Диссертация (Оптимизация оказания амбулаторной и стационарной помощи пациентам после реваскуляризирующих вмешательств по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиКОСЫХ ИВАН ВАЛЕРЬЕВИЧОптимизация оказания амбулаторной и стационарной помощи пациентампосле реваскуляризирующих вмешательств по поводу хроническойартериальной недостаточности нижних конечностей14.01.17 – хирургия14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургиядиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукаучные руководители:д.м.н., профессор М.Р. Кузнецовд.м.н.

С.В. СапелкинМосква 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………..….…….4ГЛАВАI.СОВРЕМЕННОЕСОСТОЯНИЕПРОБЛЕМЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИНИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ:ВОПРОСЫПРЕЕМСТВЕННОСТИ СТАЦИОНАРНОГО И АМБУЛАТОРНОГОЗВЕНЬЕВ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………….………………………..9ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ……….……..........................................................................212.1. Характеристика обследованных больных…………………..………….....212.2. Методы обследования больных………….……………….....…………….25Клинические методы обследования……………..…….…….…………...........26Лабораторные методы обследования……….….……….................................26Инструментальные методы обследования……………….....………………....272.3.

Методы лечения больных….………………………………………….……302.4. Математическая обработка результатов…….…...………………………33ГЛАВА III. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ИМПЛАНТАТА ВПОСЛЕОРЕАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ………………………............................343.1. Инструментальная диагностика состояний, способствующих тромбозуимплантата……………………………..…………………………………………343.1.1.Диагностикапропускнойспособностимикроциркуляторногорусла………………………………………………………...…..………………...343.1.2.

Диагностика стенозов сосудистых анастомозов..……………..………363.2. Профилактическая антитромботическаятерапия ………………………...…………………………………………………373.2.1.Рольантитромбоцитарныхпрепаратовуангиологическихбольных……….…………………………………………………………………..3933.2.1.1 Сравнительная оценка антиагрегантнойэффективности ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля упациентов с хронической артериальной недостаточностьюнижних конечностей ……………………….………….……...........................423.2.1.2 Роль антитромбоцитарных препаратов вкомплексном послеоперационном лечении больныххронической артериальной недостаточностьюнижних конечностей………………….…….…...............................................54ГЛАВА IV.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙНИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПОВТОРНОЙГОСПИТАЛИЗАЦИИ…………………………………………………………..634.1. Низкая пропускная способность сосудов микроциркуляторногорусла...…………………………………………………………………………...634.2. Стеноз сосудистогоанастомоза.………………………………………………………………………684.3 Прогрессирование атеросклероза………………………………………. .814.4. Особенности артериальных реконструкций пригнойно-септическом поражении нижних конечностей…………………….. 93ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………113ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….....123ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………….…………........124СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………………126УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ….……………………………….……………..1274ВВЕДЕНИЕОдной из серьезнейших проблем сосудистой хирургии является вопроспреемственности между стационаром и амбулаторным подразделением,поскольку сама по себе блестяще выполненная операция не гарантируетдлительного и постоянного положительного клинического эффекта.Связано это со многими причинами, лежащими в основе развития ипрогрессированияхроническойартериальнойнедостаточностинижнихконечностей.Вчастности,послеоперационномразвитиепериодетромбозаможетсосудистогобытьимплантатаобусловленовснижениемфункциональных возможностей и пропускной способности периферического имикроциркуляторного русла, приводящего к повышению периферическогососудистого сопротивления [1, 27, 32].Сдругойстороны,гиперпролиферациянеоинтимысосудистыханастомозов, возникающая у 25% больных, способна привести к сужениюпросвета и развитию тромботических осложнений, возникающих в первые 1,5года после перенесенной реконструктивной сосудистой операции [7, 27, 48, 49,92].Помимо этого, само по себе прогрессирование атеросклеротическогопроцесса как в зоне реконструкции, так и в другом сосудистом бассейне, такжечреватоусугублениемклиническихпроявленийхроническойишемииконечностей и возможным развитием тромбоза сосудистого имплантата,который развивается, как правило, в позднем послеоперационном периоде [7,25, 27, 49].Также сложности возникают с пациентами, поступающими в стационар скритической ишемией конечности и особенно с гнойно-некротическимипоражениями, лечение которых требует особых условий и преемственностимежду стационаром и поликлиникой в связи с длительностью лечебногопроцесса [6, 58].5Принимаяпредставлениевообвниманиевышеизложенное,облитерирующемчеткоатеросклерозеопределяетсяартерийнижнихконечностей как о длительно текущем, требующем постоянного наблюдения ирегулярной консервативной терапии, оперативного лечения по требованию,заболевании.реокклюзийДанныевопатогенезе,послеоперационномклеточныхпериодемеханизмахдоказываютразвитиянеобходимостьрегулярного и полного обследования ранее оперированных пациентов сприменением доступных для этого методик.

Вышеописанные задачи должныосуществляться, в первую очередь, на амбулаторном этапе ведения пациентов.К сожалению, в настоящее время нет четких клинических, лабораторныхи инструментальных критериев, позволяющих оценитьповторятьгоспитализацииперенесенныхвсосудистыйреконструктивныхоперацийстационарнанеобходимостьпациентовмагистральныхпослеартерияхконечностей. Также больные обычно либо проходят курсы консервативнойтерапии без четкой временной зависимости, либо вообще остаются безнаблюдения ангиолога.Вышесказанное обусловило постановку цели нашего исследования:разработать принципы преемственности между сосудистым стационаром иамбулаторнойслужбойприлечениихроническойартериальнойнедостаточности нижних конечностей.Согласно цели исследования, в работе были поставлены следующиеконкретные задачи:1.Определить основные методы исследования, направленные надиагностику патологических состояний, требующих повторной госпитализациипри лечении пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижнихконечностей.2.Разработать принципы антитромбоцитарной терапии у больных спериферическим атеросклерозом.3.Определитьпоказаниякповторнойгоспитализациипослеперенесенных реконструктивных операций на магистральных артериях таза и6нижних конечностей в связи с низкими функциональными возможностямипериферического сосудистого русла в отдаленном послеоперационном периоде.4.Разработать показания к повторной госпитализации пациентов всосудистый стационар, связанные с гиперпролиферацией неоинтимы ипрогрессированием атеросклероза.5.Оценитькритическойособенностиишемиисартериальныхреконструкцийгнойно-некротическимипоражениямипринижнихконечностей.Научная новизна работыВпервыедоказанантитромбоцитарногоартериальнойиндивидуальныйпрепаратанедостаточностивподходкомплексномнижнихвлеченииконечностей.подборехроническойОцененарольантитромбоцитарных препаратов в консервативном лечении облитерирующегоатеросклероза.Выделеныинструментальныеметодыисследования,необходимые для динамического наблюдения на амбулаторном этапе впослеоперационномпериоде.Проанализированарольультразвуковойфункциональной дебитометрии в диагностике пропускной способностипериферического сосудистого русла в отдаленном послеоперационном периодеи ее значение в показаниях к повторной госпитализации в сосудистыйстационар.Практическая значимость работыРазработаны принципы динамического ультразвукового исследования,направленного на своевременную диагностику гиперплазии неоинтимы в зонесосудистых анастомозов, а также определение новых атеросклеротическихпоражений в свете повторной госпитализации пациентов в сосудистыйстационар.Определенынеобходимостьивозможностьповторногооперативного лечения, направленного на профилактику тромбоза сосудистогоимплантатавнеобходимостьотдаленномпредварительнойпослеоперационномсанациипериоде.Доказанагнойно-некротическогоочага7конечности при выполнении реконструктивных сосудистых операции дляпрофилактики септических осложнений и инфицирования сосудистого протеза.Разработан алгоритм комплексного наблюдения на амбулаторном этапе запациентами, перенесшими реконструктивные артериальные вмешательства, иопределены основные принципы и показания к повторной госпитализациитаких пациентов в сосудистый стационар.ВнедрениеРезультаты работы внедрены в практику клиники факультетскойхирургии№2образовательноголечебногофакультетагосударственногобюджетноговысшегопрофессиональногообразованияучреждения«Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И.