Диссертация (Лечение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиТАМАЗЯН Вартан ОлеговичЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ14.01.15 – Травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, доцентЕгиазарян Карен АльбертовичМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................

4Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОМОСТЕОСИНТЕЗЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ .. 121.1. Обоснование преимуществ интрамедуллярных штифтов для проксимальногоотдела плечевой кости ................................................................................................... 121.2. Особенности анатомии проксимального отдела плечевой кости ...................... 201.3. Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости ................................. 261.4.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости ................ 301.5. Резюме ...................................................................................................................... 36Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................. 382.1. Общая характеристика клинических наблюдений .............................................. 382.1.1.

Группа ретроспективных наблюдений (I группа) ................................................ 402.1.2. Группа собственных наблюдений по предложенной методике с применениемштифтов II поколения (II группа) .................................................................................... 422.1.3. Группа собственных наблюдений по предложенной методике с применениемштифтов III поколения (III группа) ................................................................................. 432.2.

Методы исследования ............................................................................................. 452.2.1. Клинический осмотр ............................................................................................... 452.2.2. Инструментальная диагностика ............................................................................. 452.2.3. Статистический метод ............................................................................................

502.3. Послеоперационная реабилитация ........................................................................ 50Глава 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ IГРУППЫ ....................................................................................................................... 623.1. Первая подгруппа. Остеосинтез штифтами I поколения ....................................

623.2. Вторая подгруппа. Остеосинтез штифтами II поколения ................................... 663.3. Третья подгруппа. Остеосинтез штифтами UHN ................................................ 683.4. Обсуждение полученных результатов .................................................................. 71Глава 4.

СПОСОБ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА СДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЯГКОТКАНОЙ СТАБИЛИЗАЦИЕЙ БУГОРКОВ 754.1. Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости сприменением тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавоймышцы плеча .................................................................................................................. 764.2. Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости безтенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча ...

824.3. Резюме ...................................................................................................................... 87Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ ................................................................... 895.1. Результаты лечения пациентов в I группе ............................................................ 8935.2. Результаты лечения пациентов по предложенной методике с применениемштифтов II поколения (II группа) ................................................................................. 905.3. Результаты лечения пациентов по предложенной методике с применениемштифтов III поколения (III группа) .............................................................................. 985.4.

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов в I, II и IIIгруппах .......................................................................................................................... 1085.5. Обсуждение результатов диссертационного исследования ............................. 110ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 116ВЫВОДЫ ...................................................................................................................... 121ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ......................................................................

122СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 123СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 1244ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияПроксимальный отдел плечевой кости (ПОПК) и окружающие его мышцы –это сложный комплекс, позволяющий верхней конечности выполнять огромныйдиапазон движений.Переломы данной локализации остаются и будут оставаться вызовом длятравматологов, пока не будет предложена адекватная тактика лечения.Переломы ПОПК в среднем составляют 4–5% от всех переломов [152].Основная причина травмы – обычное падение, и в 75% встречается у пожилыхженщин в постменопаузальном периоде [152].

Они считаются переломами,обусловленными остеопорозом. И в основном связаны с увеличивающимсяколичеством травм у пожилых женщин с локализацией перелома в метафизарнойзоне [62; 104]. С другой же стороны, можно отметить, что переломы ПОПК, какправило, чаще всего встречаются в подгруппе пожилых людей, которыеотносительно здоровы и физически трудоспособны [62].Тройное увеличение количества проксимальных переломов плечевой костиожидается до 2030 г. [106].

Уже в 1988 году на основании большогоэпидемиологическогоисследованиявШвециибылпродемонстрированустойчивый и значительный рост количества переломов ПОПК за последние 30 лет[44]. Другие исследователи сообщили о схожих результатах и отчасти объяснилиэти выводы увеличивающимся показателем средней продолжительности жизни[125]. По мере старения населения переломы ПОПК будут представлять все болеезначительную социальную проблему и источник заболеваемости у пожилогонаселения [46; 60; 152]. В России прогнозируется увеличение количествапереломов ПОПК со 109 тыс. в 2010 г.

до 135 тыс. в 2035 г. [25].Степень разработанности темы исследованияПо сравнению с двухфрагментарными переломами без смещения, у которыхесть хороший прогноз при консервативном лечении [62; 52; 72], лечение переломовсо смещением остается спорным вопросом. Даже в современной литературеприсутствуют упоминания про скелетное вытяжение и гипсовые повязки [10; 15;518]. Но консервативное лечение этих переломов может приводить к замедленномусращению плечевой кости, ложным суставам, тугоподвижности сустава ипосттравматическому артрозу, и, следовательно, ведет к худшим результатам [46].Оптимальная тактика лечения нестабильных и оскольчатых переломовПОПК до сих пор не определена, и способы хирургического лечения достаточнопротиворечивы [52; 72; 84; 117; 132; 139].Традиционно,показаниемдляэндопротезированиясфиксациейбугристостей являются сложные переломы со смещением и вывихом головкиплечевой кости с деваскуляризацией фрагментов [3; 33; 35].

У пациентов старше70 лет предпочтительнее реверсивное эндопротезирование [1; 2; 14; 30; 31; 57; 68].Репозиция и внутренняя фиксация являются методом выбора, если костныеотломки жизнеспособны и кровоснабжаемы [117; 162].Для фиксации переломов ПОПК были предложены различные фиксаторы[13; 21–23; 29; 36; 38; 41; 42]: спицы, блокируемые пластины и интрамедуллярныештифты. И, несмотря на то, что по результатам лечения никакой из имплантов недостиг превосходства над другими, большинство специалистов соглашаются с тем,что минимально инвазивное вмешательство и адекватная фиксация должны бытьосновными целями любого внутреннего фиксирующего устройства [114].Широкоизвестно,чторанняямобилизацияпослехирургическоговмешательства есть главная особенность хорошего функционального результата[37; 39; 40].

Изменение акцента от механического на биологический приоритетывнутренней фиксации привело к принципам «биологической внутреннейфиксации». Это основано на использовании блокируемых внутренних фиксаторов,имеющих минимальный контакт с костью, соединение с более длиннымпромежуткомприменьшемколичествевинтов[144].Имплантами,обеспечивающими угловую стабильность, являются пластины [88; 108; 122] иштифты [137; 158; 159].Пластинысугловойстабильностьювинтовостаютсядостаточнопопулярными [159]. Однако существуют публикации, указывающие на уровень6осложнений, таких как потеря стабильности, прорезывание винтов и вторичноесмещение отломков [56; 141; 160].Интрамедуллярная фиксация штифтом с блокированием винтов являетсядостаточно рациональным видом остеосинтеза, поскольку она обеспечиваетнесколько теоретических преимуществ по сравнению с фиксацией пластиной.

Вопервых, этот метод является менее инвазивным, требуя меньшего доступа и, такимобразом, сохраняя периостальное кровоснабжение. Во-вторых, он обеспечиваетстабильность конструкции даже в случаях оскольчатых переломов и остеопорознойкости, сохраняя при этом некоторую эластичность (тогда как блокированныепластины слишком ригидные) [81; 89; 96; 110; 128]. В-третьих, используячрезкожную технику для более простых типов переломов, операционное времяможно значительно сократить.В настоящее время интрамедуллярный остеосинтез проксимального отделаплечевойкостинабираетвсебольшуюпопулярность.Связаноэтоссовершенствованием технологий, эволюцией имплантов и лучшим пониманиеманатомии плечевого сустава. Однако ошибки и осложнения после использованияштифтов по-прежнему сохраняются [45; 66; 157].В практической деятельности и литературе превалирует мнение, чтоостеосинтез штифтами наиболее предпочтителен для двухфрагментарныхпереломов [19], что данный вид остеосинтеза используется, в основном, опытнымихирургами, что при остеосинтезе штифтом нет возможности дополнительноукрепить бугорки плечевой кости из-за ограниченного доступа к перелому черезмаленький разрез.Таким образом, актуальность проблемы определяется:– распространенностью переломов данной локализации и увеличением ихколичества в будущем;– отсутствием биомеханически обоснованного способа оперативноголечения для интрамедуллярного штифта;7–необходимостьюинтрамедуллярногодальнейшегоостеосинтезадляусовершенствованиярасширенияметодикивозможностейегоиспользования в практике.Цель данной работы – разработать эффективный способ остеосинтезапереломов проксимального отдела плечевой кости с учетом факторов рискавозможных осложнений, направленный на раннее восстановление функцииплечевого сустава.Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:1.

Провести анализ профильных научных публикаций по интрамедуллярномуостеосинтезу переломов проксимального отдела плечевой кости штифтами ивыявить его преимущества.2. Провести анализ осложнений, возникших при оперативном лечениипереломов проксимального отдела плечевой кости с использованием перкутаннойтехники введения интрамедуллярных штифтов первого и второго поколений.3. Разработать способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости сиспользованием интрамедуллярных штифтов с дополнительной фиксациейбугорков плечевой кости с возможностью его использования для 2-, 3- и4-фрагментарных переломов.4. Предложить программу реабилитации для восстановления функцииплечевого сустава в домашних условиях.5.

Оценить результаты лечения переломов проксимального отдела плечевойкости предложенным способом.Научная новизна исследованияПредложены новые способы остеосинтеза переломов проксимального отделаплечевой кости без применения металлических репонирующих устройств(Патенты РФ на изобретения «Способ остеосинтеза при переломе проксимальногоотдела плечевой кости» № 2673115 и «Способ остеосинтеза при переломепроксимального отдела плечевой кости» № 2673146).Обоснована целесообразность применения дополнительной мягкотканнойстабилизации фрагментов бугорков при остеосинтезе переломов проксимального8отдела плечевой кости. Доказаны ее преимущества при сравнении с перкутаннойтехникой введения штифта.Определены и обоснованы важнейшие факторы, необходимые длястабильности перелома проксимального отдела плечевой кости после остеосинтезаштифтом.Благодаря предложенной методике расширены показания для остеосинтезаштифтом переломов ПОПК с включением не только для 2-фрагментарныхпереломов, но и 3- и 4-фрагментарных.Разработанапрограммареабилитациидлявосстановленияфункцииплечевого сустава в домашних условиях.Практическая значимость диссертационной работыИспользование штифтов второго и третьего поколения совместно смягкотканной стабилизацией бугорков плечевой кости позволяет выполнитьостеосинтез 3- и 4-фрагментарных переломов ПОПК.Использование переднелатерального доступа позволяет выполнить точнуюрепозицию всех элементов ПОПК и надежно их зафиксировать при визуальномконтроле, обеспечивая минимальную интраоперационную травму мягких тканей.При выполнении операции по предложенному способу не требуетсяприменения ригидных репонирующих систем, что позволяет уменьшитьколичествоиспользуемыхинструментовиизбежатьдополнительногоповреждения кости.Предложенный способ остеосинтеза дает возможность проведения раннейреабилитации пациентов.Положения, выносимые на защиту1.