Диссертация (Совершенствование лапароскопической хирургии аппендикулярного перитонита)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЕРМАКОВ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИАППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессор А.В. СажинМосква – 2020 г2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4ГЛАВА 1.

Распространенный аппендикулярный перитонит: лапароскопия илилапаротомия? (обзор литературы) ............................................................................. 101.1. История вопроса применения лапароскопических технологий ...................... 101.2. Хирургическое лечение острого аппендицита, осложненногоперитонитом ................................................................................................................. 131.3. Технические особенности оперативных вмешательств приапппендикулярном перитоните..................................................................................

181.4. Послеоперационные осложнения ....................................................................... 251.5. Релапароскопия в лечение пациентов с аппендикулярным перитонитом.Место программных санаций ..................................................................................... 29ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов, методов обследования илечения ......................................................................................................................... 332.1. Общая характеристика исследования ................................................................

332.2. Терминология и классификация ......................................................................... 342.3. Методы обследования .......................................................................................... 372.4. Методика выполнения аппендэктомии в лапароскопической группе............ 392.5.

Методика выполнения аппендэктомии в открытой группе ............................. 422.6. Статистическая обработка ................................................................................... 42ГЛАВА 3. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с острымаппендицитом, осложненным распространенным аппендикулярнымперитонитом ................................................................................................................. 433.1.

Опыт внедрения лапароскопических вмешательств при лечениипациентов с острым аппендицитом ........................................................................... 433.2. Анализ результатов лечения пациентов с распространеннымаппендикулярным перитонитом ................................................................................ 503.3 Влияние различных факторов на уровень послеоперационных осложнений3при оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита, осложненногоперитонитом .................................................................................................................

543.4 Анализ летальности............................................................................................... 58Глава 4. Оценка безопасности и эффективности лапароскопическойаппендэктомии при распространенном перитоните ................................................

624.1. Сравнительный анализ клинических групп ...................................................... 624.2. Анализ результатов применения лапароскопических вмешательств прираспространенных формах аппендикулярного перитонита ...................................

67Глава 5. Выбор лапароскопического доступа у больных с аппендикулярнымперитонитом и оценка полученных результатов лечения ...................................... 735.1. Выбор лапароскопического доступа у больных с аппендикулярнымперитонитом ................................................................................................................. 735.2. Общая характеристика пациентов в зависимости от применяемоголапароскопического доступа......................................................................................

775.3. Оценка результатов хирургического лечения пациентов в зависимости отлапароскопического доступа...................................................................................... 81ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 86ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 95ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 96СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .........................................................................................

97СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................... 98ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................... 1244ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы. В структуре заболеваний хирургическогопрофиля острый аппендицит является самым распространенным заболеваниеморганов брюшной полости. В общей популяции острый аппендицит встречается у7-9 % населения с частотой 9,4-22,8 случая на 10 тысяч населения [17,31,75,105],определяя социальную значимость данной проблемы. Показатели заболеваемостиострым аппендицитом среди населения не снижаются.

По данным главногохирурга Министерства здравоохранения России А.Ш. Ревишвили до 30%госпитализированных в хирургическое отделение - пациенты с диагнозом острыйаппендицит [44].В структуре неотложных хирургических вмешательств аппендэктомияявляется наиболее часто выполняемой операцией [17,49]. Камнем преткновениядля хирургической тактики продолжает оставаться осложненный аппендицит,который по данным литературы встречается у 4-42% пациентов [169,212]. Самымгрозным осложнением острого аппендицита является перфорация червеобразногоотросткаи аппендикулярный перитонит [201].Диффузный иразлитойаппендикулярный перитонит по данным литературы выявляется у 11-30%пациентов [174,200].

При развитии перитонита частота послеоперационныхосложнений увеличивается и по данным литературы составляет от 21% до 62,1%[22,62,166]. Высокая частота послеоперационных осложнений является причинойдлительного стационарного лечения, сопровождается долговременной потерейнетрудоспособности, часто – повторными госпитализациями, увеличивая затратына лечение в среднем на 20,2% [212].Общая летальность при остром аппендиците из года в год снижается исоставляет0,1-0,3%[17,67].Приперфорациичервеобразногоотросткапослеоперационная летальность приближается к 3% [22,41]. В случае развитияраспространенного аппендикулярного перитонита и абдоминального сепсисалетальность увеличивается до 10,2%-54,5% [15,129].5Степеньразработанноститемыисследования.Проведенныерандомизированные исследования и метаанализы показали эффективность ибезопасность применения лапароскопических вмешательств в лечении острогоаппендицита [110].

В тоже время, по мнению большинства авторов, прираспространенномаппендикулярномперитонитенаиболееэффективнымдоступом является широкая срединная лапаротомия [53,72,157,161,215,220].Альтернативой срединной лапаротомии на сегодняшний день следуетсчитать применение лапароскопического доступа [218]. В России долялапароскопических вмешательств при остром аппендиците увеличивается год отгода, однако, по-прежнему, частота использования остается невысокой исоставляет27%всреднемпостране[44].Возможностьвыполнениялапароскопической аппендэктомии при распространенном перитоните показаналишь в нескольких исследованиях [21,33,38,58,60,81,175].

При анализе данныхработ выявлено, что распространенный перитонит встречался лишь у 8-33%пациентов.Полученныелапароскопическихрезультатытехнологий.подтверждаютОднакоговоритьэффективностьобезопасностилапароскопического доступа на основании результатов данных исследованийнельзя из-за неоднородности пациентов.Споры вокруг лапароскопического доступа продолжаются и по настоящеевремя[53,81,117,126].послеоперационныхУвеличениеосложненийпослеслучаевинтраабдоминальныхлапароскопическойаппендэктомииоправдано вызывает беспокойство, особенно в условиях аппендикулярногоперитонита [156,204].

Поэтому наличие разлитого аппендикулярного перитонитарассматривается как противопоказание к лапароскопической операции и служитпричиной не только исходно открытых вмешательств, но и для конверсий, частотакоторых составляет до 68,5% [62].Лапароскопическийдоступприраспространенномаппендикулярномперитоните – опыт только лишь отдельных клиник [68,194,204,218]. Высокаячастота послеоперационных осложнений, противоречивые литературные данные,6единичныепубликациииотсутствиеубежденностисредихирурговвбезопасности и эффективности применения лапароскопических вмешательств прираспространенномаппендикулярномперитонитепослужилиповодомдляпроведения данного исследования.Цель исследованияУлучшениерезультатовлечениябольныхсраспространеннымаппендикулярным перитонитом на основе увеличения доли лапароскопическихвмешательств.Задачи исследования1.Провести анализ результатов лечения пациентов, оперированных по поводураспространенного аппендикулярного перитонита и выявить факторы рискаразвития послеоперационных интраабдоминальных абсцессов.2.Оценить эффективность и безопасность лапароскопических вмешательствпри распространенном аппендикулярном перитоните3.Провести сравнительный анализ развития послеоперационных осложненийпосле лапароскопических и открытых вмешательств, выполненных поповоду распространенного аппендикулярного перитонита.4.Определить варианты оптимального лапароскопического доступа припроведениилапароскопическойаппендэктомиипоповодураспространенного аппендикулярного перитонита.Научная новизнаНабольшомопытелапароскопическихвмешательствпоповодураспространенного аппендикулярного перитонита показана их эффективность ибезопасность.На основе сравнительного исследования определен оптимальный вариантлапароскопического доступа для выполнения лапароскопической аппендэктомиипри распространенном аппендикулярном перитоните.Теоретическая и практическая ценность работызаключается вувеличении доли применения лапароскопических технологий при лечении7пациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом.