Диссертация (Лечение детей раннего возраста с нерефлюксирующим мегауретером)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиБетанов Зилим ВячеславовичЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТАС НЕРЕФЛЮКСИРУЮЩИМ МЕГАУРЕТЕРОМ14.01.19 – детская хирургияДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Л.Б. МеновщиковаМосква 2019 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………3Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………..1.1. Основы этиопатогенеза мегауретера……………………………1.2.

Классификация мегауретера………………………………….1.3. Клиника и диагностика мегауретера ……………………………..1.4. Подходы к лечению мегауретера ………………………………...1010161823Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………….2.1. Характеристика групп пациентов ………………………………..2.1.1. Сравнительная оценка исследуемых групп ……………………..2.2. Методы исследования …………………………………………….2.2.1. Клинико-лабораторные исследования …………………………...2.2.2.

Ультразвуковое исследование почек …………………………….2.2.3. Ретроградная микционная цистоуретрография …………………2.2.4. Экскреторная урография …………………………………………2.2.5. Радиоизотопная диагностика ……………………………………..2.2.6. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривеннымболюсным контрастированием …………………………………..2.2.7. Диагностическая и лечебная цистоуретроскопия ………………2.2.8. Статистическая обработка ………………………………………..313133343435373738Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ……………3.1. Антенатальная диагностика ………………………………………3.2. Возраст госпитализации …………………………………………..3.3. Постнатальное обследование детей ……………………………...3.4. Эндоскопический метод лечения ………………………………...3.5. Результаты лечения ……………………………………………….3.6. Результаты статистического анализа в группах ………………...3.6.1. Статистическая обработка результатов ………………………….3.6.2.

Определение прогностического значения данных антенатальногоУЗИ в отношении риска развития мегауретера ……………………3.6.3. Прогноз после проведения стентирования мочеточникав зависимости от исходных данных больных …………………...44444748525558584042426062Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ …………….

77ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………… 80ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………83ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………. 84СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………. 85СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………... 863ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы. Врождённый нерефлюксирующий мегауретер является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний, на его долю приходится 20–40 % всей урологической патологии [1, 60,59, 61].

Основной причиной нерефлюксирующего мегауретера является обструкция на уровне уретеровезикального сегмента как органическая, так ифункциональная [1, 2, 3, 15, 61], которая сопровождается инфекционнымиосложнениями, что на фоне часто сопровождающей этот порок дисплазиипочечной ткани быстро приводит к развитию ХБП [23, 41, 43].Анализ литературных данных чётко указывает, что чем раньше поставлен диагноз и выбрано адекватное лечение, тем вероятность осложнений ниже [53, 69, 109]. Актуальность проблемы определяется не только большойраспространенностью данной патологии, тяжестью сопутствующих осложнений, но и сложностью лечебно-диагностических мероприятий, особенно удетей раннего возраста [6, 16, 39, 73, 105, 106, 133].Известно, что основным клиническим проявлением НРМУ являютсяинфекционные осложнения со стороны мочевых путей [1, 2, 14, 50], но в последние десятилетия, особенно с внедрением в медицинскую практику обязательного пренатального ультразвукового исследования, уже с 16–23-й неделивнутриутробного развития в 76 % случаев [14, 109, 145] наличие данной патологии у плода можно диагностировать.В связи с этим возросло количество детей, поступающих в стационардля обследования до присоединения инфекции.

Несмотря на то, что как вотечественной, так и зарубежной литературе имеются работы, посвященныепроблеме антенатальной диагностики МУ [10, 14, 23, 59, 102, 116], достоверные критерии данной патологии не определены. Число детей, у которых ипосле рождения сохраняются расширение и нарушение функций мочеточника, растёт [15, 37, 57], поэтому необходимость поиска рациональных схемпостнатального обследования стала объективной реальностью.На сегодняшний день диагностика НРМУ включает наряду с клиниколабораторными и инструментальные методы исследования: ультразвуковое4исследование органов мочевой системы, рентгенологические и эндоскопические методы, методы радиоизотопной диагностики, мультиспиральную компьютерную томографию [10, 43, 68, 101, 140, 151].

Все они, за исключениемэхографии, являются либо инвазивными, либо несут лучевую нагрузку, поэтому всё вышеизложенное требует оптимизировать алгоритм диагностики сцелью выбора адекватного метода ведения пациентов с НРМУ.Как показывает анализ данных литературы, почти в половине случаевнерефлюксирующий мегауретер может регрессировать самостоятельно [1, 6,12, 28, 76, 86, 92, 66, 103, 126], но остальные пациенты требуют лечения, которое должно быть направлено на восстановление уродинамики верхних мочевых путей, профилактику инфекционных осложнений и прогрессированияХБП [2, 32, 90, 119, 153].Лечение НРМУ сводится к консервативному и оперативному методам[15, 28, 31, 33, 34, 42, 44, 49, 53, 54, 60, 66, 67, 69, 76, 86].Значительные достижения в изучении патогенеза, а также диагностикиМУ, выявление различных форм МУ с большим преобладанием среди нихнарушений уродинамики функционального характера позволили изменитьимеющуюся хирургическую концепцию в лечении больных с МУ, ограничить показания к открытому хирургическому лечению и расширить объёмэндохирургических вмешательств [86, 115, 121, 127, 143, 144].В последние годы активно используются малоинвазивные методы лечения, в частности эндоскопическое бужирование и стентирование дистальных отделов мочеточников с помощью низких J-стентов [4, 38, 58, 71, 78, 80,145].

Однако результаты применения этих методов лечения изучены ещё недостаточно, как нет и чётких рекомендаций по программе амбулаторной реабилитации детей с данной патологией.Всё вышеизложенное свидетельствует о том, что, несмотря на достаточное число работ, посвящённых проблеме НРМУ, остаются вопросы, касающиеся диагностики и лечения данной патологии у детей раннего возраста, что определяет необходимость дальнейших исследований.5Степень разработанности проблемы. В настоящее время в литературедостаточно широко освещены вопросы клиники, диагностики и лечения НРМУу детей [2, 10, 28, 38, 43, 45, 49, 52, 56, 59, 61, 68, 69, 102, 116]. Вместе с тем остаются малоизученными проблемы антенатальной диагностики, особенно до20–22 недели гестации, о чём свидетельствует ограниченное число наблюденийкак отечественных [14], так и зарубежных [109, 145, 148] исследователей.В современной литературе сведений об особенностях клиническихпроявлений НРМУ у детей раннего возраста недостаточно [28, 45, 49, 59, 68,69, 116], также отсутствует единый диагностический протокол.

В настоящеевремя проводятся лишь единичные исследования по выбору оптимальногометода лечения антенатально диагностированного мегауретера. Ограничена иинформация о количественном определении ряда факторов роста в моче какпоказателей степени обструкции верхних мочевых путей [12, 20, 21, 22, 39,40, 73, 112]. Недостаточна информация о сравнительном анализе результатовоперативного и эндоскопического методов лечения [3, 38, 78, 80, 147].Таким образом, вопросы диагностики и лечения НРМУ, в том числе спомощью малоинвазивных методов, у детей раннего возраста остаются не доконца изученными.Цель исследования – улучшение результатов лечения детей раннеговозраста с нерефлюксирующим мегауретером путём усовершенствования диагностических мероприятий и лечебных протоколов с использованием малоинвазивных методик.Задачи исследования:1.

На основании анализа результатов антенатальной ультразвуковойдиагностики определить основные параметры раннего выявления мегауретера2. Оптимизировать технику бужирования и стентирования мочеточников у детей раннего возраста с помощью низких J-стентов3. В комплексе исследований предоперационного уровня изучить характер экспрессии мочевого трансформирующего фактора роста (TGF-β) как мар-6кера нарушенного нефроногенеза и определить коррелятивную зависимостьполученных результатов с данными стандартных диагностических методов.4. С учётом полученных клинико-диагностических данных разработатьпротокол диагностики и обосновать показания к эндоскопическому стентированию мочеточника у детей раннего возраста с нерефлюксирующим мегауретеромНаучная новизна работы. На основании данных, полученных в результате антенатального ультразвукового исследования, доказано, что диагноз МУ может быть поставлен уже на 18–21 неделе гестации.В ходе постнатального наблюдения установлено, что показанием к обследованию детей первых двух месяцев жизни является выявленное при антенатальном обследовании расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, тогда как в более старшем возрасте – наличие инфекционных осложнений.На основе анализа результатов лечения доказано, что у детей первогогода жизни эндоскопический метод бужирования и стентирования мочеточника с помощью низких J-стентов в ряде случаев может быть альтернативойхирургическому.В ходе анализа результатов исследования установлено, что стабилизация показателей уровня мочевого TGF-ß в комплексе с общепринятыми методами на фоне компенсированной уродинамики является важным маркеромэффективности предложенной щадящей эндоскопической коррекции НРМУ.Научно-практическая значимость работы.

Анализ результатов проведённого исследования позволил определить основные параметры раннего(антенатального) выявления мегауретера с помощью экспертной ультразвуковой диагностики и сформировать стратегию и дифференцированную тактику дальнейшего обследования и лечения данной группы детей.Установлено, что внутреннее стентирование мочеточника низкимиJ-стентами у детей раннего возраста с НРМУ является эффективным малоинвазивным методом лечения, позволяющим стабилизировать уродинамикуверхних мочевых путей, купировать инфекционные осложнения и создатьболее благоприятные условия для функционирования почки.7В ходе работы разработана схема диагностики и лечения детей раннеговозраста с НРМУ с позиции оценки состояния уродинамики нижних и верхних мочевых путей.Методология и методы исследования.