей оценки ее рисунка. При этом обращают внимание на правильность чередования зубцов и промежутков между ними (сегментов), направленность зубцов (направленные вверх считаются «положительными», вниз – «отрицательными»), высоту зубцов («вольтаж»), продолжительность зубцов и интервалов.
Для определения продолжительности фрагментов ЭКГ необходимо знать скорость подачи движения ленты, как правило это 25 мм/с или 50 мм/с, а для оценки вольтажа зубцов используют так контрольный милливольт – отрезок на ленте, указывающий сколько сантиметров составляет, мВ чаще всего это 1 см/мВ (может быть 0,5 и 2 см/мВ).
Оценивать фрагменты ЭКГ можно в миллиметрах или в милливольтах (высоту и глубину зубцов), и в миллиметрах или миллисекундах (протяженность сегментов и интервалов). Более грамотно производить оценку в милливольтах и миллисекундах. При этом сравнивают элементы электрокардиограммы с высотой и протяженностью контрольного милливольта с помощью циркуля-измерителя.В таблице 1 представлены нормы показателей ЭКГ у собак и кошек.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ЭКГ
1. Оценка ритма .Мы должны определить регулярность ритма и водители ритма.
2. Частота сердечных сокращений
3. Электрическая ось сердца
4. Анализ зубца Р
Рекомендуемые материалы
5. Анализ комплекса QRS
6. Анализ сегмента ST
7. Анализ зубца T
8. Анализ оставшихся интервалов и сегментов.
1. Анализ сердечного ритма и проводимости
Анализ ритма сердца включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, нахождение источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.
1) Регулярность сердечного ритма оценивается путем измерения продолжительности интервала R—R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Если интервалы R—Rравны или отличаются друг от друга на +/- 10% средней величины — ритм сердца правильный.
Все интервалы R-R одинаковые (допускается R-R±10%)
В остальных случаях — неправильный ритм.
Все интервалы R-R разные (>±10%)
1) Синусовый ритм.
Критерии синусового ритма:
- зубец Рсинусного происхождения: обязательно + во 2-м и – в aVR отведениях, как правило + в 1-м и в aVF + или ± в грудных отведениях
- наличие положительных зубцов Р перед каждым комплексом QRS
- форма зубца Р постоянная
2) Предсердный - отрицательные зубцы Р, расположенные перед каждым комплексом QRS
3) Атриовентрикулярный - отрицательные зубцы Р, расположенные после комплекса QRS или сливающиеся с ним
4) Желудочковый - снижение ЧСС до 40 уд./мин и наличие расширенных и деформированных комплексов QRS
5) Мигрирующий – изменчивая форма и размер зубца Р и интервала РQ.
2) Определение источника водителя ритма
Определение источника возбуждения
В норме электрический импульс, возникающий в СА-узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (синусовый ритм). Вектор деполяризации предсердий при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения, и на ЭКГ фиксируются положительные зубцы Р, регистрируемые перед каждым комплексом QRS.
У собак в норме возможен постепенный, от цикла к циклу, переход источника возбуждения из СА-узла к АВ-соединению, так называемый блуждающий СА-пейсмекер. При этом зубец Р, предшествующий комплексу QRS, изменен по форме и полярности от цикла к циклу.
В патологических случаях возможны различные варианты несинусового ритма:
Предсердный ритм — когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий, на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, предшествующие комплексам QRS
Ритм из АВ-соединения – характеризуется отсутствием на ЭКГ зубца Р, сливающегося с обычно неизменённым комплексом QRS; либо наличием отрицательного зубца Р, расположенного после неизменённого комплекса QRS
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм - характеризуется медленным желудочковым ритмом, наличием расширенных и деформированных комплексов QRS, отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.
3) Оценка функции проводимости
Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительность интервала Р - Q (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам).
Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца
2. Определение частоты ЧСС
Для определения ЧСС необходимо знать скорость лентопротяжки при записи электрокардиограммы. Если скорость равна 50 мм/с, с помощью циркуля-измерителя или – с помощью миллиметровой шкалы на ленте ЭКГ отмеряют 6 следующих друг за другом отрезков длиной 50 мм, получив в итоге отрезок общей продолжительностью 6 секунд. Подсчитав количество сердечных циклов на этом участке и умножив полученный результат на 10, получим число сердечных циклов за 1 минуту. При скорости движения ленты 25 мм/с, соответственно, нужно отмерять 6 отрезков по 25 мм каждый, и т.п.
ЧСС= 60с / R-R,
где 60 – число секунд в минуте, R-R – длительность интервала, с
При оценке ЧСС следует помнить, что она зависит от размеров пациента, состояния его нервной системы, пола, возраста, породы. У крупных животных, животных со спокойным уравновешенным характером, у самцов, у взрослых животных частота сердечных сокращений меньше, чем, соответственно, у мелких, у возбудимых, у самок, молодняка.
При неправильном ритме можно определить среднее значение или указать минимальное ЧСС (по длительности наибольшего интервала R - R) и максимальное ЧСС (по наименьшему интервалу R - R).
В норме у собаки частота сердечных сокращений колеблется в пределах 70—160 ударов в минуту. Для мелких пород приемлемо учащение ритма до 180, а для щенков — до 220 в минуту.
3. Электрическая ось сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) - это среднее направление ЭДС сердца в течение всего периода деполяризации. Для определения поворота сердца вокруг условной переднезадней оси принято рассчитывать электрическую ось комплекса QRS, так как при изменении положения сердца в грудной полости существенно изменяется конфигурация комплекса QRS в отведениях от конечностей.
Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе координат Бейли количественно выражается углом α, образованного электрической осью сердца и положительным отрезком оси I стандартного отведения. Нормальные показатели электрической оси сердца расположены в пределах от +40° до +100°. Значительные повороты ЭОС вокруг передне-задней оси вправо (более +100°) и влево (менее +40°) свидетельствуют о патологических изменениях в сердечной мышце. Однако при умеренных патологических изменениях в сердце положение ЭОС может находиться в пределах нормы.
Нормальная ЭОС– угол А лежит в промежутке между осью 1 отведения и осью сердца (α от +30 до +69) | |
Горизонтальная ЭОС (α от 0 до +30) | Отклонение ЭОС влево (α от 0 до -90) |
Вертикальная ЭОС (α от +70 до +90) | Отклонение ЭОС вправо (α от +91 до +180) |
Как же эта ось будет выглядеть на ЭКГ?. Вернёмся к треугольнику Эйнтховена. Опустим перпендикуляры на каждое отведение, расстояние при этом достаточно разное. Поместим сюда комплекс QRS.Следовательно и размер комплекса QRS тоже будет разный. Самый большой во II отведении.
Формируем правило, что при нормальной электрической оси зубец RII –отведении больше чем зубец RI-отведении, а зубец RI в свою очередь больше зубца RIII-отведении.
RII>RI>RIII |
Вот такое правило для определения нормальной оси сердца.
ЭОС влево
RI>RII>RIII |
RIII> RII> RI | ЭОС вправо |
По данным П. В. Филатова, ось сердца у лошадей колеблется от +40° до +70°, у крупного рогатого скота от +50° до +80°, у собак от +30° до +70°.
Положение электрической оси сердца определяют графическим и визуальным методами.
А. Графический метод определения ЭОС Для определения положения электрической оси сердца графическим методом необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях и отложить найденные величины на положительный или отрицательный отрезок оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли.
Из найденных точек провести перпендикуляры к осям отведений и точку пересечения перпендикуляров соединить с центром системы координат. Эта линия и является электрической осью сердца.
Определение угла α | |
ΣI= Q+R+S ΣI= (-2)+6+(-3) ΣI= +1 | Σ III= Q+R+S Σ III = (-1)+3+(-5) ΣIII= -3 |
ΣI= +1; ΣIII= -3, то угол α = -70
Б. Визуальный метод определения ЭОС. Определение электрической оси сердца визуальным методом основано на следующих принципах:
- максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении ЭКГ, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей;
- комплекс типа QRS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю, записывается в том отведении ЭКГ, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.
нормальная | влево | Ближе к вертикальному |
4. Анализ предсердного зубца Р
Анализ зубца Р включает в себя:
• измерение амплитуды и длительности зубца Р;
• определение формы и полярности зубца Р.
5. Анализ желудочного комплекса QRST
Анализ желудочкового комплекса включает:
• оценку комплекса QRSс измерением амплитуды и продолжительности всех его зубцов;
• анализ сегмента RS-Т с измерением величины его смещения от изолинии вверх или вниз и определением формы смещения сегмента или отклонения SТ-соединения (точки J). Сегмент RS—Т может быть плоским, дугообразным, выпуклым, поднимающимся, опускающимся, приподнятым и опущенным. Отклонение точки j также бывает приподнятым и опущенным;
• измерение амплитуды зубца Т с определением его полярности и формы. Зубец Т может быть симметричным, высоким, глубоко отрицательным, двухфазным, плоским и может иметь углубление в центре;
• измерение интервала Q-Т.
Электрокардиографическая диагностика нарушений ритма сердца
Нарушения сердечного ритма — аритмии — возникают в результате изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости, а также сочетаний нарушения этих функций.
Ведущими электрофизиологическим механизмами аритмий сердца являются:
1. Нарушение образования импульсов.
2. Нарушение проведения импульсов.
3. Одновременное нарушение образования и проведения импульсов.
Встречаются нарушения сердечного ритма почти у 30% собак, имеющих сердечные заболевания.
В таблице 1 представлены нормы показателей ЭКГ у собак и кошек.
Таблица 1. Нормы показателей ЭКГ у кошек и собак
собаки | кошки | |
Частота сердечных сокращений, уд/мин | Щенки 70-120 Карликовые 70-180 Стандартные 70-160 Гигантские 60-140 | 120-240 |
Зубец P: Высота Ширина | 00,1-0,4 мВ Мах 0,04 с (у гигантских 0,05 с) | 0,05-0,2 мВ Мах 0,04 с |
Интервал P-R | 0,06-0,13 c | 0,05-0,09 c |
Комплекс QRS: Высота Ширина | Крупные породы: max 3,0 мВ Мелкие породы: max 2,5 мВ Крупные породы: max 0,06 с Мелкие породы: 0,015-0,05 с | 0,4-0,9 мВ max 0,04 с |
Интервал ST | 0.1-0.2 c | 0.06-0.09 c |
Сегмент ST: снижение подъем | Не более 0,2 мВ В лекции "10. К биографии Кантемира" также много полезной информации. Не более 0,15 мВ | Нет Нет |
Зубец Т | Может быть позитивным, негативным и двухфазным. Амплитуда ±0,05-1 мВ в любом отведении. Не более ¼ от амплитуды зубца R | Позитивный, не более 0,3 мВ |