Диссертация (Морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики предопухолевых образований толстой кишки)

Федеральное бюджетное образовательное учреждение высшего образования«Московский государственный университет имени И. М. Ломоносова»На правах рукописиХарлова Ольга АндреевнаМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕКРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ14.03.02 – патологическая анатомияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукМальков Павел ГеоргиевичМосква-20182ОглавлениеОглавление……………………………………………………………………………. 2Введение……………………………………………………………………………… 4Глава 1.

Обзор литературы………………………………………………………....151.1. Клинико-морфологические характеристики предопухолевых образованийтолстой кишки……………………………………………………………………… 151.1.1. Классические аденомы……………………………………………………. 171.1.2. Гиперпластические полипы……………………………………….……… 201.1.3. Зубчатые аденомы/полипы на широком основании…………………….. 221.1.4. Традиционые зубчатые аденомы…………………………………………. 281.2. Иммуногистохимические маркеры предопухолевых образований толстойкишки………………………………………………………………………………..

321.2.1. Экспрессия р53…………………………………….………………………. 321.2.2. Экспрессия bcl-2…………………………………………………………… 341.2.3. Экспрессия бета-катенина………………………………………………... 361.2.4. Экспрессия CDX2…………………………………………………………. 391.2.5. Экспрессия СК20………………………………………………………..…. 421.2.6. Экспрессия Ki67…………………………………………………………… 44Глава 2. Материалы и методы…………………………………………………….. 482.1. Методика и критерии морфологического анализа, характеристика групппредопухолевых образований толстой кишки на основании клиническихданных……………………………………………………………………………….

492.2. Методики, шкалы и критерии оценки иммуногистохимических реакций… 60Глава 3. Результаты собственных исследований……………………………….. 643.1. Морфологические и иммуногистохимические критерии диагностики НР иSSA/P………………………………………………………………………………... 643.1.1. Анализ морфологических характеристик НР и SSA/P…………………. 643.1.2.

Анализ результатов иммунофенотипирования НР и SSA/P………..…. 1003.2. Морфологические и иммуногистохимические критерии диагностикиклассических аденом и TSA……………………………………………………… 12433.2.1. Анализ морфологических характеристик TSA и классических аденом 1243.2.2. Анализ результатов иммунофенотипирования TSA и классическихаденом……………………………………………………..……………………...1463.3. Анализ целесообразности объединения зубчатых образований толстойкишки в единую классификационную рубрику………………………………… 170Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований……………… 196Морфологические особенности предопухолевых образований толстойкишки………………………………………………………………………………. 196Результаты иммунофенотипирования…………………………………………… 210Заключение…………………………………………………………………………. 221Выводы……………………………………………………………………………… 225Практические рекомендации……………………………………………………..

228Сокращения………………………………………………………………………… 229Список работ, опубликованных по теме диссертации………………………... 230Литература………………………………………………………………………….. 2344ВведениеАктуальность проблемы и степень разработанности темыСредипредопухолевыхобразованийтолстойкишкиобсуждаютсяклассические аденомы (CLA) – тубулярные (АТ), тубуло-ворсинчатые (ATV)и ворсинчатые, и зубчатые образования – гиперпластические полипы (HP),зубчатые аденомы/полипы на широком основании (SSA/Р) и традиционныезубчатые аденомы (TSA) [165].Морфологическиекритериизубчатыхобразованийопределенынедостаточно четко [165].

Основным дифференциальным морфологическимкритерием между SSA/Р и HP является расширение базальных отделов криптвдоль мышечной пластинки слизистой оболочки, архитектуру которых, с однойстороны, не всегда возможно оценить в связи с объемом материала и егоориентацией в препарате. С другой стороны, степень расширения и минимальноенеобходимоеОсновнымиколичестводиагностическихморфологическимиэктопическихкрипт,криптпризнакамирасположенныхподTSAпрямымнерегламентировано.считаетсяугломвыявлениеотносительнопродольной оси крипты, и/или эозинофильных изменений цитоплазмы, однаконеобходимое для заключения количество эктопических крипт, их выраженность инеобходимость наличия обоих критериев не определены. В связи с отсутствиемрегламентированныхкритериевзубчатыхобразованийвозникаетморфологическая гетерогенность, препятствующая сопоставлению результатовопубликованных исследований, что побуждает к уточнению морфологическихкритериевиразработкедополнительныхдифференциальныхкритериевпредопухолевых образований.Оценка иммуногистохимических характеристик различных образованийтолстой кишки представляется актуальной как в плане дифференциальнойдиагностики, так и для уточнения биологических свойств и взаимосвязейразличных типов предопухолевых образований.

В качестве маркеров могут быть5использованы белок-супрессор опухолевого роста р53, анти-апоптотическийфактор bcl-2, компоненты и модуляторы Wnt-сигнального пути бета-катенини CDX2, а также CK20 и маркер пролиферативной активности Ki67.Белок р53 – индуцируемый стрессом транскриптационный фактор, которыйрегулирует работу большого количества различных генов, контролирующихмногие сигнальные процессы в клетке. В зависимости от конкретной ситуациив условияхклеточногостресса(повреждение ДНК, гипоксия, активацияонкогенов и т.д.), р53 может вызывать остановку клеточного цикла, апоптоз илииндуцировать покоящееся состояние клеток [117].

Частота выявления мутациив гене р53 в спорадических колоректальных карциномах достигает 80% [127]. Вбольшинствеисследований,посвященныхизучениюэкспрессиир53в предопухолевых образованиях толстой кишки исследованные группы несоответствовали современной классификации или включали не все типыпредопухолевых образований.Экспрессияпротоонкогенаианти-апоптотическогофактораbcl-2контролирует выживаемость [49] и увеличивает продолжительность жизни клеток[173]. Выявление достоверно более высокой экспрессии bcl-2 в аденомахпо сравнениюсинтактнойслизистойоболочкойпозволяетавторампредположить, что нарушение экспрессии bcl-2 является одним из раннихсобытий в канцерогенезе [98, 164] [22] [64] [35].

Данные об экспрессии bcl-2в зубчатых образованиях в литературе немногочисленны и отрывочны.Транскриптационный фактор бета-катенин ограничивает дифференцировкуклеток и играет одну из ключевых ролей в канцерогенезе по пути аденомакарцинома, являясь центральным компонентом канонического Wnt-сигнальногопути [34]. Несмотря на признанную роль ядерной аккумуляции бета-катенинав процессе трансформации аденомы в карциному, данные о ядерной экспрессиибета-катенина в CLA довольно противоречивы, как и данные в отношениизубчатых образований.

Работы, посвященные сравнению CLA или TSA с другими6группами предопухолевых образований, крайне немногочисленны, отсутствуютданные о локализации позитивных ядер.CDX2 экспрессируется практически исключительно эпителием желудочнокишечного тракта, основной функцией является контроль дифференцировкикишечного эпителия [115]. Работы, посвященные изучению экспрессии CDX2в предопухолевых образованиях толстой кишки, немногочисленны [52, 103, 128,194], данные об особенностях экспрессии CDX2 отрывочны.СК20 экспрессируется преимущественно мембранами эпителия желудочнокишечного тракта и происходящими из него опухолям.

В ряде исследованийописан специфический для SSA/P характер экспрессии CK20, позволяющийдифференцировать SSA/P и НР, что требует дополнительного изучения.В отношении экспрессии СК20 в CLA и TSA данные отрывочны. Нами не былообнаружено ни одной работы, в которой учитывалась бы интенсивностьокрашивания СК20.Уровень пролиферативной активности на основании экспрессии Ki67в разных типах предопухолевых образований толстой кишки изучался вединичных исследованиях [68, 92].

Ряд авторов отмечают более низкий уровеньэкспрессии Ki67 в HP и SSA и более высокий индекс Ki67 в АТ и ATV, такжеописана преимущественная локализация Ki67-позитивных клеток в эктопическихкриптах TSA [21, 30, 92].Таким образом, анализ современного состояния вопроса дифференциальнойдиагностики предопухолевых образований толстой кишки выявил недостаточнуюстепень разработанности морфологической диагностики, а также бессистемностьи противоречивость иммунофенотипических характеристик. В связи с этимпредставляетсяактуальнымкакдетальноеизучениеморфологическихособенностей предопухолевых образований толстой кишки, так и комплексныйанализ характера экспрессии иммуногистохимических маркеров, включающий нетолько определение наличия экспрессии, но и учет количества прореагировавших7клеток, интенсивности окрашивания, характера распределения окрашенныхклеток в крипте.Цель исследованияИзучитьморфологическиеииммуногистохимическиекритериидифференциальной диагностики предопухолевых образований толстой кишки.Задачи исследования:1.

Обосновать уточнения к классификации гиперпластических полипов изубчатыхаденом/полиповнаширокомоснованиисучетомморфологических характеристик и особенностей экспрессии бета-катенина,р53, bcl-2, CDX2, СК20 и Ki67;2. Обосновать уточнения к классификации традиционных зубчатых аденом иклассических аденом на основании морфологических характеристик иособенностей экспрессии бета-катенина, р53, bcl-2, CDX2, СК20 и Ki67;3. Оценить обоснованность выделения зубчатых образований в отдельнуюклассификационную рубрику на основании клинико-морфологическихданных и результатов иммунофенотипирования;4.

Оценить возможности применения бета-катенина, р53, bcl-2, CDX2, СК20 иKi67вкачестведифференциально-диагностическихмаркеровпредопухолевых образований толстой кишки.Научная новизна исследованияВ представленной работе впервые комплексно исследованы, детальноописаныиподробнопроиллюстрированыморфологическиеииммуногистохимические характеристики предопухолевых образований толстойкишки.Впервые проведено детальное сравнение гиперпластических полипови зубчатыхаденом/полиповнаширокомоснованиипоформальным8морфологическим признакам, а также исследована частота встречаемостии наличие взаимосвязей между морфологическими признаками в объединеннойгруппе «зубчатые образования цитоплазматического типа», объединяющейгиперпластические полипы и зубчатые аденомы/полипы на широком основании.Показана невозможность определения достоверной морфологической границымеждугиперпластическимиполипамиизубчатымиаденомами/полипамина широком основании; получены данные, свидетельствующие в пользусуществования непрерывного биологического континуума в группе зубчатыхобразований цитоплазматического типа.

Впервые исследованы взаимосвязиосновного клинически-значимого морфологического признака – дисплазии –с другими морфологическими признаками: выявлена взаимосвязь дисплазиис проксимальной локализацией, более крупным размером и эозинофильнымиизменениями. Взаимосвязи со степенью расширения базальных отделов криптне выявлено.Также нами впервые проведено детальное сравнение морфологическиххарактеристиктрадиционныхзубчатыхаденомиклассическихаденом.Эктопические крипты и эозинофильные изменения цитоплазмы, являющиесядиагностическими признаками традиционных зубчатых аденом, выявленына ограниченных участках тубулярных и тубуло-ворсинчатых аденом. Частотавыявления дополнительных морфологических признаков, параллельно с размеромобразований, нарастала в ряду аденомы тубулярные – аденомы тубуловорсинчатые – традиционные зубчатые аденомы.При исследовании характера экспрессии иммуногистохимических маркеровпроведено сравнение всех групп предопухолевых образований по несколькимкритериямдлякаждогомаркера,чтопозволилонетолькооценитьдиагностический потенциал каждого из маркеров, но и охарактеризоватьбиологическиеобразований.взаимосвязимеждуГиперпластическиеразнымиполипыитипамипредопухолевыхзубчатыеаденомы/полипына широком основании не отличались ни по одному из исследованных критериев.9Характер экспрессии bcl-2, CK20 и Ki67 ставит под сомнение опухолевуюприроду этих образований.