Диссертация (Эпидемиологическая и клинико-генетическая характеристика врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта у детей)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиКрушельницкая Юлия Валерьевна«ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ»03.02.07 – Генетика14.01.08 – ПедиатрияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорАсанов Алий Юрьевичдоктор медицинских наукДемикова Наталия СергеевнаМосква 2018 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ3ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ101.1Современные представления об атрезии пищевода101.2Современные представления об атрезии аноректального отдела23ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ352.1 Общая характеристика выборки352.2 Клиническая характеристика392.3 Методы исследования40ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ463.1 Эпидемиологические характеристики атрезии пищевода463.2 Эпидемиологические характеристики пороков аноректальногоотдела583.3 Клинико-генетическая характеристика атрезий желудочнокишечного тракта673.4 Полиморфизм генов глутатион-s-трансфераз у детей сизолированной формой атрезии пищевода74ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ78ЗАКЛЮЧЕНИЕ103ВЫВОДЫ105ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ106ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ107СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ108СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ109БЛАГОДАРНОСТИ1263ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.

В настоящее время врожденные порокиразвития (ВПР) являются одной из основных проблем здравоохранения вбольшинстве развитых стран мира, включая Российскую Федерацию. Как былоотмечено на 63-ой Ассамблее ВОЗ в 2010 году, «врожденные аномалиипредставляют собой значительную проблему общественного здравоохранения наглобальном уровне» [37]. Это, в первую очередь, связано с высокой частотой ВПРу новорожденных, большим вкладом этой патологии в мертворождаемость имладенческую смертность, их влиянием на качество жизни больных детей ивзрослых, а также их семей. Государственный доклад о состоянии здоровьянаселения Российской Федерации говорит о том, что «дальнейшее снижениесмертности детей сдерживают две ведущие причины – врожденные аномалииразвития и несчастные случаи, отравления и травмы» [5].

Очевидно, что снижениеуровня указанных выше показателей здоровья в большей части будет зависеть отреализации мероприятий, направленных на профилактику врожденных пороковразвития. Научно обоснованное планирование и эффективность превентивныхмероприятий зависит от знания эпидемиологии, этиологический структуры ифакторов риска развития отдельных форм ВПР.

Особенно это важно дляжизнеугрожающих пороков развития. К таким порокам относятся атрезиижелудочно-кишечного тракта. В общей структуре врожденных пороков развитияих доля высока и составляет от 21,7% до 25% [4].Хотя эти пороки расцениваются как редкие, они представляют значительныесоциально-экономическиемультидисциплинарногоимедицинскиерешения,включаяпроблемы,высокотребующиеспециализированнуюхирургическую и реабилитационную помощь пациентам, длительный уход инаблюдение в послеоперационном периоде.

Абсолютное большинство этихпороков выявляется сразу после рождения и требует немедленного хирургическоговмешательства.4Основными источниками эпидемиологических данных по ВПР являютсярегистры ВПР, на основании которых могут быть получены эпидемиологическиехарактеристики, в том числе и пороков ЖКТ [134; 67; 52]. К сожалению, донастоящего времени мы не располагаем собственными данными по описательнойэпидемиологии атрезий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Не изучена динамикауказанных пороков развития во времени, не проводился анализ региональныхразличий популяционных частот данных пороков развития. Все это не позволяет,опираясьнасобственныеданныеосуществлятьмониторингпоявлениятератогенных факторов, планирование и проведение профилактических илечебных мероприятий. Использование зарубежных данных не совсем адекватнопоставленным задачам, т.к. эпидемиологические характеристики этих пороковчасто отличаются в различных популяциях.

Изучение эпидемиологическиххарактеристик пороков ЖКТ позволяет также выявлять факторы, повышающиериск развития данного врожденного порока, что важно для оценок популяционногориска.Несмотря на проводимые клинико-генетические исследования атрезий ЖКТ,нет окончательного ответа относительно причин возникновения этой группыпороков. В отечественной литературе также практически отсутствуют данные поструктуре разных анатомических форм атрезий внутри этой группы, их сочетаниюс другими врожденными пороками развития, что необходимо для изученияэтиологии, в том числе роли генетических факторов в происхождении данныхпороков.Предполагается,чтоизолированныеформыпорокаимеютмультифакториальную природу, что подразумевает одновременное воздействиегенетических факторов и факторов внешней среды.

В этой связи в последние годыбольшое внимание уделяют исследованиям полиморфизмов генов как факторовгенетической предрасположенности к развитию врожденных пороков. Однакоисследования по изучению ассоциаций полиморфных вариантов генов с атрезиямиЖКТ еще очень малочисленны, данные неоднозначны [69]. В РФ такиеисследования вообще еще не проводились.5Сказанное выше определяет актуальность и необходимость проведенияисследования по изучению эпидемиологических характеристик, динамики частоти клинико-генетической структуры врожденных пороков развития желудочнокишечного тракта.Целью исследования было изучение эпидемиологических характеристик иклинико-генетическихособенностейврожденныхатрезийпищеводаианоректального отдела у детей.Задачи исследования:1.Определить популяционные частоты врожденной атрезии пищевода ианоректального отдела в регионах Российской Федерации по данным мониторингаВПР.2.Провести анализ временных и пространственных различий частотврожденных атрезий пищевода и аноректального отдела.3.Изучить эпидемиологические характеристики врожденных атрезийпищевода и аноректального отдела на основе анализа демографическихпоказателей и рассчитать величины относительных рисков их возникновения.4.Определить клинико-генетическую структуру врожденных атрезийпищевода и аноректального отдела в выборке больных детей.5.Исследоватьассоциацииполиморфизмовгеноввторойфазыдетоксикации как предикторов возникновения атрезии пищевода.Основные положения, выносимые на защиту:1.Получены оценки популяционных частот атрезии пищевода ианоректального отдела в регионах РФ по годам и определены базовые частоты этихпороков, являющиеся ожидаемыми частотами для прогнозирования объемапрофилактических и лечебных мероприятий в регионах.2.Сравнительный анализ региональных частот и поведения частотатрезии пищевода и аноректального отдела в динамике указывает на отсутствиемежрегиональных различий и временных трендов.63.На основании данных по эпидемиологическим характеристикамврожденных атрезий пищевода и аноректального отдела выявлены факторы рискаи получены оценки относительных рисков развития этих пороков.4.Нозологическая структура атрезий пищевода и аноректального отделауказывает на клиническую и генетическую гетерогенность данной группы пороковс преобладанием изолированных форм.5.Анализ ассоциаций полиморфизмов генов второй фазы детоксикациивыявил статистически значимую связь гена GSTМ1 с атрезией пищевода, чтопозволяет рассматривать его в качестве одного из генетических факторовпредрасположенности развития порока.Научнаяновизнаисследования.Впервыепроведенокомплексноеисследование врожденных атрезий пищеварительного тракта, включающееэпидемиологические,клинико-генетическиеимолекулярно-генетическиеисследования пороков.На основании эпидемиологического мониторинга ВПР впервые определеныпопуляционные частоты по врожденным атрезиям пищевода и аноректальногоотдела в регионах РФ, изучена их динамика во времени.Впервые получены данные по описательной эпидемиологии врожденныхатрезий пищевода и аноректального отдела.

Получены величины относительногориска атрезии пищевода и аноректального отдела и определены факторы рискавозникновения данных пороков в зависимости от демографических характеристик.Впервые получены клинико-генетические характеристики и структураврожденных атрезий пищевода и аноректального отдела в выборке детей РФ.Анализассоциацииполиморфизмовгеновдетоксикациивыявилстатистически значимую связь атрезии пищевода с полиморфизмом гена GSTМ1 иотсутствие связи с полиморфизмом гена GSTТ1.Практическая значимость исследования. Полученные популяционные(базовые) частоты врожденных атрезий пищевода и аноректального отделаявляются основой для планирования объемов профилактических и лечебныхмероприятий.7Полученныеоценкиотносительногорискавзависимостиотдемографических показателей (пол ребенка, возраст матери) могут учитыватьсяпри проспективном медико-генетическом консультировании.Полученные материалы работы могут быть использованы в методическихрекомендациях для последипломного обучения врачей-генетиков, неонатологов,педиатров, детских хирургов, а также студентов медицинских ВУЗов.Степеньдостоверностирезультатов.Основныеположениядиссертационной работы базируются на материалах первичной документации иполностью им соответствуют.

Высокая степень достоверности и обоснованностивыводов, основных научных положений диссертации определяются большимобъемом фактического материала. Для сравнительного анализа привлеченодостаточное количество данных отечественной и зарубежной литературы (более150 источников). Результаты собственных исследований отражают основноесодержание диссертационной работы. Их анализ позволил сформулироватьаргументированные выводы и практические предложения, которые согласуются споставленной целью и задачами работы.

Выводы объективно и полно отражаютрезультаты проведенных исследований.Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на клиническихконференцияхврачейГБУЗМО«Московскийобластнойнаучно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», НЦЗД РАМНи ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва, 2014г, 2015г, 2016г), конференцияхмолодых ученых ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.

Сеченова (2014г, 2015г,2016г), конгрессах «Генетика» (Москва, 2014г, 2016г), Ученом Совете ГБОУ ВПОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова (2016); на научной конференции профессорскопреподавательского состава ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (2015),на совместном заседании кафедр медицинской генетики ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова (2016). Работа апробирована и рекомендована к защитена совместной научной конференции кафедры медицинской генетики ФГАОУ ВОПервого МГМУ им. И.