Диссертация (Ранняя диагностика и лечение синдрома жировой эмболии у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей)

Казанская государственная медицинская академия - филиал федеральногогосударственного бюджетного образовательного учреждения дополнительногопрофессионального образования «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНа правах рукописиГАБДУЛЛИН Марат МансуровичРАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЖИРОВОЙЭМБОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙСпециальность 14.01.15 – травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, доцентПанков Игорь ОлеговичКазань, 20202ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................

5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОПАТОГЕНЕЗЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ ПРИПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ................................................ 131.1Жировая эмболия и глобулемия – общие представления, патогенез,факторы риска……………………………………..………………………………..…131.2Классификация, клинические проявления и морфологическийсубстрат синдрома жировой эмболии………………..……………………………..221.3Диагностика жировой эмболии………..………………………….…….281.4Перспективы изучения иммунопатогенеза для поиска новых маркеровсиндрома жировой эмболии…………………………………...……………….……321.5Возможности определения сурфактантного белка D при синдромежировой эмболии………….…………………………..……………...………….…..361.6Перспективы определения белка S100B как маркера СЖЭ…..…........391.7Современные лечебно-профилактические мероприятия при развитиисиндрома жировой эмболии…………………………….…………..………………..431.8Заключение по главе…………………………………..……………...…47ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................492.1Организация (дизайн) исследования.......................................................492.2Общая характеристика клинических наблюдений.................................502.3Методы исследования...............................................................................542.4Методы лечения пострадавших с тяжелой травмой нижнихконечностей…………………………………………………………………………...612.4.1 Консервативная терапия……………………….……………..…………612.4.2 Оперативное лечение пациентов……………………………………….632.4.3 Хирургическое лечение переломов бедренной кости…........................672.4.4 Хирургическое лечение переломов костей голени….………..........… 712.5Статистическая обработка полученных данных....................................743ГЛАВА 3.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЖИРОВОЙЭМБОЛИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ …................................................................................... ...................763.1Характеристика клинических проявлений синдрома жировойэмболии..........................................................................................................................763.2Анализ особенностей развития синдрома жировой эмболии взависимости от характеристик пациентов и особенностей травмы........................773.3Характеристика сопутствующей патологии у пострадавших ссиндромом жировой эмболии.......................................................................................813.4Проявления травматического шока у пострадавших с синдромомжировой эмболии………………………………………………….…….…….....……823.5Результаты оценки наличия алкоголя в крови пострадавших ссиндромом жировой эмболии………………………….…………..….………..……843.6Уровень жировых глобул в крови пострадавших с синдромомжировой эмболии……………………………………………….…………..……...…843.7Показатели крови у пациентов с тяжелой травмой нижнихконечностей в раннем посттравматическом периоде ………………..…..………...853.8Анализ летальных исходов пострадавших…………………………….87ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЕЙ БИОМАРКЕРОВСИНДРОМА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ…...……………………...…………....….894.1Сравнительная характеристика динамики уровня интерлейкина 6 упострадавших……………….………...………………………………………………894.2Сравнительная характеристика динамики уровня сурфактантногобелка D у пострадавших……………………………………………………..………934.3Сравнительная характеристика динамики концентрации белка S100Bу пострадавших………………....……………..…………………………..…..…...984.4Заключение по главе…………………………………..…………….....1064ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОИСКА НОВЫХ МАРКЕРОВДИАГНОСТИКИ И ПРЕДИКТОРОВ ИСХОДА У ПОСТРАДАВШИХ СТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И СИНДРОМОМЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ.………………………………………………………….....1085.1Анализ факторов диагностики и маркеров развития синдрома жировойэмболии у пострадавших …………………………………..………………….....…1085.1.1 Результаты корреляционного анализа……..…………..……………...1085.1.2 Результаты многофакторного регрессионного анализа и расчетаотношения шансов ………..……………………………………………………........1115.2Результаты поиска факторов прогноза неблагоприятного исхода упострадавших с развившимся синдромом жировой эмболии….……..……..……1125.2.1 Результаты корреляционного анализа…………….……..……..……..1125.2.2 Результаты многофакторного регрессионного анализа и расчетаотношения шансов ……………………………………………………...….....……..115ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………..…...117ВЫВОДЫ …………………………………………………..…..….………….123ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………….…..…………………....125СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................................127СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………..………….….....1285ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ настоящее время в Российской Федерации (РФ) динамика показателяобщего травматизма характеризуется тенденцией к умеренному снижению [1, 42].Однако, несмотря на подобный тренд, количество пациентов с переломамиконечностей существенно не снижается [11, 27, 125].

По данным ЦИТО,переломы костей занимают второе место среди травм, из которых 48% от общегоколичества травм локализуются на нижних конечностях [1, 44].Летальность при тяжелых множественных и сочетанных поврежденияхвысока и достигает 20 % и более. Ее причинами в первые часы после травмыявляются шок и острая массивная кровопотеря, в дальнейшем - преимущественнотяжелые нарушения центральной нервной системы (ЦНС) и сопутствующиеосложнения развивающейся травматической болезни [1, 41, 89, 202]. Осложнения,приводящие к летальным исходам, как правило, отмечаются: развитие синдромажировой эмболии (СЖЭ), пневмонии, нередко с отеком легких на фоне тяжелоготравматического шока, тромбоэмболические осложнения [45, 51, 73, 158, 205].По определению ряда авторов, синдром жировой эмболии (fat embolismsyndrome) – это тяжелое, угрожающее жизни состояние, обусловленноемножественной окклюзией кровеносных сосудов каплями жира – жировымиэмболами – недифференцированными липидными массами, жировыми клетками,липидными комплексами, размером более 6–8 мкм [8, 17, 126].

Этопатологическое состояние является одним из осложнений политравмы, нередковыступающей в качестве причины летальных исходов на ранних стадиях развитиятравматической болезни [13, 14, 102, 119, 239].Совершенствование методовдиагностики, прогноза и лечения этого осложнения у пострадавших сполитравмой свидетельствует о высокой актуальности темы исследования.6Степень разработанности темыНесмотря на достигнутые успехи в лечении множественных и сочетанныхтравм, ранняя диагностика данного синдрома далека от совершенства, особеннона стадии доклинических проявлений. СЖЭ нередко протекает под маскойпневмонии, отека головного мозга, респираторного дистресс-синдрома взрослых,сердечно-сосудистой недостаточности, способствуя значительному увеличениюлетальности [4, 92]. Вероятность развития СЖЭ при травме определяетсятяжестью и характером травматических повреждений, адекватностью и срокамиоказания медицинской помощи, индивидуальными особенностями организмапострадавшего [12, 101, 174, 197].Для диагностики СЖЭ был предложен и апробирован ряд подходов, но ниодин из них не обладает 100%-ной специфичностью.

Применяемые в настоящеевремя инструментальные и лабораторные методы диагностики СЖЭ неудовлетворяюттем,чтопризнакиэтогоосложнениявыявляютсяпреимущественно при развернутой клинической картине, тем самым подтверждаяклинический диагноз [118, 142, 165, 167]. Отсутствие специфических маркеровдля ранней диагностики СЖЭ препятствует выполнению мероприятий поадекватной профилактике и раннему лечению этого синдрома, тогда каксвоевременноосуществляемыепатогенетическиобоснованныелечебно-профилактические мероприятия при данном осложнении предотвращают или взначительной степени уменьшают выраженность его характерных проявлений:снижение тканевой перфузии, гипоксемии, полиорганной недостаточности, исоответственно вероятность летального исхода [26, 51, 141, 231].Однако, несмотря на значительное количество исследований, посвященныхособенностям лечения пострадавших с политравмой, практически отсутствуютработы по всесторонней характеристике СЖЭ у данной категории больных [3, 10,68, 204].

Полученные к настоящему времени экспериментальные и клиническиеданные не позволяют выработать единую концепцию природы синдрома жировойэмболии, разработать общепризнанные алгоритмы своевременной диагностики,профилактики, лечения и прогнозирования возможных исходов при его развитии7у пострадавших с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата. В то жевремя высокая летальность при развитии данного осложнения свидетельствует онеобходимости всестороннего совершенствования методов диагностики идальнейшего поиска и апробации новых медицинских технологий лечения даннойпатологии.Совершенствование подходов к диагностике и прогнозу развитияСЖЭ у данной категории пострадавших с целью выработки оптимальной тактикиведения таких пациентов позволило бы улучшить результаты их лечения [44, 46].Цель исследования: Совершенствование методов ранней диагностики ипрогнозирования развития синдрома жировой эмболии у пострадавших с тяжелойтравмой нижних конечностей, направленное на улучшение результатов лечения.Задачи исследования:1.