Диссертация (Роль дисплазии соединительной ткани в течении муковисцидоза у детей Клинико-генетические маркеры)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА"МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиГОРЯИНОВААнастасия ВасильевнаРОЛЬ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ТЕЧЕНИИМУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕМАРКЕРЫ14.01.08 – ПедиатрияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорШумилов Пётр ВалентиновичМосква, 2019 г.СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….4ГЛАВА I Современные представления о муковисцидозе, генах-модификаторахи роли дисплазии соединительной ткани…………………………………………131.1 Этио-патогенетические аспекты муковисцидоза, роль генов- модификаторовв формировании хронической патологии легких и печени ......

…………………131.2 Гены- модификаторы муковисцидоза ............................................................... 161.3 . Патогенетические аспекты дисплазии соединительной ткани, влияние ДСТна развитие легочной патологии при различных нозологиях .............................

201.4 Болезни органов дыхания и дисплазия соединительной ткани.................... 2661.5 Роль матриксных металлопротеиназ в течении различныхиммунопатологических процессов у пациентов с муковисцидозом ................... 291.6. Молекулярно-генетические механизмы развития нарушенийсоединительной ткани............................................................................................... 32ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................ 422.1 Материалы исследования ................................................................................... 422.1.1 Оценка степени тяжести муковисцидоза .......................................................

442.2 Методы исследования ......................................................................................... 472.2.1 Общеклинические и клинико-инструментальные методы исследования .. 472.2.2 Антропометрические методы………………………………………………..542.2.3Методы оценки выраженности клинических признаков дисплазиисоединительной ткани……………………………………. ....................... ………..562.2.4Молекулярно-генетические методы исследования .....................................

..632.2.5Статистические методы.. .................................................................................. 67ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................................................... 703.1 Клиническая характеристика обследованных пациентов ............................... 703.1.1 Распределение детей по характеру и тяжести поражения бронхолегочной,гепатобилиарной систем ........................................................................................... 703.1.2 Клиническая характеристика детей с выраженной бронхолегочнойпатологией .................................................................................................................. 713.1.3 Клиническая характеристика детей в общей выборке .................................

833.1.4 Характеристика детей с муковисцидоз-ассоциированным циррозом печени …………...9123.1.5 Характеристика мутаций в гене CFTR в общей выборке и группах… .. 1003.1.6 Микробиологический пейзаж у обследованных пациентов ...................... 1063.2.Влияние ДСТ на особенности течения муковисцидоза и прогрессированиепатологии легких и гепатобилиарной системы у исследуемых детей ..............

1123.2.1Клинические синдромы дисплазии соединительной ткани у детей смуковисцидозом ...................................................................................................... 1123.2.2 Роль ДСТ в формировании хронической бронхолегочной патологии примуковисцидозе ......................................................................................................... 1223.2.3 Роль ДСТ в формировании синдрома дистальной интестинальнойобструкции (СДИО) ................................................................................................

1263.2.4. Роль ДСТ в формировании муковисцидоз-ассоциированного циррозапечени и его осложнений ....................................................................................... 1273.2.5 ROC-анализ возможности использования балльной шкалы впрогнозировании развития бронхолегочной патологии при муковисцидозе ... 1323.3 Молекулярно-генетические аспекты дисплазии соединительной ткани у детейс муковисцидозом ...................................................................................................

1363.3.1 Встречаемость полиморфизма MMP3 -1171insA у детей с муковисцидозом,влияние данного полиморфного варианта гена на формирование ДСТ ........... 1363.3.2 Влияние полиморфизма MMP3-1171 insA на формирование ДСТ ........... 1403.3.3 Анализ возможности применения балльной шкалыв выявленииполиморфизма MMP3-1171 insA ............................................................................ 142ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ...................................................................................

150ГЛАВА V АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ И ДСТ…..........176ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 179ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................. 181СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 182СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...1873ВВЕДЕНИЕАктуальность темыМуковисцидоз (МВ) входит в число наиболее частых наследственныхзаболеваний, в среднем в мире МВ встречается с частотой 1:2500–3000новорожденных. В Европейском регистре 2016 года зарегистрировано 44.719пациентов с МВ, средний возраст больных - 21 год, средний возраст наступлениясмерти- 31,4 год (Renti A., Zolin A., Naehrlich L., et al.

European Cystic FibrosisSociety Patient Registry). По данным регистра США за 2017 г. количествобольных МВ достигает 29.887 человек, средний возраст - 21,7 лет, среднийвозраст постановки диагноза - 4 года, летальных исходов - 38 (Bruce C., Marshall,M.D., U.S. Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, 2017).В 2016 г. частотавстречаемости МВ у новорожденных РФ составила 1:8788 (Регистр больныхмуковисцидозом в Российской Федерации под ред.

С.А. Красовского, А.В.Черняка, А.Ю. Воронковой и др. 2016 год). В Российской Федерацииофициально зарегистрировано 2.996 больных МВ, средний возраст 12,2±9,5,число умерших пациентов- 53. Доля педиатрических пациентов составляет75,7% (2267 детей).Инструментом ранней диагностики МВ является неонатальный скрининг,который проводится в РФ с 2006 г (Sherman V.D., Kondratieva. E.I., KashirskayaN.Yu. et al. 2017). По неонатальному скринингу в 2016 г.

МВ был установлен у146 детей, что составило 73,0% от всех выявленных случаев за 2016 год.Молекулярно-генетическая диагностика позволяет рекомендовать пациентамтаргетную фармакогенетическую терапию (Pettit R.S., Fellner C..2014). Ксожалению, на сегодняшний момент ни один метод диагностики, дажеопределение генотипа, не позволяет прогнозировать у того или иного пациентаформирование тяжелой бронхолегочной патологии и билиарного циррозапечени. Несмотря на многолетний поиск генов-модификаторов, существуюткрайне противоречивые данные по их влиянию на формирование осложнений со4стороны бронхолегочной и гепатобилиарной системы у больных с МВ (McKoneE.F., Goss C.H., Aitken M.L.2006).На протяжении многих лет изучается дисплазия соединительной ткани(ДСТ), представленная как моногенными тяжелыми наследственными формами(синдром Элерса-Данло, Марфана, синдром несовершенного остеогенеза,буллезный эпидермолиз), так и недифференцированными формами ДСТ(Burrows, N.P.

1999; Kivirikko K.I. 1993; Zweers M.C., Dean W.B., T.H. vanKuppevelt et al. 2005; B. Rochwerg, L. Brochard, M.W. Elliott et al.2017).Увеличивается количество детей с ДСТ, формирующих в последствиехроническуютяжелуюсоматическуюпатологию(Нечаева,Г.И.2016;Кильдиярова, Р.Р. 2013; Пашинская, Н.Б. 2013). Известно, что избыточный илиабнормальный синтез коллагена, абнормальная функция белков межклеточноговещества соединительной ткани могут быть причиной формирования фиброзапеченочной, почечной и легочной тканей.Изучение эпидемиологии, выраженности недифференцированных формДСТ при муковисцидозе у детей, выявление возможных клинических игенетических полиморфизмов соединительной ткани, а также влияние клиникогенетических маркеров ДСТ на формирование легочных и гепатобилиарныхосложнений представляется актуальным.Степень разработанности темыСогласно результатам научных исследований у пациентов с МВвыявляется повышенный уровень металлопротеиназ в образцах крови и мокротыи его корреляция с их тканевыми ингибиторами (Roderfeld M., Rath T., Schulz R.et al.

2009; Rath T., Zwaschka L., Hage L. et al. 2014; Devereux G., Steele S.,Jagelman T. 2014). Но литературные данные на сегодняшний день носят восновном описательный характер, а исследования сосредоточены на небольшомчисле металлопротеиназ и их ингибиторов, без изучения молекулярногенетических механизмов влияния данных белков на формирование фиброзалегочной и печеночной ткани.5Вершинина М.В., Нечаева Г.И., Гринберг Л.М., 2011, 2013гг. показалиассоциацию ДСТ с тяжелой патологией бронхолегочной системы. У пациентов сДСТ без МВ описаны проявления буллезного варианта бронхолегочногосиндрома, апикальные субплевральные буллы, формирование спонтанногопневмоторакса, генетическим субстратом которых считается носительствополиморфных аллелей генов матриксных металлопротеиназ.ДанныхобэпидемиологииДСТпримуковисцидозе,тяжестидиспластикозависимых синдромов при данном моногенном заболевании,влиянии системной мезенхимальной патологии на течение муковисцидоза насегодняшний момент не существует.Цель исследования: оптимизация тактики ведения детей с осложнённымиформами муковисцидоза и дисплазией соединительной ткани, на основанииизучения их клинико-инструментальных и генетических особенностей.Задачи исследования:1.Изучитьчастотуитяжестьлегочныхигепатобилиарныхосложнений у детей с муковисцидозом, наблюдающихся в специализированномотделении стационара.2.Выявить особенности клинических проявлений тяжелых легочныхи гепатобилиарных осложнений муковисцидоза у детей в зависимости отмутаций в гене CFTR.3.Изучитьчастотуистепеньвыраженностифенотипическихпризнаков дисплазии соединительной ткани у детей с осложненными формамимуковисцидоза.4.Провестимолекулярно-генетическоеобследованиедетейсмуковисцидозом и оценить частоту полиморфизмов генов-модификаторов,участвующих в формировании соединительной ткани (COL3A1, LAMC1, IL10,IL8, IL1B, VEGFA, ESR1, MMP2, MMP3, MMP9, TIMP2), и их прогностическоезначение.65.Изучить диагностическое значение выявления полиморфизма 1171insA гена MMP3 у пациентов с муковисцидозом и дисплазией соединительнойткани.6.На основании выявленных фенотипических и молекулярно-генетических предикторов бронхолегочных и гепатобилиарных осложненийразработать алгоритм ведения детей с муковисцидозом и дисплазиейсоединительной ткани.Научная новизнаВпервые изучена распространенность и тяжесть клинических формнедифференцированнойдисплазиисоединительнойтканиудетейсДСТсмуковисцидозом.Впервыедоказанавзаимосвязьклиническихпроявленийформированием осложнений МВ (бронхолегочной патологии, цирроза печени).Максимальная тяжесть ДСТ отмечена у пациентов с МВ, имеющихизолированные(бронхоэктазами,осложнениясостороныпневмофиброзом,бронхолёгочнойателектазами,системыкистозно-фибрознойтрансформацией легкого) или сочетанное поражение дыхательной системы сциррозом печени (p<<0,001).Для детей с МВ-ассоциированным циррозом печени класс А, В и C поЧайлд -Пью характерны выраженные формы ДСТ (p<0,001), особенно при приcиндроме внутрипеченочной портальной гипертензии (p=0,002).Методами секвенирования, выявлены четыре ранее неописанныепатогенные мутации в гене CFTR— p.Glu819Ter, p.Gln378Ter, (нонсенс мутации)p.Val1360Phefs и p.Lys1365Argfs (мутации сдвига рамки считывания).Обнаруженныемутациисогласнопредсказательнымпрограммамобусловливают образование укороченного белка CFTR и являются патогенными(класс мутаций I).Впервые показана клиническая значимость аллеля 6А полиморфизма -1171insA гена ММР3 у детей с муковисцидозом и ДСТ, особенно при осложненных7формах бронхолёгочных проявлений МВ.