Диссертация (Окислительный стресс и состояние сосудистого эндотелия при атеросклеротических стенозах внутренних сонных артерий)

1МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙНАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»На правах рукописиЦойИрина ВладимировнаОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС И СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГОЭНДОТЕЛИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ СТЕНОЗАХВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ14.01.11 – нервные болезниДиссертация на соискание ученойстепени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукЕлена Владимировна СтарыхМосква 20202ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................3ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …..........................................................................101.1.Патогенез и диагностика атеросклеротических стенозов ВСА......................101.2.Эндотелиальная дисфункция при атеросклерозе и методы ее определения.181.3. Окислительный стресс и его маркеры при церебральноматеросклерозе.................................................................................................................31ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.......................................................................41ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............................603.1.

Оценка неврологического и нейропсихологического статуcов.........................603.2.Результаты исследования сосудистого эндотелия...............................................693.3. Результаты лабораторных исследований.............................................................753.3.1. Изучение биохимических маркеров эндотелиальной дисфункциипристенозировании ВСА.....................................................................................................753.3.2.Исследованиемаркеровокислительногострессаупациентовсостенозирующим атеросклерозом ВСА.......................................................................793.3.3. Изучение показателей гемостаза при стенозировании ВСА...........................813.4.

Клинические примеры...........................................................................................833.5.Корреляционныйанализпоказателейокислительногостресса,функционального состояния сосудистого эндотелия при различной степенивыраженности атеросклеротического стеноза ВСА..................................................90ГЛАВА 4.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ .........................................................92ВЫВОДЫ.....................................................................................................................108ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................109СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.......................................................110СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………….......................................................1133ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЦереброваскулярные болезни (ЦВБ) составляют одну из наиболее значимыхпроблем современной медицины и расцениваются какмногофакторноесостояние, которое может проявляться как острыми, так и хроническиминарушениями мозгового кровообращения.

Последние могут длительное времясуществовать "асимптомно", формируя довольно неспецифическую клиническуюкартину у пациента. Хронические и острые формы нарушения мозговогокровообращения приводят к высокому проценту летальности и инвалидизации,значительному ухудшению качества жизни людей [20,70, 90, 147, 150, 206].Смертность от цереброваскулярных болезней стоит на втором месте в мире послекардиоваскулярных заболеваний [207].Чащевсегопричинойатеросклеротическоецереброваскулярнойпоражениесосудов,чтоболезниможетстановитсяприводитькразвитию ишемических инсультов. Доля ишемического инсульта в обшейструктуре ОНМК составляет 80-88% [2, 38, 103, 124, 207].Согласномеждународным критериям TOAST, выделяют ишемические инсульты, связанныес патологией крупных артерий (экстра- или интрацеребральных), которыеявляютсяаналогамиатеротромботическихишемическихинсультов,кардиоэмболические, инсульты, обусловленные патологией мелких артерий(лакунарные инсульты), инсульты, ассоциированные с другой установленнойпричиной(диссекциейартерий,васкулитами,приемомгормональныхэстрогенсодержащих препаратов и др.), а также инсульты неустановленнойэтиологии (криптогенные инсульты) [103, 124].

Ежегодная смертность отинсульта в РФ оценивается как 374 на 100 тыс. населения [103, 124].Инвалидность после инсульта сохраняется на достаточно высоком уровне[56,207]. По многочисленным даннымстенозы сонныхартерий становятся4этиологией20 - 40% ишемических нарушений мозгового кровообращения [22,169]. Среди них важное место отводится атеросклерозу бифуркации общейсонной артерии, который в 80% случаев может протекать без предшествующейсимптоматики, что подчеркивает необходимость превентивного обследованияпациентов групп риска [232]. В соответствии с обзорным обследованием сиспользованием дуплексного сканирования, асимптомный стеноз ВСА состепенью сужения просвета более 50% обнаружен у 2–8% из всех пациентов,прошедших скрининг [246].Согласно обобщенным данным, в последнее время в качестве предикторацеребральногоатеросклероза и сердечно-сосудистых заболеванийважноезначение отводится эндотелиальной дисфункции [4, 6, 17, 101, 162, 183,301,312].Дисфункция эндотелия, как наиболее ранняя фаза повреждения сосуда и какключевое звено в патогенезе атеросклероза, связана, прежде всего, с нарушениемравновесиямеждуобразованиемвазодилатирующих,атромбогенных,антипролиферативных факторов, с одной стороны, и вазоконстриктивных,протромботическихипролиферативныхвеществ,которыесинтезируетэндотелий, — с другой [80].

При атеросклерозе сосудов любой локализацииэндотелиальная дисфункция приводит к комплексу вторичных клеточных игуморальных реакций, включая местное воспаление в атеросклеротическойбляшке и системные воспалительные процессы, а также сопровождаетсянарушением антикоагулянтных свойств [221].Развитие и прогрессирование эндотелиальной дисфункции в значительноймере определяется оксидативным стрессом, при котором происходит накоплениев крови большого количества активных форм кислорода [224, 299]. Выявлениеокислительного стресса было признано рядом авторов однимиз ключевыхкритериев диагностики хронической ишемии мозга, как одного из наиболеезначимых предшественников развития ОНМК [8, 16, 51,119, 120].В связи с вышеизложеннымстановится очевидным важность изучения5функции эндотелия и окислительного стресса у пациентов с ХИМ приатеросклеротических стенозах ВСА с целью предупреждения дальнейшихосложнений.Цель работы.

Целью исследования является изучение окислительногостресса и эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической ишемией мозгапри стенозе ВСА.Задачи исследования:1.Обследование пациентов с клиническими проявлениями ХИМ сиспользованием клинических, лабораторных, инструментальных методов иформирование групп больных с различной степенью стеноза ВСА.2.Исследование маркеров окислительного стресса у пациентов с ХИМпри стенозирующем атеросклерозе ВСА различной степени выраженности.3.Изучение состояния сосудистого эндотелия у пациентов с ХИМ пристенозирующем атеросклерозе ВСА различной степени выраженности.4.Проведениекорреляционногоанализамеждуклиническимипроявлениями ХИМ, показателями окислительного стресса и функциональнымсостоянием сосудистого эндотелия при прогрессировании атеросклеротическихстенозов ВСА.Научная новизна.

Впервые изучена взаимосвязь между клиническимипроявлениями ХИМ, функциональным состоянием сосудистого эндотелия,показателями окислительного стресса и системы гемостазу пациентов с ХИМ приразличных степенях стеноза ВСА.Установлено нарушение функции эндотелия крупных сосудов и сосудовмикроциркуляторного русла, начиная с атеросклеротических стенозовнизкойстепени (до 30%), а также структуры крупных сосудов при стенозах свыше 30%.Определена максимальная активность процессов сосудистого воспаления упациентов с наименьшей выраженностью стеноза ВСА (до 30%) по сравнению с6более выраженными стенозами, что проявляется максимальными значениями Eселектина иvCAМ в этой группе больных.Выявлена недостаточность фактораВиллебранда, особенно в группебольных со стенозом до 30%, что может свидетельствовать об активностикомпенсаторно-приспособительных процессов в этой группе.Практическаязначимостьработы.Выявлено,чтонарастаниеневрологических симптомов при увеличении степени стеноза ВСА у пациентов сХИМ сопровождается снижением вязко-эластических свойств аорты,повышениемжесткостимагистральных артерий, увеличением тонуса мелких резистивныхартерий и дисфункцией эндотелия в мелких и крупныхмышечных артериях.Вышеперечисленные изменения сопровождаются усугублением выраженностиокислительного стресса, изменениями сосудистого воспаления и системыгемостаза.Наибольшаяактивностьсосудистоговоспаленияикомпенсаторно-приспособительных процессов проявляется на стадии стеноза до 30%.