Диссертация (Пошаговая терапия внутричерепной гипертензии у детей с черепно-мозговой травмой)

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы«Научно-исследовательский институт неотложной детскойхирургии и травматологии» Департаментаздравоохранения города МосквыНа правах рукописиКолыхалкина Ирина АнатольевнаПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ УДЕТЕЙ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ14.01.20. – Анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорАмчеславский Валерий ГенриховичМосква - 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………… 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...111.1 Современные представления о травматизме у детей ………………… … 111.2 Оценка тяжести больного с ТМТ …………………………………………...

121.3 Значение первичных и вторичных факторов повреждения головного мозгапри ЧМТ……………………………………………………………………………… 131.4 Показания для проведения мониторинга ВЧД ……………………………. 161.5 Методы лечения синдрома ВЧГ в остром периоде тяжелой травмы ……. 17ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ……………………………………………. 252.1 Общая характеристика собственных наблюдений ……………………… . 252.1.1 Критерии включения в исследование и исключения из исследования ... 252.1.2 Характеристика исследуемых больных по возрасту и полу ……………. 252.1.3 Характеристика исследуемых больных по тяжести травмы ………….… 272.1.4 Характеристика исследуемых больных по механизму получения травмы.......................................................................................................................................

302.2 Клинические методы исследования ………………………………………... 322.3 Показания к постановке датчика и мониторинг ВЧД ……………….……. 332.4 Методы лечения ………….…………………………………………………. 372.4.1 «Базовая» интенсивная терапия …….……………………………………. 372.4.2 «Протокол пошаговой терапии ВЧГ» (Протокол) ….………………….. . 392.5 Лабораторные методы исследования ……….……………………………… 412.6 Выделение групп исследования и их характеристика …….………………. 412.6.1 Характеристика основной группы больных (1 группа) …………………. 422.6.1.1 Характеристика 1 подгруппы больных основной группы .…………….

432.6.1.2 Характеристика 2 подгруппы больных основной группы .……………452.6.1.3 Характеристика 3 подгруппы больных основной группы … ………… 472.6.2 Характеристика больных контрольной группы (2 группа) .…………….. 482.6.3 Сравнительная характеристика клинических данных в основной (1группа) и контрольной (2 группа) больных ………………………………………. 5032.6.4 Методы статистической обработки данных .……………..………….….. 522.6.5 Оценка результатов лечения …….………………………………….…….. 53ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………………….….. 543.1 Анализ мероприятий по купированию ВЧГ в основной (в рамках Протоколапошаговой терапии) и контрольной группах больных ……………………….….. 543.2 Анализ мероприятий ИТ в основной группе больных ….. ………….…… 553.3 Анализ мероприятий ИТ в контрольной группе больных … …..

……..…. 823.4 Сравнительный анализ выраженности ВЧГ в основной и контрольнойгруппах больных ………….…………………………………………………..……. 883.5 Сравнительная оценка результатов лечения в основной и контрольнойгруппах больных …………………………………………………………………… 923.6 Изучение системной и церебральной гемодинамики у больных в основной иконтрольной группах ………………………………………………………………. 95ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………. 106ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………..

117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………….. 118СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………………... 119СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………. 121ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………………… 136Приложение № 1. Педиатрическая шкала комы Глазго (пШКГ) ………………. 136Приложение № 2. КТ – классификация церебральных нарушений по Marshall ..137Приложение № 3. Методика проведения Протокола ……………………………. 138ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы. Тяжелая механическая травма, включающаячерепно-мозговую травму, является одной из основных причин летальности иинвалидизации человека в возрасте до 40 лет [32].Летальность при тяжелой ЧМТ по данным различных авторов достигает от38% до 80% [11], а у выживших пациентов инвалидизация наступает в 18–38%всехслучаев[55].Анализпричинлетальности,поданнымпатологоанатомических исследований, выявил, что только у 10–15% погибшихимелось первичное несовместимое с жизнью повреждение головного мозга [11],тогда как у остальных – причиной смерти являлись различные факторывторичного повреждения мозга [18, 24, 31, 80, 82].По данным ряда авторов [67, 100, 105, 124], факторы вторичногоповреждения у пострадавших в остром периоде травмы головного мозга играютведущую роль в формировании острой внутричерепной гипертензии (ВЧГ).Оказалось, что от 30% до 50% больных ухудшаются по клиническому течению ипогибают при значительном повышении внутричерепного давления (ВЧД).В общей структуре тяжелой механической травмы у детей травмы черепа,включая изолированную ЧМТ, составляют 40–50% [55, 62].В группе детей с тяжелой ЧМТ ВЧГ встречается в 80%, причем у трети изних развивается рефрактерная ВЧГ, что значительно увеличивает риск развитияпатологических изменений в развивающейся нервной системе ребенка.

У 60–90%детей, перенесших травму мозга, формируются физические дефекты, нарушения вэмоциональной и познавательной сфере.Многими авторами показана зависимость летальности от значений ВЧД.Так, в группе пациентов с тяжелой ЧМТ и нормальными величинами ВЧД,летальность составила 17%, тогда как при той же тяжести травмы и ВЧД выше 20мм рт.ст.

она достигала 47%. Существуют международные рекомендации полечениюизолированнойрекомендацияхнетяжелойчерепно-мозговойрассматриваютсявопросытравмы,леченияновэтихвнутричерепной5гипертензии у больных с тяжелой сочетанной травмой.В 2014 г. Ассоциацией нейрохирургов России были приняты клиническиерекомендации по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой увзрослых [47], а в 2016 г.

ассоциацией нейрохирургов России были утвержденырекомендации по лечению черепно-мозговой травмы у детей [57].Таким образом, малое количество научных работ, по лечению ВЧГ в остромпериоде травмы у детей, определило актуальность исследования, посвященноголечению ВЧГ у детей с ТМТ.В связи с вышесказанным назрела необходимость в создании и примененииэффективного пошагового алгоритма по купированию ВЧГ у детей и, особенно удетей с сочетанной травмой.Степень разработанности темы исследованияИнтерес к изучению данной патологии нашел свое отражение вмногочисленныхисследованияхроссийскихизарубежныхавторов.Проанализированы, изучены и использованы работы, коллективные труды имонографии.

Самым большим опытом применения на сегодняшний день обладаетR. Bullock, R.M. Chestnut, N.A. Carney, P.M. Kochanek, P.D. Adelson, а такжеотечественные исследователи А.Н. Коновалова, А.А. Потапова, К.С. Ормантаева,В.В.Мороза, В.В. Крылова, А.Н. Кондратьева, С.С. Петрикова, А.В. Ошорова,И.А. Савина.В данной работе мы акцентировали внимание на лечении пациентов стяжелойчерепно-мозговойтравмойпомеждународнымрекомендациям.Предложенные в них подходы позволили систематизировать терапию у больных стЧМТ и снизить летальность практически вдвое.Рекомендации,утвержденныеАссоциациейнейрохирурговРоссии,применимы для лечения тяжелой ЧМТ, но в них не отражены лечебные действияу детей с сочетанными и множественными повреждениями. Именно эти больныенуждаютсявмассивнойинфузионнойитрансфузионнойтерапии,6поддержание гемодинамики, седации и релаксации и подвержены угрозебыстрого развития внутричерепной гипертензии.

Между тем, предлагаемый намипошаговый алгоритм купирования ВЧГ у детей с черепно-мозговой травмой досих пор не был оценен должным образом применительно к лечению детей ссочетанными и множественными повреждениями.Цель исследованияУлучшить результаты лечения детей с внутричерепной гипертензиейвостром периоде ЧМТ путем разработки и применения Протокола пошаговойтерапии синдрома ВЧГ у детей с ЧМТ (далее Протокол).Задачи исследования1. Оценить эффективность применения Протокола при лечении детей с ВЧГв остром периоде ТСТ, включая черепно-мозговую травму.2.

Доказать безопасность мероприятий Протокола при лечении детей с ВЧГв остром периоде изолированной тЧМТ и ТСТ.3. Разработать алгоритм-схему применения Протокола при лечении детей сВЧГ в остром периоде ТСТ, включая ЧМТ.4. Обосновать необходимость применения Протокола при лечении детей сВЧГ в остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.Научная новизна исследованияПроведена оценка влияния Протокола на гомеостаз организма ребенка прилечении детей с ВЧГ в остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуреТСТ.Оцененадинамикапоказателейинвазивногомониторингасреднегоартериального давления (АД ср.), среднего ВЧД (ВЧД ср.), среднего ЦПД (ЦПДср.) в остром периоде ЧМТ у детей с сочетанными повреждениями.Определено, что поддержание должного уровня ЦПД, связанное споддержанием эффективного среднего диастолического давления (ДАД ср.),влияет на исход острого периода ЧМТ у детей с сочетанными повреждениями.Доказана безопасность лечебно-диагностических мероприятий Протоколадля детей в остром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.7Разработана алгоритмическая схема Протокола, определяющая показания,порядок и временные интервалы последовательности выполнения лечебнодиагностических мероприятий по купированию ВЧГ у детей с ТСТ, включающейЧМТ.Практическая значимость исследования1.

Обосновано, что только при инвазивном мониторинге ВЧД и ЦПД возможновыполнение Протокола, позволяющего улучшить результаты лечения детей с ВЧГв остром периоде травмы.2. Доказано, что лечебно-диагностические мероприятия, выполняемые поПротоколу, являются безопасными для детей в остром периоде изолированнойтЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.3. Разработанная алгоритмическая схема позволяет своевременно и адекватнопроводить лечебно-диагностические мероприятия по купированию ВЧГ у детей востром периоде изолированной тЧМТ и ЧМТ в структуре ТСТ.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку эффективности Протоколалечения ВЧГ у детей как с тЧМТ, так и с ЧМТ в структуре ТСТ.

Исследованиевыполнено с соблюдением принципов доказательной медицины. Произведенотборбольныхистатистическаяобработкарезультатов.Выполненопроспективное сравнительное клиническое исследование с использованием шкал:тяжести травмы Injury Severity Score (ISS), комы Глазго (ШКГ), Marshall, шкалыисходов черепно-мозговой травмы (ШИГ).Основные положения, выносимые на защиту1. Протокол в остром периоде ТСТ включающей ЧМТ у детей, позволяетпроводить эффективную и безопасную терапию ВЧГ.2. Инвазивный мониторинг ВЧД и ЦПД является неотъемлемым условиемПротокола и позволяет обеспечивать целенаправленное применение лечебнодиагностических мероприятий у детей с ТСТ, включающей ЧМТ.3.

Предлагаемая методика Протокола в остром периоде травмы способствуетулучшению результатов лечения и уменьшению летальности у детей с8изолированной тЧМТ и ТСТ, включающей ЧМТ.Степень достоверности результатов исследованияИспользовали дисперсионный анализ, анализировали таблицы сочетанныхчастот с помощью критерия Хи–квадрата и критерия Фишера. Данные проверялина нормальный закон распределения тестами Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилкса.Апробация работыОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 съездеврачей неотложной медицины (г. Москва, 5-6 апреля 2012 г.), XI Всероссийскойнаучно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург,17–19 апреля 2012 г.), 10-й Научно-практической конференции «Безопасностьбольного в анестезиологии и реаниматологии» (г.