Диагностика внематочной беременности (ВБ)
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика внематочной беременности (ВБ).
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
Учебные вопросы:
1. Классификация ВБ по локализации.
2. Основные варианты течения ВБ.
3. Эхографические признаки ВБ.
4. Трансвагинальная доплерография в диагностике ВБ.
1.Классификация ВБ по локализации. К важнейшим этиологическим факторам внематочной беременности (ВБ) относятся воспалительные процессы в придатках, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, индукция овуляции, операции на маточных трубах, опухоли, повышенная активность трофобласта, нарушение сократительной функции маточных труб, длительная внутриматочная контрацепция (после 3-х лет ношения ВМК исчезают реснитчатые клетки маточных труб).
Рекомендуемые материалы
Классификация ВБ по локализации:
· Трубная (составляет 98% всех случаев ВБ):
ампулярная,
истмическая,
интерстициальная (интрамуральная).
· Яичниковая.
· Брюшная:
первичная (на брыжейке кишечника),
вторичная.(после трубного аборта).
· В рудиментарном роге матки.
· Шеечная.
· Сочетание внематочной и маточной беременности.
2.Основные варианты течения ВБ.
Основные варианты течения ВБ:
· развивающаяся;
· прерванная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы); неразвивающаяся.
Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень низкая, и, как правило, не превышает 25%-30%. Использование трансвагинального ультразвука революционным образом изменило ситуацию. S. Kupesic S. и A. Kurjak [5] так систематизируют основные ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной полости; визуализация крови в трубах (гематосальпинкс); эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым; увеличенная "пустая" матка с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдоплодное яйцо в полости матки (в 10-20%); ипсилатеральное желтое тело; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.
В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ, которая, должным образом переработанная, и легла в основу предлагаемых ниже ультразвуковых критериев диагностики ВБ. Условия успешной ультразвуковой диагностики ВБ: уверенная визуализация обоих яичников (в одном из яичников скорее всего будет определяться желтое тело (в 85% на стороне поражения, но в 15% случаев в контралатеральном яичнике).
3.Эхографические признаки ВБ.
Предварительные (маточные) эхографические признаки ВБ:
· отсутствие маточной беременности (в 99,98%, в 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности);
· незначительное увеличение матки (у 30-60% больных);
· гравидарная гиперплазия эндометрия до 1,2-2,0 см за счет прогестероновой стимуляции - в 50%;
· ложное плодное яйцо в полости матки (скопление жидкости за счет децидуальной реакции - в 15-20%).
Абсолютный эхографический признак ВБ:
· эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. В сомнительных случаях целесообразно оценить частоту сердцебиения - у эмбриона она будет больше, чем у женщины. К сожалению, развивающуюся ВБ удается диагностировать не более чем в 5-10%.
Вероятные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 80-90%):
· вне матки анэхогенное или гипоэхогенное образование с эхопозитивным ободком;
· свободная жидкость в дугласе, а также в верхнебоковых отделах живота, содержащая рассеянные эхогенные включения;
· сочетание свободной жидкости с околоматочным образованием, имеющим нечеткие контуры и гетерогенную эхоструктуру.
Возможные эхографические признаки ВБ (точность 20-40%):
· в области придатков дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами;
· эхонегативное содержимое в дугласе.
Несмотря на многочисленные попытки классификации признаков, опыт работы показывает, что эхограмма прерванной ВБ отличается чрезвычайным визуальным разнообразием. При этом свою лепту в формирование общей, порой весьма мало понятной на первый взгляд, картины, вносят такие анатомические структуры, как плодовместилище, измененная (за счет гематосальпинкса) и неизмененная маточная труба, яичник и его желтое тело (иногда киста желтого тела), геморрагическое содержимое в малом тазу, ипсилатеральные субсерозные миоматозные узлы, матка, а также примыкающие петли тонкого кишечника и сальник. Эффективная дифференциация вышеперечисленных структур, как правило, возможна. Однако это напрямую зависит от разрешающей способности прибора, и, самое главное, от опыта и "настроенности на ВБ" врача, проводящего исследование.
Дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности:
· желтое тело;
· дермоидная киста;
· сактосальпинкс;
· воспалительное тубоовариальное образование;
· перекрут придаткового образования;
· рак яичника или трубы;
· субсерозная миома с дегенерацией;
· апоплексия яичника, разрыв стенки опухоли яичника;
· аппендицит;
· экстрагенитальное внутрибрюшное кровотечение;
· эхокартина нормального тонкого кишечника.
4.Трансвагинальная допплерография в диагностике ВБ.
В последние годы начались попытки использования трансвагинальной доплерографии для диагностики ВБ. Полученные данные противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что доплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим часть авторов считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом. Практически во всех случаях прерванной внематочной беременности кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями ИР. В случаях развивающейся ВБ удавается получить выразительные доплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона, однако во всех этих случаях уже и В-изображение оказывалось достаточно красноречивым.
Таким образом, основой точной ультразвуковой диагностики ВБ является высокоразрешающая трансвагинальная эхография. Вместе с тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов доплерографический метод, позволяющий получать такую важную дополнительную информацию, как дифференциация ипсилатерального желтого тела, дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (вокруг последнего регистрируются немногочисленные цветовые пятна с низкой скоростью кровотока - МАС<20 см/с).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Шахламова М.Н. Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. "Медицина". Москва. 2001.
2. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология // М. "Медицина". 1990.
Вам также может быть полезна лекция "Организация функционирования вычислительных систем".
3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.
4. Hopp H., Schaar P., Entezami M. et al. Diagnostic reability of vaginal ultrasound in ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 666-670.
5. Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy. In the book: Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000. P.137-147.
6. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование маточных труб. В книге: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 175-201.
7. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Видар. 1997.
8. Медведев В.М., Алтынник Н.А. Эктопическая беременность // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 145-149.