Диссертация (Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиГРИГОРЬЕВ Алексей ВладимировичХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ14.01.15 – Травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, доцентЕгиазарян Карен АльбертовичМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................

4Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛАПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ .................................................................................................. 111.1. Медико-социальная значимость переломов проксимального отделаплечевой кости ...................................................................................................... 111.2. Анатомия плечевого сустава ........................................................................ 131.3. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости ......

151.4. Консервативное лечение переломов проксимального отдела плечевойкости....................................................................................................................... 201.5. Методы оперативного лечения пациентов с переломами проксимальногоотдела плечевой кости .........................................................................................

241.5.1. Накостный остеосинтез .......................................................................................... 251.5.2. Интрамедуллярный остеосинтез ............................................................................ 301.5.3. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации .......................................................

351.5.4. Эндопротезирование плечевого сустава ............................................................... 361.5.5. Малоинвазивный перкутанный остеосинтез ........................................................ 39Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................. 422.1. Клиническая характеристика пациентов ....................................................

422.2. Клинико-статистический анализ обследуемых пациентов ....................... 452.3. Методы лабораторного и инструментального обследования ................... 462.4. Методы статистического анализа полученных данных ............................ 50Глава 3. ТЕХНОЛОГИЯ И ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯПЕРЕЛОМОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ............... 52Глава 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 574.1. Клинические примеры пациентов после интрамедуллярного и накостногоостеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости ..................... 574.2. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов спереломами проксимального отдела плечевой кости различными методамиостеосинтеза .......................................................................................................... 674.3. Анализ динамики результатов в основной и контрольной группе .......... 854.4.

Однофакторный анализ рисков развития осложнений инеудовлетворительной функции в плечевом суставе через 1 год послеоперации ................................................................................................................ 914.5. Формирование рисковых классов развития осложнений инеудовлетворительных результатов лечения через 1 год после операции .... 94ЗАКЛЮЧЕНИЕ .........................................................................................................

1033Выводы ................................................................................................................ 112Практические рекомендации............................................................................. 114СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 115СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 1164ВВЕДЕНИЕАктуальность темы и степень ее разработанностиПереломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5 % от всехпереломов, а их частота в популяции увеличивается с возрастом (как и другихпереломов на фоне остеопороза) [Court-Brown C.

M. et al., 2006; Gupta A. K. et al.,2015]. Заболеваемость достигает 105 случаев на 100000 пациентов и продолжаетрасти [Court-Brown C. M. et al., 2001]. До 70 % от этих переломов приходится напациентов старше 60 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 80 лет и старше[Court-Brown C. M. et al., 2001]. В трех из четырех случаев переломыпроксимального отдела плечевой кости встречаются у женщин. Около 90 %переломов данной локализации происходит в результате низкоэнергетическихтравм. Необходимо отметить, что 50 % – это несмещенные или минимальносмещенные переломы [Court-Brown C. M. et al., 2001; Lind T. et al., 1989].Оставшуюся долю составляют молодые пациенты с высокоэнергетическимитравмами [Rothberg D. et al., 2013].В большинстве случаев переломы проксимального отдела плечевой костиможнолечитьконсервативносудовлетворительнымфункциональнымрезультатом [Court-Brown C.

M. et al., 2001; Koval K. J. et al., 1997; Neer C. S.,1970a; Robinson C. M. et al., 2011; Murray I. R. et al., 2011]. Установлено, что почтитри четверти переломов попадают в эту категорию, однако по-прежнемусуществуют разногласия в отношении того, какие переломы следует лечитьоперативно, и еще больше споров относительно конкретной хирургическойтактики [Court-Brown C. M. et al., 2001; Murray I. R. et al., 2011].Такие противоречия возникли по нескольким причинам. Во-первых,основные классификации переломов проксимального отдела плечевой кости, Neer[Neer C. S., 1970a] и AO [Sidor M. L. et al., 1993; Bernstein J. et al., 1996], из-занизкойстепенисогласованностимеждуспециалистамисложныдлявзаимодействия в научной среде и не являются определяющими в выборехирургической тактики [Sidor M.

L. et al., 1993; Bernstein J. et al., 1996]. Вовторых, в подавляющем большинстве случаев переломы проксимального отдела5плечевой кости встречаются у пациентов старше 55 лет с пиком в возрасте от 80до 89 лет [Court-Brown C. M. et al., 2001]. Эти пациенты представляют собойвесьма разнообразную по функциональным требованиям группу, для которойметод лечения, выбранный только на основании типа перелома или возраста, неможет привести к оптимальным функциональным результатам. Выбор в пользуконкретного метода лечения часто основан на субъективных факторах, которыетрудно оценить количественно. В-третьих, стремительное развитие и внедрение запоследнее десятилетие новых моделей имплантатов еще больше усложнилизадачу с определением показаний дли того или иного метода лечения [Bell J.

E. etal., 2011]. В частности, блокируемые пластины и реверсивные эндопротезыплечевого сустава существенно расширили возможности хирурга в лечении этихповреждений, но до сих пор так и не разработаны соответствующиерекомендации, помогающие хирургу принять решение относительно конкретногометода и тактики лечения. И наконец, необходимы клинические исследования нетолько новых, но и предшествующих методов лечения. Так за последнее время врядеисследованийописанысходныерезультатыхирургическогоиконсервативного лечения у пациентов старше 55 лет [Olerud P.

2011a; Olerud P.2011b; Boons H.W., 2012; Fjalestad T., 2012].По вышеуказанным причинам, среди хирургов не достигнут консенсусотносительно оптимального метода лечения. В 2011 году Bell с соавторами всвоем обзоре с большой выборкой из базы данных «Medicare» обнаружилиувеличение числа открытых репозиций и внутренних фиксаций (ORIF) игемиартропластик без соответствующего роста частоты переломов в популяции(p < 0,001) [Bell J. E. et al., 2011]. Не менее удивительны существенные различия взатратах на лечение в зависимости от региона (в диапазоне от 0 % до 68 %).

Этоисследованиепродемонстрировалоотсутствиеединоймоделиввыбореоптимального метода лечения переломов проксимального отдела плечевой кости,что привело к существенным различиям в ведении пациентов [Bell J. E. et al.,2011; Court-Brown C. M. et al., 2006].6Научная и практическая значимость изложенных выше неясных и спорныхвопросов, касающиеся подходов к выбору лечебной тактики у профильныхпациентов, определили необходимость проведения нашего диссертационногоисследования, а также его цель и задачи.Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения больных спереломами проксимального отдела плечевой кости для максимально полноговосстановления функции верхней конечности.Задачи исследования1.