Диссертация (Эндометриоидные образования яичников малой величины. Органосохраняющие операции)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное научное учереждение «Научноисследовательский институт морфологии человека» Министерства науки ивысшего образования Российской ФедерацииНа правах рукописиСАДОВНИКОВАЕлена АлександровнаЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ МАЛОЙВЕЛИЧИНЫ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ14.01.01 — Акушерство и гинекология14.03.02 – Патологическая анатомияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорСоломатина Антонина Андреевнадоктор медицинских наук, профессорМихалева Людмила МихайловнаМосква – 20202ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................4Глава I Эндометриоидные образования яичников малой величиныОрганосохраняющие операции (Обзор литературы) ………………………….121.1.

Эндометриоидные образования яичников малой величины(эпидемиологические аспекты) ……………………………………………...........121.2. Современные представления об овариальном резерве при ЭОЯ малойвеличины и методы его оценки………………………………………………........131.2.1. Значимость ультразвуковых индикаторов в оценке овариальногорезерва у пациентов с ЭОЯ малой величины……………………………...151.2.2. Значимость эндокринных индикаторов в оценке овариальногорезерва при ЭОЯ малой величины ………………………………………...171.3. Значимость опухольассоциированных антигенов в диагностикеЭОЯ малой величины ………………………………………………………...181.4. Иммуногистохимические маркеры ЭОЯ малой величины ………………...221.5. Органосохраняющие операции при ЭОЯ малой величины………………...26Глава II Клиническая характеристика наблюдений и методыисследования………………………………………………………………............352.1.

Клиническая характеристика наблюдений ………………………………….352.2. Методы исследования ………………………………………………………...49Глава III Эндометриоидные образования яичников малой величины.Состояние овариального резерва до и после органосохраняющихопераций. Результаты клинических исследований……………………........... 573.1. Ультразвуковое исследование в диагностике ЭОЯ малойвеличины…………………………………………………………………………....583.1.1.

Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с монолатеральнойтопографией ЭОЯ до и после эксцизии ………………………………………….583.1.2. Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с билатеральнойтопографией ЭОЯ до и после оперативной эксцизии …………………………..643.2.1. Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с монолатеральнойтопографией ЭОЯ до и после оперативной пункции-аблации………………….683.2.2. Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с билатеральнойтопографией ЭОЯ до и после оперативной пункции-аблации………………….743.3.

Оценка функционального состояния яичников на основанииультразвукового исследования у пациенток с рецидивирующимиЭОЯ малой величины до и после операционного лечения………………….….793.4. Биохимические индикаторы в диагностике ЭОЯ малойвеличины………………………………………………………………………........8533.4.1.

АМГ в оценке овариального резерва при ЭОЯ малой величины………..……………………………………………………....................................................863.4.2. Эндокринные индикаторы (ингибин В, ФСГ, ЛГ, эстрадиол) в оценкеовариального резерва пр ЭОЯ малой величины. ……………………………….91Глава IV Патоморфологическое исследование образцов тканиэндометриоидных образований яичников малой величины............................1004.1. Иммуноферментный анализ и иммуногистохимическое исследованиеконцентраций СА-125 и GdA в биологических жидкостях и ткани ЭОЯ малойвеличины………………………………………………..........................................1004.2.

Иммуногистохимическое исследование образцов ткани ЭОЯ малойвеличины…………………………………………………………………………..114Глава V Репродуктивная функция у пациенток с ЭОЯ малойвеличины до и после оперативного лечения…………………………………..1345.1. Менструальная функция у пациенток с ЭОЯ малой величины послеоперативного лечения ……………………………………………………............1345.2. Репродуктивная функция у пациенток с ЭОЯ малой величины послеоперативного лечения ……………………………………………………………1415.3.

Частота рецидивирования эндометриоидных образований яичниковдо и после различных техник органосохраняющегооперативного лечения……………………………………………………...........147Глава VI Обсуждение……………………………………………………………....152ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………...189ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………...190СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………….............192СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………….............1934ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияНарубежепоследнегодесятилетияназрелаостраянеобходимостьразрешения дискуссионных вопросов относительно фертильности женщин,страдающих эндометриозом, и определения влияния хирургического леченияэндометриоидных образований яичников (ЭОЯ) на овариальный резерв (ОР) [1, 22,29, 39, 164, 290].Изучение сложившихся контроверсий и нерешённых вопросов тактикиведения контингента с ЭОЯ малой величины (до 30 мм) диктует необходимостьпоиска представлений о предпочтительном методе хирургического лечения,адекватностивмешательстваегообъёма,целесообразности[35,101,113,148,167,170].самогоИзвестно,фактачтооперативногопролиферативнаяактивность эпителия ЭОЯ значительно превышает таковую при фолликулярныхкистах [13].

Повышенный индекс функциональной активности и отсутствиегистологически верифицированного диагноза, не позволяет наблюдать пациенток,с впервые выявленными ЭОЯ.Имеются убедительные сообщения, что при длительном наблюдении ЭОЯможет компрометировать кровоток, тем самым вызывая редукцию овариальнойпаренхимы. Кроме того, доказана важная роль железотранспортных белков, атакже NO-связывающей способности белков крови в формировании окcидативногостресса, способствующего на локальном и системном уровнях развитиюэндометриоза [122, 249, 256]. В результате активизации процессов оксидативногостресса, хронического воспаления и фиброза, в неизмененной ткани яичникавыявлена редукция фолликулярной плотности [126,175].Важен и временнойаспект – необоснованное удлинение обследования должно соотноситься спониманием снижения ОР с возрастом.БезопасностьвылущиванияЭОЯ,вотношениипоследующегофункционирования яичников всё чаще подвергается сомнению в современнойлитературе [28,31,80,96,129].

Отсутствие рандомизированных контролируемых5исследований о состоянии овариального резерва после различных методикоперативного лечения ЭОЯ малой величины объясняет эмпиричность многихназначений: от длительной выжидательной тактики, до высокотехнологичных схемвспомогательных репродуктивных технологий.Степень разработанности темы исследованияНесмотря на то, что эксцизионная хирургия, считается золотым стандартомхирургического лечения ЭОЯ, большинство исследователей сообщили онегативном влиянии энуклеации на яичниковую ткань [140,203,231,232].Альтернативой была предложена комбинированная пункционно-аблационнаяметодика, для наиболее бережного отношения к яичнику с позиции сохранения ОР,что особенно актуально для инфертильных пациенток [106,147,229,236].Углублённый анализ исследуемой литературы, не выявил сведений освещающихэхографические, гемодинамические и сывороточные параметры ОР при ЭОЯмалой величины, в зависимости от применения различных техник оперативноголечения.Несомненнарольиммуноферментного(ИФА)ииммуногистохимического (ИГХ) исследования с целью прогностической оценкизаболевания.

Несмотря на значительное количество исследований, позволяющихизучить молекулярные механизмы, лежащие в основе патогенеза эндометриоза, досих пор до конца не изучен пролиферативный потенциал ЭОЯ малой величины[11,64,102, 259].Цель исследованияРазработать дифференцированный подход к ведению пациенток с ЭОЯмалой величины, на основании исследования морфофункционального состоянияяичников до и после оперативного лечения, с использованием различных методикхирургического лечения: эксцизионнойили пункционно-аблационной,иприменения иммуногистохимического исследования.Задачи исследования1.

Оценить морфофункциональное состояние овариального резерва дохирургического лечения ЭОЯ малой величины.62. Обосновать значимость эхографических (объём яичника- Vсм³, КАФ,диаметр фолликулов, показатели интраовариальной перфузии - IR, Vmax см/сек) иэндокринных индикаторов (АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ингибин В) на основанииоценки состояния овариального резерва в послеоперационном периоде с учётомприменения различных методик хирургического лечения: эксцизионной ипункционно-аблационной техники.3. Изучить иммуногистохимические особенности стероидогенеза (ER-α, PRA), уровень пролиферации (Ki-67), апоптоза (p53, Bcl2) и межклеточной адгезии (β-катенин) в тканях ЭОЯ малой величины.4.