Диссертация (Экстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле возможности и преимущества)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКАСЬЯНОВА ГАЛИНА ВИКТОРОВНАЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ В ЕСТЕСТВЕННОМЦИКЛЕ: ВОЗМОЖНОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА.14.01.01 – Акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук,профессор, академик РАНКурцер Марк АркадьевичМосква, 20182ОглавлениеОглавление ............................................................................................................... 2Список сокращений.................................................................................................

3Введение ................................................................................................................... 4Глава 1. Экстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле ........... 10Обзор литературы .................................................................................................. 101.1. Бесплодный брак ..............................................................................................................

101.2. История развития вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)................ 131.3. Проблемы ЭКО со стимуляцией суперовуляции .......................................................... 151.4. Роль ЭКО в ЕЦ в репродуктологии ................................................................................ 27Глава 2.

Краткая клиническая характеристика наблюдений, методыисследований и методы лечения .......................................................................... 352.1. Общая характеристика обследованных пар................................................................... 352.2. Общие принципы проведения лечебно–диагностических мероприятийу пациенток с бесплодием ...................................................................................................... 382.3. Методы статистической обработки данных .................................................................. 60Глава 3. Факторы эффективности экстракорпорального оплодотворения вестественном цикле. (ретроспективное исследование) ....................................

633.1. Эффективность ЭКО в ЕЦ .............................................................................................. 633.2. Условия эффективности ЭКО в ЕЦ. ............................................................................... 663.3.

Возможность применения ЭКО у отягощенных пациенток. ....................................... 893.4. Заключение I этапа исследования................................................................................... 93Глава 4. Значимость прегравидарной подготовки в повышенииэффективности ЭКО в ЕЦ (проспективное исследование) ............................... 954.1. Общая характеристика обследованных пациенток ....................................................... 974.2. Диагностика факторов, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦ ...............................

1014.3. Прегравидарная подготовка с учетом факторов, снижающихэффективность ЭКО в ЕЦ .................................................................................................... 1044.4. Эффективность ЭКО в ЕЦ после прегравидарной подготовки ................................. 107Глава 5. Обсуждение полученных результатов ................................................ 121Выводы .................................................................................................................

148Практические рекомендации .............................................................................. 149Приложение.......................................................................................................... 150Литература............................................................................................................

1513Список сокращенийАМГАЧТВВРТГИП ЦНСГПЭДГЭАСЕЦЖКТЗРПИМТКОКЛГЛПНПМФНЭНЖОНМГОШПОНРППППЦРПЭРАРЧCГСЯТ3Т4ТВПТТГУЗИФСГХГЧХЭЧНБЭКОESHREAUCICSIROC– Антимюллеровский гормон– Активированное частичное тромбопластиновое время– Вспомогательные репродуктивные технологии– Гипоксически–ишемическое поражение центральной нервнойсистемы– Гиперпластические процессы эндометрия– Дегидроэпиандростерон– Естественный цикл– Желудочно–кишечный тракт– Задержка роста плода– Индекс массы тела– Комбинированные оральные контрацептивы– Лютеинизирующий гормон– Липопротеиды низкой плотности– Морфо–функциональная неполноценность эндометрия– Нарушение жирового обмена– Низкомолекулярные гепарины– Отношение шансов– Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты– Прегравидарная подготовка– Полимеразная цепная реакция– Перенос эмбриона– Российская Ассоциация Репродукции Человека– Синдром гиперстимуляции яичников– Трийодтиронин– Тироксин– Трансвагинальная пункция– Тиреотропный гормон– Ультразвуковое исследование– Фолликулостимулирующий гормон– Хорионический гонадотропин человека– Хронический эндометрит– Частота наступления беременности– Экстракорпоральное оплодотворение– European Society of Human Reproduction and Embryology(Европейское Общество Репродукции Человека и Эмбриологии)– Area Under the Curve (площадь под кривой)– Intra Cytoplasmic Sperm Injection (интрацитоплазматическаяинъекция сперматозоидов)– Receiver Operating Characteristic (операционная характеристикаприёмника)4ВведениеАктуальность исследованияБесплодныйбракявляетсяоднойизважнейшихсоциальных и общегосударственных проблем.

Помедицинских,данным ВсемирнойОрганизации Здравоохранения (2010), частота бесплодия в браке составляет10–20% и не имеет тенденции к снижению [178, 297].Основной постулат медицины XXI века – “демедикализация лечебногопроцесса”. Современная инновационная технология исцеления организмаоснована, в первую очередь, на уменьшении фармацевтических препаратов[105].

В связи с вышесказанным особую актуальность приобретает проблемаснижения врачебной агрессии, учитывая широкое внедрение в практикуздравоохранения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение и переносэмбрионов (ЭКО и ПЭ) является одним из главных методов преодолениябесплодия [87, 353, 374].Первое успешное лечение бесплодия методом ЭКО, закончившеесярождением живого ребенка, было осуществлено в естественном цикле (ЕЦ) уженщины с трубно–перитонеальным фактором бесплодия [189, 209, 227]. Помере развития медицины значительно чаще стали использовать циклы ЭКО состимуляцией суперовуляции, в 2–3 раза повышающие эффективность ВРТ [246,253, 271].До настоящего времени ведутся научные дискуссии и клиническиеисследования по применению гонадотропинов в комбинации с антагонистами иагонистами гонадотропин–рилизинг–гормона для разработки новых протоколовстимуляции яичников и оптимизации лечения бесплодия методом ЭКО.Мнения ученых различаются, отсутствует единая точка зрения относительнопредпочтительности протокола стимуляции суперовуляции, а также егобезопасности [59, 70].5Появились данные о многоплановых недостатках стимулированныхциклов ЭКО: отрицательное влияние на состояние эндометрия и имплантациюэмбриона [174, 182, 213, 364], развитие синдрома гиперстимуляции яичников(СГСЯ) [329, 348, 360], многоплодная беременность [169, 170, 253], рисквозникновения злокачественных новообразований органов репродуктивнойсистемы [154, 177, 375], а также ранней менопаузы [328], фобии пациенток,принимающих гормональные препараты.Одним из методов, позволяющих избежать отрицательного влиянияэкзогенных гормональных препаратов при использовании ВРТ, является ЭКО вЕЦ.

В связи с отсутствием вышеописанных осложнений при ЭКО в ЕЦ E.H. Nget al., (2001); M. Garel et al., (2009) называли данный метод преодолениябесплодия «дружественным» пациентам, физически и эмоционально менеетяжелым [163, 223, 226, 310].Единственным существенным недостатком ЭКО в ЕЦ считают егонизкую эффективность (от 7% до 21% по данным Fahy UM. et al., 1995; Daya S.et al., 1995; Feldman B. et al., 2001; Basille C. et al., 2007, Phillips S.J. et al., 2007,Gordon JD. et al., 2013) и большее число попыток, необходимых для получениярезультата [216, 194, 220, 163, 326, 229].Все вышесказанное предопределило цель исследования: доказатьцелесообразностьиповыситьэффективностьэкстракорпоральногооплодотворения в естественном цикле посредством проведения прегравидарнойподготовки (ПП).Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:1. Определить эффективность экстракорпорального оплодотворения вестественном цикле.2.

Выявить основные факторы, отрицательно влияющие на частотунаступления беременности при экстракорпоральном оплодотворениив естественном цикле, с учетом их возможной коррекции.63. Для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворениявестественномциклеразработатьметодыпрегравидарнойподготовки.4. Определитьусловияипоказаниякэкстракорпоральномуиспользованияэкстракорпоральногооплодотворению в естественном цикле.5. Показатьвозможностьоплодотворения в естественном цикле у пациенток высокого риска вотношении онкологических заболеваний.Научная новизна1. Проведенакомплекснаяоценкафакторов,повышающихиснижающих эффективность экстракорпорального оплодотворения вестественном цикле и установлена их прогностическая значимость.2.

Научнообоснованаэкстракорпоральноговозможностьповышенияоплодотворениявэффективностиестественномциклепосредством проведения прегравидарной подготовки.3. Доказана возможность сохранения генетического материала, а такжебеременностиирождениядетейупациенток,перенесшихонкологические заболевания в анамнезе.Практическая значимость1. Показанацелесообразностьпримененияэкстракорпоральногооплодотворения в естественном цикле у пациенток:− с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников;− онкологически отягощенных;− с низким овариальным резервом (АМГ < 1нг/мл);− опасающихся применения гормональных препаратов.2. Разработаныпринципыпрегравидарнойподготовкиэкстракорпоральному оплодотворению в естественном цикле.к7Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку эффективностиприменения экстракорпорального оплодотворения в естественномцикле у пациенток с бесплодием.